《侵法与防范》PPT课件

1、1,侵权责任法与医疗事故防范,2,侵权责任法,中华人民共和国主席令 第二十一号 中华人民共和国侵权责任法已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于年月日通过，现予公布，自年月日起施行。 中华人民共和国主席 胡锦涛 年月日,3,侵权责任法,中华人民共和国侵权责任法共十二章92条，其中第七章医疗损害责任共十一个条款，有实际意义的十条，十一条中涉及到知情同意的有二条，涉及到病历管理的有三条。其中对赔偿原则、医方需履行的义务、病历管理、复制原则以及不得过度检查等方面都给予了明确的规定，简而言之十一条是认定医疗行为是否存在过错的方法论。十一个条规定相互间既有联系又有区别，与现行的

2、法律法规并不矛盾，是相关法律的延伸及深化。我们应当将其与相关法律法规、部门规章的规定联系起来看，正确理解。,4,卫生部医疗安全事件通报,2012年1月卫生部办公厅对河北省安国市中医院遗弃受伤流浪女，导致流浪女死亡事件，和湖北省武汉市第三医院缝合拆线事件，进行了全国通报批评。卫生部责成河北省卫生厅和湖北省卫生厅分别对本辖区发生的相关事件进行深入调查，并作出严肃处理。 本事件启动司法程序，安国市中医院副院长张运兴，参与此事件的安国市中医院司机、保卫科有关人员、出租车司机等5人已被刑事拘留。案件正在进一步审理中。,5,卫生部医疗安全事件通报,河北省卫生厅吊销了安国市中医院副院长张运兴、接诊医师刘建强

3、医师执业证书，给予接诊医师刘建强警告处罚，取消了安国市中医院2011年度评先评优资格， 中共安国市委给予中医院院长赵志坤党内严重警告、行政记过处分，撤销张运兴中医院副院长职务，给予外科接诊医师刘建强党内严重警告、行政记过处分。安国市卫生局开除张运兴公职，给予刘建强行政记过处分。,6,卫生部医疗安全事件通报,湖北省卫生厅对武汉市第三医院进行了全省通报批评，取消武汉市第三医院2011年度卫生系统的评先、评优资格。武汉市卫生局给予武汉市第三医院院长金捷、党委书记乔子虹在全市卫生系统通报批评；给予武汉市第三医院分管副院长陈禹潭、纪委书记谭启荣诫勉谈话；给予值班医师贺翎行政记大过处分，暂停一年执业活动的

4、行政处罚；给予当班护士邵琳琳警告处分。,7,卫生部医疗安全事件通报,武汉市第三医院将值班医师贺翎调离临床岗位，深刻检查，给予行政记大过处分；给予当班护士邵琳琳停职下岗，深刻检查的处理；给予党办主任陈敏、医务处主任刘智明、护理部主任程秀华全院通报批评；给予骨科主任胡海清、手术室护士长全红敏警告处分。 为什么这么多的领导和相关人员都分别受到处分，这就是重大医疗安全事件责任追究制！同时警示我们医疗机构的各级领导、广大医护人员一定要提高依法行医、规范行医的法律意识。,8,卫生部医疗安全事件通报,卫生部通报中对事件暴露的主要问题认为： （一）个别医务人员缺乏救死扶伤、以病人为中心的基本职业道德和职业素质

5、，医院医德医风建设薄弱。 （二）相关责任人法制观念淡薄，对医疗卫生管理法律法规不掌握、不遵守，有法不依，严重损害患者切身利益和合法权益。 （三）医院管理规章制度不落实，有章不循，医院门急诊管理存在严重漏洞，医务人员首诊负责制等核心制度不落实，责任心不强，医疗质量和医疗安全存在严重隐患。,9,侵权责任法,本文结合侵权责任法执业医师法、医疗事故处理条例、医疗机构管理条例、病历书写基本规范等相关法律、法规、部门规章的规定，以及医疗（事故）损害技术鉴定实践浅谈医疗事故防范。,10,侵权责任法,本文提纲 一、过错原则 二、赔偿原则 三、告知及知情同意 四、紧急情况下需履行救治义务 五、病历问题 六、医学

