员工医保知识须知37

1、医疗保险、城镇职工基本医疗保险的主要知识。医疗保险的主要内容(1)筹资机制1。有全额支付能力的企业：用人单位的支付比例为工资总额的8%，员工的个人支付比例为本人工资收入的2%。2.有部分支付能力的企业：用人单位的支付比例为工资总额的5.6%。3、退休人员较多的单位达到30%以上(退休人员占在职人员的比例)的退休人员，按本市上一年度职工平均工资的80%一次性缴纳或按月缴纳过渡性基本医疗保险费。4.职工个人按上一年度全市职工平均工资的6%缴纳基本医疗保险费(职工个人不设立个人账户)。社会保险费征缴暂行条例。在征缴管理方面：缴费单位和缴费个人应以货币形式足额缴纳社会保险费，缴费个人缴纳的社会保险费由

2、用人单位从其工资中代扣代缴，社会保险费不得减免。缴费单位未按规定缴纳和代扣代缴社会保险费的，由劳动保障部门责令限期缴纳；逾期不缴纳的，除补缴欠缴金额外，从欠缴之日起，每日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入社会保险基金。2.在参保单位缴纳社会保险费的监督措施方面，缴费单位应当每年向职工公布社会保险费的年度缴纳情况，接受职工的监督。劳动和社会保障部门应当依法对单位缴费情况进行检查，被检查单位应当提供就业、工资、财务报表等相关信息。不得拒绝检查，或作出虚假或隐瞒的报告。3.对于未及时办理手续和拖欠社会保险费的，条例规定了处罚措施：缴费单位未按规定办理社会保险登记、变更或注销登记，或未按规定申报应缴社会

3、保障费金额。劳动保障行政部门应当责令其限期改正；情节严重的，可以对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处五千元以上一万元以下的罚款。(2)建立统筹基金和个人账户：(1)个人账户：(1)职工缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。(2)用人单位缴纳的部分基本医疗保险费按不同年龄组和不同比例划入个人账户：一、45岁以下在职职工按本人工资的1%划入；45岁以上(含45岁)的员工计入其工资的2%；c、退休人员按本人基本养老金或退休费的4.5%计入。(3)个人账户归个人所有，可以结转使用和继承。2.统筹基金：

4、单位缴费后的剩余部分转入账户。3.支付范围：统筹基金和个人账户应界定各自的支付范围，单独核算，不得相互挤占。统筹基金主要用于支付住院医疗费用，个人账户主要用于支付门诊医疗费用。4.个人账户计息方式：国发199844号文件规定了以下两个层次：一是当年筹集的部分按存款利率计息；第二，上一年结转的基金本息将按照3个月的银行存款利率计息。(3)基本医疗保险待遇1、门诊医疗待遇2、住院医疗待遇(定点医疗机构):(1)起付标准：一、二、三类定点医疗机构分别为300元(社区卫生服务中心200元)、600元、900元。参保人员将在一年后第二次住院(2)统筹基金最高支付限额为6万元。(3)统筹基金支付比例：被保

5、险人(4)医疗费用超过统筹基金最高支付限额的解决方案：通过商业补充医疗保险，每个参保人每年支付80元，商业保险公司一个保险年度的最高支付金额为18万元，定点支付比例为90%，非定点支付比例为85%。统筹基金商业补充医疗保险一年内支付24万元。(4)门诊疾病管理措施1。为什么要制定“门诊疾病”管理办法2。门诊疾病范围及报销比例(1)恶性肿瘤；(12)结核病；(2)慢性肾功能不全(失代偿期)；(13)精神分裂症；(3)同种异体器官移植；(14)再生障碍性贫血；(4)急性脑血管病后遗症；(15)系统性红斑狼疮。(5)糖尿病伴严重并发症；(16)甲状腺机能亢进(6)肝硬化(肝硬化失代偿期)；(17)强

