克罗恩病诊断与治疗

1、国家爱沙尼亚克朗病诊断和治疗新指南国家临床重点专科厦门高等院校消化疾病研究所厦门市消化疾病诊疗中心厦门高等院校附属中山医院消化内科施华秀，中华医学会消化病学分会于1978、1993、2000和2007年就IBD的诊治制定了共识，发挥了良好的规范作用。 2012全国炎性肠病学组(炎性肠病诊断与治疗共识，广州)主要参照国外最新共识，并结合我国的研究成果和中国的实际情况修订了我国2007年共识意见。 努力使新的共识意见更好地反映新的进展，内容更全面、更深入、更有临床实践指导价值。 炎性肠病(IBD )是一种慢性非专一性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(UC )和爱沙尼亚克朗病(CD )。 爱沙尼亚克

2、朗病是病因尚未明确的胃肠慢性炎症性肉芽肿性疾病。 病变特征多见于末段回肠和相邻结肠，呈节段性或跳跃性分布。 临床特征腹痛、拉肚子、腹块、锁孔导管形成和肠梗阻。爱沙尼亚克朗病的诊断标准、CD缺乏诊断的金标准，诊断需要临床表现、内窥镜、影像学与病理组织学结合进行综合分析和随访观察。 Clinical manifestations，消化系统表现腹痛：最常见(与痉挛、梗阻、脓肿等有关)拉肚子：常见(无肉眼脓血)腹部包块： 1020% (粘连、内脏、脓肿形成) 微管形成：有特点的表现(通透性炎性病变从肠壁全层贯穿肠外的全身发热：少数主要症状营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、缺乏维生素的肠外表现：杵状指、

3、关节炎、结节性红斑等，为Clinical manifestations，多发性、节性纵行性或裂隙状溃疡多发性狭窄跳跃症，线状征显示肠壁增厚、腹腔或骨盆脓肿，x线钡餐或灌肠检查、x线钡餐或灌肠检查、CTE、MRE检查、CTE或MRE迄今为止是评价小肠炎性病变的标准影像学检查。 有条件的单位应该将该检查作为CD诊断的常规检查，该检查反映肠壁炎症变化、病变分布的部位和范围、狭窄的存在及其可能性质、肠腔外并发症如微管形成、腹腔脓肿或蜂窝织炎等节性分布，可见纵行溃疡。 周围黏膜正常或增生为鹅卵石样病变的间黏膜外观正常见肠腔狭窄、炎性息肉深部活检：黏膜固有层见非干酪坏死性肉芽肿活性化淋巴细胞聚集、结肠镜检

4、查，对小肠黏膜异常的发现相当敏感，但对轻微病变的诊断无专一性，有滞留危险。 主要适用于疑诊CD，但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者1。 1. Dionisio PM和， et al.capsuleendoscopyhasasignificantlyhigherdiagnosticyieldinpatientswithsuspectedandestablishedsmall-bowelcrohnsdiseals -安2010、10533601240-1248 .小肠胶囊内镜检查、气球辅助式小肠镜(BAE )直视下观察病变，取活检，可进行内窥镜下治疗，主要在其他检查(如SBCE或放射性射线影像学)

5、中发现小肠病变，尽管上述检查阴性小肠镜下CD病变的特征与结肠镜所见相同。 小肠镜检查，女，25岁。 “腹痛，便血5月”。 2010年6月小肠镜示“回肠下段节段纵行溃疡、回盲瓣多发溃疡”。 病理活检示“爱沙尼亚克朗病”。 男，36岁，“反复腹痛2年”，2008年曾患肛管，2013年6月经小肠镜提示“考虑回肠多发纵行溃疡和狭窄、爱沙尼亚克朗病”。、大致形态特征：病变呈节段性或跳跃性，黏膜溃疡：鹰嘴疮样纵行和裂隙溃疡鹅卵石样病变遍布肠壁全层肠壁增厚，肠腔狭窄，Pathology，组织学特征：非干酪坏死性肉芽肿(类上皮细胞球粘膜下层，甚至深入到肌层肠壁各层炎症，充血、水肿、淋巴管伴有淋巴组织和纤维组织