6、检查原则 七、医疗损害鉴定与医疗事故技术鉴定相互间的关系,11,侵权责任法-过错原则,一、明确了三种情形过错原则： 第58条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,12,侵权责任法-过错原则,医疗损害责任是侵权责任的一种类型，确定医疗损害责任的首要问题，就是确定何为医疗损害？以及医疗损害责任适用何种归责原则。 何为“医疗损害”，当前没有一个权威的释义。 所谓的医疗损害，即：因医疗行为所致的患者死亡、残疾、畸形、器官组织缺失（部分）或功能丧失、功能

7、障碍、躯体、四肢损伤等明显人身损害的后果。医疗损害既包括了医疗过失行为所致的不良后果，也包括了正常医疗行为所致的不良后果，如手术的损伤、药物的毒副反应、紧急情况下采取的超常规医疗措施导致的不良后果等。,13,侵权责任法-过错原则,医疗损害鉴定是鉴别判定医疗机构在诊疗过程中是否存在的过错，如有过错，该过错与患者损害后果之间是否存在因果关系。 如果医疗过错与损害后果之间存在因果关系，必须对原因力大小作出判定，同时对损害后果伤残等级进行认定；如果医疗过错与损害后果之间没有因果关系，则不需要对伤残等级进行认定。,14,侵权责任法-过错原则,推定过错原则，应严格设定前提 ，侵权责任法设定的前提既有原则性

8、的，也有具体的内容，58条（一）就是原则性的，本条款涉及的范围较广，其实与医疗事故处理条例第二条是相同的“是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”然而卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范究竟有多少，几乎无人讲清。,15,侵权责任法-过错原则,我们临床医师也很难说清楚，就连我们的领导、医政管理人员也搞不清楚,据不完全统计到目前为止国家颁布的卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范有500多部，每一条都像一个紧箍咒套在医务人员头上，均不能违反，一旦违反即有过错，特别需要指出的是违法问题，例如：

9、聘请无执业资质的人从事诊疗护理工作等，一旦发生患者损害后果，这不是医疗事故的问题，而是非法行医罪的问题。,16,侵权责任法-过错原则,违规问题，主要是部门规章和诊疗护理规范方面的问题。据不完全统计，国家卫生部2004年以来颁布了40余部临床技术操作规范科分册，2009年以来颁布了39个医疗专项技术规范：2009年开始着手制定重点病种临床路径，截止2012年1月至颁布了322个临床路径。江苏省卫生厅近年来颁布了22个专科建设规范，截止2012年1月20日颁布了35个诊疗技术规范。,17,侵权责任法-过错原则,在我们临床工作中，许多应当由护理人员从事的工作实际上是家属和护工在做（是否存在使用非卫技

10、人员之嫌）。对此医疗机构是否违反卫生部颁布的护理规范？可以明确这是违反规范的。按照侵权责任法58条规定，违反规范即推定医疗机构存在过错，那么我们每收治一例患者就存在一例过错，根据我国民法基本原则有过错赔偿，医疗机构有多少钱赔？用什么来赔？类似这样的规范太多。告诫我们一定要提高法律意识，依法行医、规范行医。,18,侵权责任法-过错原则,安徽省已在全省二级以上综合医院开展了“无陪病房”的试点，到今年2010年6月底，该省已经有56家医院的128个病区推行了无陪护护理。安徽省卫生厅向物价部门提出了设定无陪护护理收费标准的申请。一、二、三级护理的无陪护护理收费分别为每日40元、30元、20元的标准。而

11、我省有的医院则将本收费定为“特需”收费栏目中，所谓“特需”应当有别于一、二、三级护理，如果将一、二、三级护理内容作为“特需”项目收费，是否有违反物价法之嫌？如果按照基础护理服务工作规范的规定，还要什么无陪护和“特需”？基础护理收费太低，这是客观事实，不要遮遮掩掩，应当合理合法提高护理收费标准。,19,侵权责任法-过错原则,其实58条（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。所表述的情形均违反法规及部门规章的禁止性规定。 为什么会将 （二）（三）所表述的情形单独列举出来，由此可见，这是一个普遍存在的问题。在鉴定实践中几乎患者都提出病历不真实。 客观上讲“隐匿或