6、直性脊柱炎(7)心肌梗塞冠心病；(18)肺间质纤维化(8)高血压；(19)帕金森病(9)慢性支气管炎和肺气肿；(20)慢性肺源性心脏病(10)类风湿性关节炎；(21)血友病(11)慢性心功能不全(心功能分级)；(22)对于慢性丙型肝炎，门诊规定了疾病、肿瘤1、放射治疗和化学药物治疗的临时定额标准。2.放疗和化疗期间的必要检查。整体资金支付比例为75%。慢性肾功能不全(失代偿期)1、透析治疗。2.必要的检查。统筹基金支付比例为75%，每月统筹基金最高支付限额为2500元。3.同种异体器官移植。抗排斥治疗。2.检测项目：血常规、尿常规、肝肾功能、环孢素浓度测定。2001年运营后，统筹基金支付比例为

7、75%，统筹基金每月最高支付限额为4900元。运营13年后，支付了总资金的75%,每月最高支付限额为3500元。运营3年多来，支付了总资金的75%，每月最高支付限额为2800元。4.急性脑血管病后遗症1。对症治疗。2.并发症的治疗。3.必要的检查。统筹基金支付比例为75%，每月统筹基金最高支付限额为100元。5.糖尿病伴严重并发症1。药物治疗。2.并发症的治疗。3.必要的检查。统筹基金支付比例为75%，每月统筹基金最高支付限额为150元。六.肝硬化(肝硬化失代偿期)1。保肝降酶治疗。2.降低门静脉压力，防止消化道出血。3.抗肝纤维化，防止肝硬化进一步发展。4.治疗并发症。统筹基金支付比例为75

8、%，每月统筹基金最高支付限额为150元。七、心肌梗塞型冠心病1、药物治疗。2.必要的检查。统筹基金支付比例为75%，每月统筹基金最高支付限额为140元。八、高血压1、抗高血压药物治疗。2.并发症的治疗。3.必要的检查。统筹基金支付比例为75%，每月统筹基金最高支付限额为100元。9.慢性支气管炎和肺气肿。药物治疗。2.实验室检查。统筹基金支付比例为75%，每月统筹基金最高支付限额为80元。10.类风湿性关节炎1。药物治疗。2.必要的辅助治疗。3.必要的检查。统筹基金支付比例为75%，每月统筹基金最高支付限额为100元。11.慢性心功能不全(心功能水平)1。药物治疗。2.必要的检查。统筹基金支付

9、比例为75%，每月统筹基金最高支付限额为100元。12.肺结核1。初始治疗计划：612个月。2.再培训计划：12个月。统筹基金支付比例为75%，每月统筹基金最高支付限额为100元。十三.精神分裂症的药物治疗和心理治疗。统筹基金支付比例为75%，每月统筹基金最高支付限额为100元。十四、再生障碍性贫血的药物治疗和必要的检查。统筹基金支付比例为75%，每月统筹基金最高支付限额为140元。十五、系统性红斑狼疮的药物治疗。统筹基金支付比例为75%，每月统筹基金最高支付限额为140元。16.甲状腺机能亢进1。药物治疗。2.必需品3.最长的治疗期是三年。统筹基金支付比例为75%，每月统筹基金最高支付限额为

10、100元。(17)强直性脊柱炎1例。药物治疗。2.外部治疗。统筹基金支付比例为75%，每月统筹基金最高支付限额为150元。(18)肺间质纤维化1。药物治疗。2.吸氧。3.必要的检查。统筹基金支付比例为75%，每月统筹基金最高支付限额为150元。(19)帕金森病的药物治疗。统筹基金支付比例为75%，每月统筹基金最高支付限额为150元。(20)慢性肺源性心脏病1。药物治疗。2.必要的检查。统筹基金支付比例为75%，每月统筹基金最高支付限额为100元。(21)血友病1、凝血因子和血浆治疗。2.必要的检查。统筹基金支付比例为75%，每月统筹基金最高支付限额为1200元。(22)慢性丙型肝炎1。药物治疗

11、：干扰素(仅限医院使用)、利巴韦林。2.必要的检查。统筹基金支付比例为75%，每月统筹基金最高支付限额为2000元。知识改变命运！体验学习和休闲的乐趣！4.郑州市基本医疗保险门诊处方疾病申报与评估程序(一)申报：参保人选择一类(一类门诊定点医疗机构除外)或二类定点医疗机构中的任意一家作为门诊处方疾病诊疗定点医院，携带医疗保险手册(或医疗保险ic卡)，到定点医疗机构医疗保险办公室填写门诊处方疾病申请表一式两份。 并提交3张1寸近期免冠彩色照片，提供近期在二级以上定点医疗机构的诊断证明。 (2)初审：定点医疗机构医疗保险办公室对被保险人的申请材料进行初审，不符合要求的，定点医疗机构通知申请人；初审