6、增生，Pathology，诊断要点除其他疾病(见“鉴别诊断”部分)外，可在以下要点进行诊断： (1)具有上述临床表现者可以临床；(2)云同步具有上述结肠镜或小肠镜的特征及影像学特征者，临床诊断可以(4)有手术切除标本，可按化学基进行诊断病理学；(5)对无诊断病理学初诊病例，随访6-12个月以上，根据对治疗反应及病情变化的判断，符合CD自然病程者可进行临床诊断。 如果肠结核和混同使不得有肠结核倾向的人，应使用肠结核进行812周的诊断性治疗，并进行鉴别。 表1 WHO推荐的CD诊断要点项目的临床表现x射线表现内窥镜表现活检切除标本的非连续性或节段性病变铺石样表现或纵行溃疡全层性炎症病变(腹块) (

7、狭窄)疑诊为非干酪性肉芽肿裂沟、瘀管肛门部病变有者，再加上3项中的任一项可以确诊。 有第项者，只需加入3项中的任意2项即可进行临床诊断。 诊断、爱沙尼亚克朗疾病评估、CD诊断成立后，需要进行疾病评估，有助于全面评估病情、评估预后、制定治疗方案。 (1)临床类型：推荐使用蒙特利尔CD表型分类法进行分类。 表2爱沙尼亚克朗病的蒙特利尔分类、确诊年龄(A) A1 16岁A2 1740岁A3 40岁病变部位(L) L1回肠末段L1 L4b L2结肠L2 L4b L3回结肠L3 L4b L4上消化道疾病行为(B) B1a非狭窄非贯通B1pc B2狭窄B2pc B3贯通b3pcb3 b L4为L1 c p

8、为肛周病变，可存在于B1、B2、B3和云同步；(二)疾病活动性严重程度：临床上用爱沙尼亚克朗病活动指数(CDAI )评价疾病活动性严重程度，疗效评价。 Harvey和Bradshow的简化CDAI修正法(表3 )很简便。 Best CDAI修正法广泛应用于临床和科研。 表3简化CDAI修正算法项目0分1分2分3分4分一般状况良好少差不良极恶腹痛轻中重腹块无疑的确定和触痛拉肚子稀便每天1次1分伴随疾病a各症状记1分， 注：4分缓解期5-8被分为中等活动期的9重度活动期的CDAI :爱沙尼亚克朗病活动指数a伴随疾病有关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮症、术后溃疡、裂沟、新微管及脓肿等Compl

9、ications， 肠内并发症肠梗阻腹腔内脓肿急性穿孔便血癌化肠外并发症胆石症、泌尿道结石、脂肪肝、differeens.回结肠型CD与肠结核的鉴别、回结肠型CD与肠结核的鉴别非常困难。 因为除了在活检中发现干酪样坏死性肉芽肿是肠结核诊断的专一性指标以外，两病在临床表现、结肠镜下所见及活检所见上没有特征性的区别。 因此，在活检未见干酪样坏死性肉芽肿的情况下，强调鉴别有赖于综合分析临床表现、结肠镜下所见及活检2。2 .何瑶、陈琏君、杨红等.回结肠爱沙尼亚克朗病和肠结核的临床及内镜特征比较.中华消化内镜杂志，2012，293360325-328 .肠结核的肠外结核病史病变主要与回盲部有关，多为横向

10、溃疡，不呈节段differential DD 以下表现倾向CD诊断：肛周病变(尤其是肛周脓肿)合并气管，腹腔脓肿疑似CD的肠外表现，如反复口腔溃疡、皮肤结节性红斑等结肠镜下典型纵行溃疡，典型的鹅卵石外观，病变4个肠段，病变累及横行溃疡好口才开放，抗结核试验治疗， 张亚厉教授的摄影图片牵引，3 .小肠淋巴癌局限于较长时间的小肠，部分患者呈多灶性分布x线，可见肠段内广泛侵蚀，呈大指压痕或充盈缺损医学超声或CT，肠壁明显增厚，腹腔淋巴结肿胀， 根据differentialdiagnooood张亚猛教授的摄影图片，4 .其他需要鉴别的疾病有感染性肠炎(如HIV相关肠炎、血吸虫病、阿米巴肠病、埃尔森菌、

11、空肠弯曲菌、困难梭菌、CMV等感染)、缺血性结肠炎、放射性肠炎、药物性(如即沙门氏菌属肠炎、伪膜性肠炎、耶尔森肠炎、弯曲菌肠炎、吴小平教授摄影图片、大肠菌群肠炎、志贺菌赤痢、阿米巴肠病、缺血性结肠炎放射性肠炎、重度伪膜性肠炎、爱沙尼亚克朗病诊断步骤，(1)病史和常规体检：的详细病史询问法应从初次症状开始的结核病史、最近的病史、 食物不耐受，用药史(尤其是NSAIDs )，阑尾手术切除史，吸烟、家族史也有留心口、皮肤、关节、眼等肠外表现及肛周状况。 常规体检特别是患者的一般情况和营养状态、详细的腹部检查、肛周和会阴检查以及直肠指检查均应注意留心常规体重测定和BMI校正小盆友的生长发育情况。 (二