12、者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料。”目的是什么？无非是掩盖事件真相。,20,侵权责任法-过错原则,侵权责任法虽然在形式上没有明确举证责任倒置，但是患者有损害，医疗机构只要存在第58条所列举的三种情形，既推定医疗机构有过错，显然举证责任倒置没有被废止。 那么医疗机构就要举证自己不存在过错，或者需举证存在的过错与患者“伤害后果”之间不存在因果关系。 本条款虽然没有明确存在过错就一定要赔偿，但是根据我国现行司法实践“过错赔偿原则”，实际上为赔偿打下了伏笔。,21,侵权责任法-赔偿原则,患者 ，男，46岁。因“右肩部外伤疼痛一天”于2010-03-05来卫生服务中心外科求治。

13、给予摄片，放射科报告示右肩未见异常。2010-05-17自行至省医院摄片示右肩锁关节半脱位。2010-05-20复又带该中心片至本市医院会诊示：右肩锁关节脱位并需要手术治疗。患方认为该中心误治，延误了治疗时机要求赔偿。 类似该案例目前占本市医疗事故鉴定的16.5%，且大多发生在基层医疗机构。简单分析如下：,22,侵权责任法-赔偿原则,侵权责任法第57条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。那就要看我们的医师是否尽到了该义务。 这里就要看作为基层医院一般医师，在不知谜底（而不是事后诸葛亮）的前提下是否能够通过体检、读片就能确

14、诊“右肩锁关节脱位。如何认定过错？可以从同等级的医院分别选择3个临床医师或放射科医师来认定，如果3人中2人能够确定患者就是“右肩锁关节脱位”，而且当时就要手术治疗，那么医疗机构就须承担漏诊的责任，并非是患者“右肩锁关节脱位”需要手术的责任，医院只是未能阻止患者的痛苦。也就是说漏诊与后果之间无因果关系。,23,侵权责任法-赔偿原则,如果当时手法复位能够解决该患者的痛苦，耽误了2个月12天，错过了手法复位的机会，必须通过手术才能复位，这样过错与后果之间就存在因果关系。 分析医疗机构的过错在整个伤害后果中的原因力，应当讲最起码要占到一个对等因素。我们讲最终需要手术复位这是一个多因一果的关系，外伤、漏

15、诊、患方不积极治疗，导致最终需要手术治疗。这就是侵权责任法实施后，医疗损害鉴定需要厘清各方面因素在损害后果中的原因力大小。 以上所述就是认定过错及厘清责任的一种方法论。,24,侵权责任法-赔偿原则,另一方面：由于数字放射成像技术（CR和DR）的发展，X片的清晰度大为提高，因此诊断符合率也随之提高，明显问题老百姓通过医师的指点也能够看明白，纠纷随之而来。 按照江苏省影像科建设管理规范要求“各级医院放射科医师应有大学本科以上的学历”，社区卫生服务中心能否达到？ 规范要求“各级医院放射科实行24小时值班制”，是否能够做到？,25,侵权责任法-赔偿原则,规范还规定了：“诊断报告书写时，要求诊断意见确切

16、，书写规范，项目完整，报告医师应全名正楷签署。诊断报告在规定的时间内发出，急诊患者应留下地址或电话号码，以便备查”。实际情况问题多多。 规范要求：“诊断报告书写后，应由主治医师以上人员进行复审，遇疑难病例应进行会诊或全科读片后方可发出”。该例患者的X片如果及时复审，是否会避免漏诊的发生？ 规范要求：“诊断符合率应达到95%以上”。应当讲要求过高。,26,侵权责任法-赔偿原则,判断“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务”基本标准，应当以国家卫生部颁布的临床技术操作规范，省级卫生行政部门颁布的三基训练指南等为原则。 另外卫生部近年来颁布了系列的临床路径，目前虽然处于试点阶段，但

17、是各级医疗机构必须认真学习研究，就临床路径而言是诊疗规范的细化，2010年6月卫生部成立了临床路径管理试点工作办公室，可以断定在未来的几年内，强制推行临床路径是一个必然的趋势，因此加强规范、指南、临床路径的学习是非常必要的。,27,侵权责任法-赔偿原则,卫生部近年发布了系列技术准入文件，将医疗技术分为一、二、三类技术，其中二类技术必须由省级卫生行政部门批准，三类技术由国家卫生部审批，一般来讲，基层一级医疗机构只能开展一类诊疗技术，但是，经济发达地区许多乡镇卫生院（卫生服务中心）早已开展二类以上诊疗技术，开展二类技术一是要有合格的设备，二是要有相应技术职称的医师，三是要有合法的资质。部队医院开展