12、符合要求的，应当按照疾病和单位进行分类。(3)体检：医疗保险中心统一安排，根据疾病类型分批组织申请人参加体检。定点医疗机构负责通知申报人员所在单位(包括体检的时间、地点和注意事项)，单位通知申报人员。(4)评估：医疗保险中心组织“门诊处方疾病”专家委员会进行集体研究，对体检结果进行评估。(5)评审：医疗保险中心根据评审结果，将符合条件的申请人按定点医疗机构进行汇总，并通知定点医疗机构。定点医疗机构应携带相关资料和合格人员的照片到郑州市劳动和社会保障局医疗保险科办理门诊疾病诊断书，并将门诊疾病诊断书发给本人。(6)医疗：合格人员凭门诊处方疾病医学证明和医疗保险手册(或医疗保险IC卡)到本人选择的

13、定点医疗机构就医，统筹基金支付的医疗费用按规定入账，个人承担的医疗费用由个人以现金或个人账户支付。(7)年度审查：门诊规定疾病诊断书的有效期为一个自然年。期满前30天，应当进行复审。持证人应在二级及以上定点医疗机构提供近期诊断证明、病历及相关检查资料。医疗保险中心审查符合门诊规定的疾病鉴定标准的，市医疗保险中心应当加盖审查章并注明有效期。门诊开具的诊断书可以继续使用。未经复检，门诊开具的疾病诊断书不得继续使用，所发生的医疗费用不得由统筹基金支付。按照规定统筹基金支付的医疗费用，由医疗保险经办机构按规定时间拨付给外地医务人员所在单位，由所在单位及时发给本人；没有单位，直接分配给我。(5)二级定点

14、管理目前有194家定点医疗机构和387家定点药店。1.定点医疗机构*定点医疗机构的检查和认定原则：方便参保人员就医，便于管理；兼顾专科和综合、中西医结合，重视社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源优化配置，提高医疗卫生资源利用效率，合理控制医疗服务成本，提高医疗服务质量。*哪些医疗机构可以申请认可？经卫生行政部门批准并取得医疗机构执业许可证的医疗机构，以及经军事主管部门批准开展对外服务的军队医疗机构。2.定点零售药店*审查认定原则：确保基本医疗保险药品的品种和质量；引入竞争机制，合理控制药品服务成本；参保人员就医后购药方便，便于管理。*目的：规范医疗服务行为，引入竞争机制：三自主、三竞争，(

15、6)三目录管理：1 .城镇职工基本医疗保险药品目录用药范围管理暂行办法(劳动和社会福利部发199915号)(1)药品目录中药品的基本条件：临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、能保证市场药品供应、符合国家药品监督管理部门规定的下列条件；国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。(2)药品目录的基本结构：首先，药品目录由三部分组成，即西药、中成药和中药饮片。西药和中成药部分由“准入法”制定；中药饮片采用“排除法”配制。其次，西药和中成药分为甲类目录和乙类目录。*甲类药物为临床治疗所必需，用途广泛，疗效好，在同类药物中价格低廉。*乙类药物可用于临床治疗，疗效好，且同类药物价格略高于甲类药物。第三，

16、药品目录中的药品按照药理学和临床部门的组合进行分类。(3)药品目录的制定权限：一是国家组织专家制定国家基本医疗保险药品目录，负责新药的补充和调整。二是各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，对国家制定的“乙类目录”进行适当调整，增减幅度控制在15%。对省(区、市)乙类目录中易滥用、毒副作用大的药品，可根据临床适应症和医院级别进行限制。各省不得自行补充新药。将药品纳入国家乙类目录，各省可根据实际情况决定是否纳入省级乙类目录。三是各统筹地区执行国家制定的甲类目录和省(区、市)的乙类目录，并根据本地情况制定乙类目录药品的个人付费比例。根据实际情况，制定急救和救护期间的用药管理措施。(4)基本医疗保险基金支付药品费用的原则。使用甲类目录药品发生的费用按基本医疗保险规定支付；使用乙类目录药品所发生的费用，由被保险人支付一