12、)常规实验室检查：粪便常规和必要的病原学检查、血常规、血清白蛋白、电解质、ESR、CRP、自身免疫相关抗体等。 有条件的单位可将粪便钙元素卫星蛋白和血清乳铁蛋白等检查作为辅助指标。 (3)内窥镜及影像学检查：结肠镜检查(应该进入末段回肠)和活检是确立诊断的第1一头地。 关于结肠镜检查结果(确诊CD或疑诊CD )，需要选择显示小肠和上消化道疲劳和情况的检查。 因此，通常应该进行CTE和MRE检查或者小肠钡剂造影和胃通用相机检查。 怀疑为CD，结肠镜和小肠放射影像学检查阴性者进行了胶囊内镜检查。 发现局限于小肠的病变，怀疑为CD者，进行了气球辅助小肠镜检查。 有肛周导管行盆腔MRI检查(必要时结合

13、医学超声内镜或经皮肛周超声波检测)。 腹部超声波检测可以作为疑似腹腔脓肿、炎症性包块或微管的初筛检查。 (四)排除肠结核的相关检查：胸部x线摄影图片、PPD试验，有条件可进行IFN放射试验(如T-SPOTTB )。 作为诊断例，爱沙尼亚克朗病(回结肠型、狭窄型肛管、活动中间度)、疗效标准，(1)药物治疗的疗效评价以CDAI为疗效判断标准。 1疾病活动： CDAI150分为疾病活动期。 2临床缓解：以CDAI150分为临床缓解的标准。 缓解期停搏荷尔蒙激素被称为疏散荷尔蒙激素的临床缓解。 3有效： CDAI下降了100分(有时以70分为基准)。 4、复发：药物治疗进入缓解期后，CD相关临床症状再

14、次出现，有实验室炎症指标、内窥镜检查及影像学检查疾病活动证据。 在进行临床研究时，建议以CDAI150分且比以前上升100分(也有70分上升)为基准。早复发和复发类型的定义： (1)复发的类型：复发分为偶发(1次/年)、频发(2次/年)和持续性(CD症状持续活动，不能缓解)。 (2)早期复发：由于在先的治疗进入缓解期的时间为3个月。 (二)糖皮质激素治疗相关的特定疗效评价1 .荷尔蒙激素无效：相当于泼尼松0.75 mg/kg/d的治疗超过4周，疾病仍处于活动期。 2 .荷尔蒙激素依赖： (1)能缓解，但荷尔蒙激素治疗3个月后，泼尼松龙不能减量到10mg/d；(2)中止荷尔蒙激素3个月内复发。

15、(3)手术疗效评价1 .术后复发：手术切除后再次出现病理障碍。 2 .内镜下复发：手术完全切除明显病变部位后，内镜发现肠道新病变，但患者无明显临床症状。 吻合口和回肠新末段的内镜下复发评价通常采用Rutgeerts评价： 0级，无病损水平1、5个后溃疡2级、5个后溃疡，各病损之间仍有正常粘膜，或有节段性大病损，或病损仅限回肠结肠吻合口(1 cm ) 充血和水肿不能单独作为术后复发的表现。 3 .临床复发：手术完全切除明显病变部位后，CD症状的复发伴有内窥镜下复发。 (四)黏膜愈合(mucosal healing，MH )近年来MH是CD药物疗效评价的客观指标，提出MH与CD的临床复发率和手术率

16、的减少有关。 MH目前没有公认的内镜标准，许多研究以溃疡消失为标准。爱沙尼亚克朗病治疗、管理、特罗尔治疗目的病情活动、维持缓解、预防并发症的治疗措施一般治疗药物治疗手术治疗，一般治疗禁止吸烟高营养低渣饮食、维生素要素饮食或完全胃肠外营养， Management药物治疗氨基水杨酸类制剂糖皮质激素免疫抑制剂抗微生物剂其他： infliximab、Management、Management-drug、氨基水杨酸类制剂：为了特罗尔轻量患者的活性，作为缓解期或术后的维持治疗用药，病变局限于结肠终末回肠型和回结肠型患者、管理- drug、糖皮质激素在特罗尔病情活性的最有效药物中，适用于重症患者或对氨基水杨