18、二类以上诊疗技术，应当报军区联勤部卫生部批准。,28,侵权责任法-赔偿原则,为了加强医疗机构手术分级管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，卫生部于2011年7月下发了医疗机构手术分级管理办法（征求意见稿） 征求意见稿分为四章24条： 第一章 总 则 第二章 手术分级及授权管理 第三章 监督管理 第四章 附则,29,侵权责任法-赔偿原则,手术分为四级： 一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,30,侵

19、权责任法-赔偿原则,三级医院可以开展各级手术，重点开展三、四级手术。 二级医院重点开展二、三级手术。作为区域性医疗中心的二级甲等医院如具备开展甲级手术的必要条件（包括场地、人员、设备等）的，经省级卫生行政部门批准后，可以开展部分四级手术。登记有重症医学科诊疗科目的二级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的四级手术项目，应当向省级卫生行政部门提出申请，经批准后方可开展。,31,侵权责任法-赔偿原则,一级医院（含卫生院）可以开展一级手术。具备麻醉科设置，并拥有性能良好的急诊抢救设备的一级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的二级手术项目，应当向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门提出申请，经

20、批准并向地市级卫生行政部门备案后方可开展。,32,侵权责任法-赔偿原则,医疗机构应当建立健全手术准入制度和审批流程，保障医疗质量的持续改进。 医疗机构应根据手术类别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，经过专家组临床应用能力技术审核后，授予医师相应的手术权限。 医疗机构应当定期评价医师技术能力，适时调整医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。,33,侵权责任法-赔偿原则,需要非本医疗机构注册医师实施或参与手术的，应当按照卫生部及本地区的有关规定执行。 登记有重症医学科诊疗科目的二级综合医院，遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，可以开展四级手术，并做好以下工作：认真履行知情同

21、意的相关程序；请上一级医院进行急会诊；手术结束后24小时内，向该院的执业登记机关备案。,34,侵权责任法-赔偿原则,根据侵权责任法58条规定，违反部门规定则推定医疗机构存在过错。那么我们已经开展了二、三类诊疗技术的单位怎么办？应当主动向省级卫生行政部门申请，要求按照老人老办法的原则，作为历史遗留问题办理，即规范未颁布前医疗机构就开展的诊疗项目，应当规范其诊疗行为，符合条件的，允许其存在，取得开展该项目的合法资质。 当前医疗纠纷新动向：患方在进行医疗诉讼时，已经将该类问题列入诉讼内容，请各级医疗机构认真梳理积极应对。,35,侵权责任法-赔偿原则,医疗纠纷中最为常见的是患者骨折后使用钢板钉子固定，

22、因钢板、钉子断裂、骨折不愈合，或者畸形愈合,最终伤残。我们如何厘清责任？首先钢板生产厂商应当对钢板生产资质、产品质量举证，如果因产品质量不合格（国家标准、行业标准）导致钢板断裂，生产厂商应当承担全部责任。医疗机构应当对产品来源、钢板及钉子的选择,以及是否对患者应尽的告知进行举证。,36,侵权责任法-赔偿原则,如果产品不存在质量上的缺陷,而医方对钢板、钉子（型号）选择不当，应当告知而未告知，医疗机构应当承担主要责任。 如果因产品质量存在缺陷，医疗机构选择不当、告知不全导致钢板断裂，钢板生产厂商医疗机构应当共同承担责任。,37,侵权责任法-赔偿原则,如果因产品质量存在缺陷,医疗机构对钢板及钉子（型

