心肌重塑 PPT课件.ppt

1、心肌重构，心肌重构(M)，M是心肌细胞和细胞外基质在某些病理或生理因素的刺激下，在细胞结构、数量、功能和遗传表型上发生的明显变化，主要表现为心脏形状、大小和功能的改变。根据心肌重构的分类，生理性M是一种代偿性变化，在胎儿和运动员中最为常见。病理性心肌梗塞是由心肌缺血、梗塞、血流动力学负荷、炎症等引起的心肌结构和功能的改变。其特征是心肌细胞肥大、坏死和凋亡，细胞外基质胶原沉积和纤维化，心肌僵硬度增加。m，心肌细胞损伤1例，心肌肥大2例，心肌纤维化3例，心肌细胞损伤、缺血、再灌注和心肌梗死等。可引起心肌细胞损伤，导致心肌数量减少，而存活的心肌细胞表现出一系列变化，如伸长或肥大，以补偿减少的心肌细胞

2、，导致心室壁厚度增加和心脏功能障碍。心肌肥大是一种强有力的代偿形式，是心脏对各种机械应力和/或病理刺激的代偿性反应，是心肌细胞从成熟的“收缩状态”转变为“胚胎合成状态”的现象。主要特征：心肌面积增加，蛋白质含量增加和心肌肥大标志物的释放。脑钠肽、心钠肽和肌球蛋白重链-(-MHC)等胚胎基因的激活和表达增加。心肌肥厚可分为三个阶段：肥厚进展、肥厚代偿和肥厚失代偿。持续心肌肥大是心血管事件(如室性心律失常、心力衰竭和猝死)的独立危险因素。心肌纤维化的特征是细胞外基质胶原沉积增加、排列紊乱、类型和类型胶原比例失衡以及成纤维细胞异常增殖。内皮间质转化异常是微血管形成的关键机制，而TGF是调节内皮间质转

3、化的最重要因素。许多信号转导途径，如：sad、OCK、p38MAPK、EK和PI3K，介导了TGF对终末转运蛋白的调节。预防和逆转M是治疗心血管疾病的重要途径。目前认为肾素-血管紧张素-醛固酮系统是M的核心危险因素之一，其效应分子血管紧张素(Ang)和醛固酮(ALD)可诱发心肌细胞损伤、心肌肥大、心肌间质重构等。导致不良M的发生；是增加心血管疾病死亡率的独立危险因素，可引起心肌结构和功能的改变。心肌重构的治疗和药物干预可明显减少病理性M的发生，改善预后。临床上常用的药物包括： ACEI、阿糖胞苷、醛固酮拮抗剂、CCBs、直接肾素抑制剂抗氧化剂等。ACEI是发现最早、使用最广泛的原子吸收抑制剂，

4、通常被命名为“普利”。根据其分子结构特征，可分为巯基二羧酸和磷酰基。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及其作用机制ACEI主要通过抑制血管紧张素转换酶来减少血管紧张素的产生，降低血管阻力，改善壁面和内层的冠状动脉血流，降低心脏负荷，增加心脏输入，减慢心率，逆转左心室重构。醛固酮拮抗剂是临床上首次使用的保钾利尿剂，主要通过竞争性结合醛固酮受体来拮抗ALD，常用的是螺内酯。它对心血管系统有多种影响。能降低MF，提高M，效果明显优于ACEI和ARB提高血清中钾、镁离子的浓度可以预防心源性猝死的发生；为改善“醛固酮逃逸”现象，慢性心力衰竭患者短期使用ACEI后可降低ALD水平，但长期使用后其抑制作用减

5、弱，即出现“ALD逃逸”现象；降低血压，在顽固性高血压患者中联合应用降压药物和ALD拮抗剂可进一步降低血压，更适合原发性ALD患者。ALD拮抗剂最常见的副作用是高钾血症，心律失常通常是第一表现，因此在用药期间必须密切观察血钾、肌酐和心电图。钙通道阻滞剂，钙离子主要通过肾上腺皮质球状带细胞中的T型钙通道进入线粒体，激活ALD合成酶，进而刺激T型钙通道的表达，形成正反馈回路。根据其与钙通道亚型的亲和力，钙拮抗剂可分为：单通道钙拮抗剂、L型钙拮抗剂(硝苯地平、尼伐地平、氨氯地平)、T型钙拮抗剂(米贝拉地尔)；二通道钙拮抗剂左旋/右旋(西尼地平)左旋/右旋(依福地平)三通道钙拮抗剂，如左旋/右旋钙拮抗

6、剂(贝尼地平)。t-通道钙拮抗剂的作用远远大于l-通道钙拮抗剂，因为肾上腺皮质球状带细胞的静息电位很低(86.73 mv)，而Ang引起的去极化相对较小(只有10.20 mv)。此时，低阈值t通道被激活，而高阈值l通道不能被激活。目前，成熟的特异性T型钙拮抗剂很少。作为一种特异性的T型钙拮抗剂，米贝拉地尔具有一定的降压作用，但不能降低ALD水平。直接肾素抑制剂，由于其对RAAS的抑制作用优于ACEI和阿糖胞苷，是降低血管紧张素和ALD水平的最强药物，其潜在临床价值正在研究中。肾素是激活AAS的第一个限速酶，而阿利吉仑(一种直接的肾素抑制剂)可降低血浆肾素活性和血管紧张素和血管紧张素水平，从而抑制RAAS并降低RAAS的激活后效应。抗氧化药物ALD可以引起体内氧化应激水平的升高。ALD受体拮抗剂的应用可以提高M并降低体内氧化应激水平，抗氧化剂的应用也可以显著提高M。常用的抗氧化药物有N-乙酰半胱氨酸(NAC)、依达拉奉、抗氧化维生素VitC和VitE、普罗布考等。然而，没有大规模的临床验证抗氧化剂对心血管疾病的功效。抗氧化剂可能有潜在的风险，如促进肿瘤转移和损伤神经干细胞，其安全性不容忽视。综上所述，AAS系统的过度激活是M的一个重要病理过程和机制，各