23、号）选择正确、并且告知详尽，而患者未按医嘱过早下床、负重等导致钢板断裂，生产厂商与患者应当分别承担相应的责任。 但是所有植入材料都必须有条形码，条形码必须粘贴在住院病历中。,38,侵权责任法-赔偿原则,因产品缺陷引发的纠纷，医疗机构是否赔偿，首先医药产品的来路要合法，医疗机构不得使用来路不明的药品、消毒药剂、医疗器械以及血液，这是医疗机构先行赔偿和向生产者追溯赔偿的前提，如果产品来路不明，医疗机构将承担赔偿责任。 特别强调，医护人员不得私下售卖厂商产品！,39,侵权责任法 告知与知情同意,明确了医方需履行的告知义务 第55条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊

24、检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 本条款对实施手术、特殊检查、特殊治疗以及告知内容作出了明确规定。,40,侵权责任法 告知与知情同意,知情同意原则是临床上处理医患关系的基本伦理准则之一，其基本内容是，临床医师在为病人作出诊断和治疗方案后，必须向病人提供包括诊断结论、治疗决策、病情预后及诊治费用等方面真实、充分的信息，尤其是诊疗方案的性质、作用、依据、损伤、风险、不可预测的意外及其他可供选择的诊疗方案及其利弊等信息，使病人或家属经深思熟虑自主作出选择，并以相应方式表达其接受或拒

25、绝此种诊疗方案的意愿和承诺；在得到患方明确承诺后，才可最终确定和实施由其确认的诊治方案。,41,侵权责任法 告知与知情同意,医疗事故处理条例第11条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。” 医疗事故处理条例中所述的“如实”至少包含“真实”和“完整”两层含义。,42,侵权责任法 告知与知情同意,“真实”的歧义不多容易做到，而如何落实告知的“完整”则是很难做到的，就必须事先明确一个范围、界限，否则，就必定会产生无谓的争端。任何手术、特殊检查、特殊治疗都具有一定的风险，不如实告知不行，一旦如实告

26、知，患者就有可能放弃手术、检查和治疗，不可避免地对患者产生不利后果，因此告知的技巧、艺术显得极为重要。,43,侵权责任法 告知与知情同意,2010年1月22日卫生部颁布的病历书写基本规范第十条 ： 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,44,侵权责任法 告知与知情同意,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并

27、及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,45,侵权责任法-告知与知情同意,关于告知是一个非常复杂的问题，由于医患之间知识、信息不对称，明明白纸黑字写的很清楚，患方硬是说不懂，没有如实告知。告知不可能面面俱到，不面面俱到是不是就等于告知不详，这里提示我们在设计知情同意书时，文字及语言表述一定要通俗易懂，告知的时间一定要充分，必须取得其书面同意。在履行告知义务时，应当遵循保护性医疗原则，尽量避免对患者产生不利后果。,46,侵权责任法-告知与知情同意,告知与知情同意中病历中发现的问题大致有： 告知人与被告知人身份不清楚；缺特殊检查（治疗）同意

28、书或缺患者（近亲属）签名；缺麻醉知情同意书，麻醉前小结；缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名，特殊检查（治疗）、手术同意书缺谈话医师签名；病危患者无病危通知书；非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件等。,47,侵权责任法-告知与知情同意,在医患沟通实践中存在的主要问题： 沟通的主体不对； 沟通时间不够； 参加沟通的人员职称较低； 沟通缺乏艺术性； 发生争议后如何处置告知不准确等等。,48,侵权责任法-告知与知情同意,某市人民医院妇科收治一例57岁患者，诊断“子宫肥大、子宫肌腺症、慢性宫颈炎”，医方为其制定了“全子宫切除术”，患者同意手术方案，术中

29、发现双侧附件有病变，经患者家属口头同意，加行“双侧附件切除术”，术后患者认为，医方在自己不知情的情况下将自己的双侧卵巢切除，将医方告上法庭，要求赔偿。经市、省医学会二次鉴定均认为患者子宫肌腺瘤诊断明确，有手术指征，且患者已年届57岁，有子宫出血症状，行子宫切除时一并切除双侧附件符合医疗原则，不构成医疗事故，但是，医方存在术前告知不详缺陷。,49,侵权责任法-告知与知情同意,某市人民法院在审理本案时认为：医疗机构的手术行为经医学会鉴定符合医疗原则，但是医院应当在术前告知患者存在这种可能，因为医方履行告知义务须客观、全面、完整，不仅应向患者解释病情信息，告知病情可能的发展规律及可能出现的意外情况，

30、还须交待清除各种治疗方案的利弊和风险，医方在本案中加行双侧卵巢切除，术前没有向患者进行充分阐述，只是在术中口头征求患者家属的意见，双方并没有进行充分的沟通，也没有签订手术议定书。,50,侵权责任法-告知与知情同意,法院认为：医院未能充分履行告知义务，没有给患者一个平等、充分的利弊衡量及选择的机会，致使患者双侧卵巢被切，给患者造成一定的身体及心理的压力和损害，医方医疗行为存在瑕疵。 根据民法通则的有关规定，法院判决医院赔偿患者各种损失3.5万元。尽管法院在审理本案以及判决上有值得商榷的地方，尽管主刀医生出于好意（履行了善意注意义务），为患者着想，但是增加手术内容且无书面签字（违反了知情同意），这

31、是客观事实。,51,侵权责任法-告知与知情同意,案例 患者因“月经量增多8年，加重2月于2010年4月14日”住入江宁医院， B超（3月31日）示：子宫内膜息肉、子宫肌瘤。入院后查血常规示：血红蛋白47.2g/L，入院诊断：更年期功能性子宫出血？子宫内膜息肉？子宫肌瘤？中度失血性贫血。入院后予纠正贫血等治疗，4月20日在全麻下行“全子宫切除术”，术中见右输卵管积水、扭曲，行“右输卵管切除术”，术后予抗炎、止血、补液等治疗。术后病理诊断：（全子宫）子宫局灶型肌腺病，宫体肌壁间平滑肌瘤，宫内膜呈混合型改变，宫颈慢性炎，伴有鳞状上皮化生和增生及潴留囊肿形成。（右输卵管）慢性输卵管炎。患者伤口/甲愈合

32、，于4月27日出院。,52,侵权责任法-告知与知情同意,患方认为:医方错误切除患者全子宫及右侧输卵管，与患者的损害后果之间有明显的因果关系，构成医疗事故。 点评： 患者本次入院，完善各项检查，经治医师认为其功能失调性子宫出血病史较长，经药物及保守性手术治疗无效，导致严重失血性贫血，且存在子宫肌瘤、子宫内膜息肉，结合患者年龄，具有全子宫切除的手术指征，医方术前履行了书面告知义务，术后病理诊断亦证实手术治疗的正确性； 根据江苏省手术分级标准（2010版）全子宫切除术系妇产科三级手术，审查术者资质为主治医师，且在上级医师指导下进行手术，符合江苏省医院手术分级管理规范（暂行）的规定。,53,侵权责任法

33、-告知与知情同意,术者在术中探查见右输卵管积水、扭曲，结合术后病理诊断，右输卵管存在病变，具有右输卵管切除的手术指征，同样术者出于好意扩大手术范围，未进一步履行书面告知义务，侵犯了患方知情同意权。客观上患者全子宫及右输卵管缺失是其自身疾病必须经手术治疗所致，医方虽有过错但与患者人身损害后果无因果关系。如果书面告知后患方仍然坚持不切除病变器官，必须在知情同意书上明确不切除可能导致的不利后果。 本例无证据证明履行了告知义务，如果法院依照上例比对判案，医疗机构是否要承担赔偿责任？,54,侵权责任法-告知与知情同意,以上仅从医疗机构及其医务人员必须履行的告知义务这个侧面来谈医患沟通问题，其实在诊疗活动

34、中，所谓沟通不仅仅是医患沟通，还须加强医医之间、医护之间的沟通，以及科室之间、医院之间的沟通，将医患纠纷消灭在萌芽状态之中。,55,侵权责任法-紧急救治义务,明确了紧急情况下医方需履行救治义务 第56条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 本条款的关键词是“不能取得”和“医疗机构负责人或者授权的负责人批准”以及“立即实施医疗措施”。,56,侵权责任法-紧急救治义务,医疗机构管理条例第33条规定：“无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗

35、机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。” “不能取得”还是“无法取得”没有原则上的区别，包括主客观上的意思，真实的意思有多种理解：患者无民事行为能力，家属不在，患方拒绝，患方迟疑等等，这个时候，实际存在着患者本人及家属的知情选择权与医方医疗处置权的冲突，以谁为准？衡量的标准是什么？一旦发生医疗意外，医方是否要承担责任？,57,侵权责任法-紧急救治义务,北京朝阳医院产妇事件用生命的代价催生了56条款，事件初始，笔者曾与卫生部医政司有关领导、省内外有关法学专家进行探讨，认为：执业医师法第二十四条对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。医疗机构管理条例第三十一条“医疗机构对危

36、重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊”相关法律法规、部门规章均有明确规定。,58,侵权责任法-紧急救治义务,作为产妇当时无法表达自己的意愿，而所谓的“家属”肖志军则拒绝签字，医疗机构则机械地履行知情同意签字，使得产妇从可以救治到后来无法救治，最终死亡，该事件轰动全国。 人们不禁要问，医院的职责是什么？医生的职责又是什么？医院是救治患者的专业场所，医生的天职是救死扶伤。在紧急情况下拘泥于签署手术同意书，而不采取紧急救治措施，无论说到哪里都讲不通！什么事能比拯救生命更重要？,59,侵权责任法-紧急救治义务,中国青年报09年做过一项社会调查，我国哪些职业失去操守的现

37、象最严重？经12500多名公众投票，医生竟然名列榜首。我们不妨反思一下，我们是否做到了医生应当做的，是否具备了一颗悲悯之心。古圣人孟子说，看到一个小孩快要掉到井里去了，任何人都会近乎本能地把他拉住，而不会问这是谁家的孩子。“无恻隐之心，非人也。” 无“恻隐之心”的医生，又怎么配得上医生的称号呢！,60,侵权责任法-紧急救治义务,我们经常讲，两害相取取其轻，两权相衡取其重，应当讲生命是第一位的，当一个生命发生危急时积极救治是符合法律基本精神的。有人会问，如果采取了紧急救治措施，产妇仍然死亡那又会如何？作为医疗机构和参加救治的医生来讲尽力了问心无愧，作为公众媒体、广大人民群众心中自然会有一杆秤，作

38、为人民法院是不会将法律天平倒置的。,61,侵权责任法-紧急救治义务,针对广州“强行手术” 风波，健康报 开展了大讨论，2011年3月30日该报第七版刊登了一则文章，“强行手术”不宜过分提倡，作者担忧“在法律层面上述行为存在着风险”，担心“医疗特殊干预权一旦被无德医生滥用，患者的健康权生命权将无法有效保障”。作者的担忧代表了相当一部分人的看法，首先作者忽略了一个基本的条件即“紧急情况下”。其次，无德的医生毕竟是极个别现象，没有任何代表性，况且急诊手术并非一人所为，需要麻醉医师、手术护士的配合，难道这么一帮人都是无德吗？,62,侵权责任法-紧急救治义务,侵权责任法第56条的规定，实际上赋予了医疗机

39、构在紧急情况下“经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”的权力。从另外一个侧面来讲，法律赋予了医疗具有强制力这一说。 知情同意签字是必须履行的法定程序，但在紧急情况下医疗具有强制力。,63,侵权责任法-紧急救治义务,江苏省手术分级管理规范（2010版）的通知 (苏卫医201080号) “(二)特殊手术审批”中规定：（四）在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。 规范“六、手术级别范围及手术权限管理”中规定：（五）在抢救生命、突发事件应急医疗救治等紧急情况下，医疗机构超越手术级别范围开展

40、手术，应邀请上级医院会诊并电话报经登记机关批准后进行，术毕一周内补办书面手续。,64,侵权责任法病历,明确了病历管理、复制原则，涉及到三个条款 1、病历管理禁止性规定 第58条： （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 医疗机构病历管理规定第五条：医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。,65,侵权责任法病历,医疗事故处理条例第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，有的并非是医疗机构故意为之，而是无法提供，原因是病历资料遗失、被盗，提醒医疗机构按规定妥善保存。 在鉴定

41、实践中患方往往将涂改病历等同于伪造篡改，笔者认为不能一概而论。,66,侵权责任法病历,所谓“涂改”病历有下列四种情形： 病历写的不好，涂改后揉成一团，扔到废纸篓内被患者捡到后作为证据使用； 病历书写时写错内容，随手涂改； 为了应对病历检查进行涂改； 为了掩盖真相进行涂改。 对于以上四种情形要有针对性处置方案。,67,侵权责任法病历,“涂改”是指在病历书写完成以后，为掩盖原病历的真实性而违背客观事实进行的涂改，其目的就是为了逃避责任或谋取不正当的利益。对“伪造、隐匿、销毁”病历，法院只能推定责任方有过错，承担全责。然而在医疗事故技术鉴定过程中，医疗机构涂改病历屡见不鲜，为了应付鉴定，病历造假、冒

42、充患者签字时有发生，尤其是术后围绕已知的病况写病程记录，但是缺少针对性的检查和疑难病例讨论内容。,68,侵权责任法伪造病历,伪造、篡改病历资料为主观恶意行为。 例如：孕产妇 26岁，因停经38+2周，阴道流水1小时于2005年5月25日夜23：25分入住医院待产，23：50时病程录记载初步诊断：1、一胎0产、妊娠38+2周待产、左枕前位，2、胎膜早破，诊疗计划完善各项常规检查，健康宣教、心理疏导，同患者交代病情，胎膜早破，继发性羊水减少、感染、胎儿宫内窘迫、脐带脱垂、脐带胎盘血管异常、破裂及新生儿转院等可能，征求意见后要求明日剖宫产，告知手术相关风险，如出血感染、羊水栓塞、新生儿窒息，切口愈合

43、不良等可能，并签医患沟通备忘录。，。,69,侵权责任法伪造病历,16日6：30时孕产妇有羊水流出量约150毫升，7：50时查看卫生垫有约30毫升出血，向孕妇交代产前出血，有血管前置、脐带血管断裂，低置胎盘，胎盘边缘血窦等可能，家属表示理解，告知立即查B超，同时观察病情；8：00时进一步检查，发现出血量约150毫升，胎心164次/分，考虑出血多、胎心快，立即向家属交代病情，手术终止妊娠，在硬膜外+腰麻下行剖宫产术，9：18时取出一男婴，无呼吸、心率40次/分，APgar评分3分，随即进行心肺复苏，约40分钟后，新生儿恢复呼吸，心跳120次/分，APgar评分8分，由医院医师陪同下经120转送上级

44、专科医院。,70,侵权责任法伪造病历,医患双方发生医疗事故争议，2010年9月5日由医学会组织专家进行医疗事故技术鉴定，在鉴定过程中发现一些问题： 一、病历问题 、09-05-25日23：50时医患沟通中“（继发性羊水减少、脐带脱垂、脐带血管破裂可能”有添加的嫌疑。 、产科出院记录中出院诊断5：产前出血“（血管前置）”与患者提交的复印件不符，明显添加。 、剖宫产手术记录，术中诊断：3（血管前置）违背了书写习惯，有添加之嫌。,71,侵权责任法伪造病历,二、诊疗问题 、住院病历首次病程录中（09-05-25 23：50）诊断：3、“同患者交代病情，胎膜早破，继发性羊水减少、感染、胎儿宫内窘迫、脐带

45、脱垂、脐带胎盘血管异常、破裂及新生儿转院等可能，征求意见后要求明日剖宫产，告知手术相关风险，如出血感染、羊水栓塞、新生儿窒息，切口愈合不良等可能，并签医患沟通备忘录”。 脐带胎盘血管异常、破裂是一种较为罕见的并发症，一般来讲，产前是难于预见的，医院作为二级乙等医院，术前不能预见该并发症的发生是非常正常的，未能预见该并发症，按照一般情况进行对症处置不违反医疗原则，也不构成医疗事故。,72,侵权责任法伪造病历,但是撰写病历的医师事后根据术中所见，围绕血管前置写病历首次病程录以及以后的病程记录，而且书写的那么整洁、从容，表面上看似乎没有什么漏洞，但是从事该专业的专家则能洞察到其中的破绽。 、09-0

46、5-26日7：50时病程录中记载：“胎膜已破，见卫生垫上新鲜血液约30ml，向孕妇交代产前出血，有血管前置、脐带血管断裂，低置胎盘，胎盘边缘血窦等可能，家属表示理解，告知立即查B超.”。,73,侵权责任法伪造病历,该病程记录所做出的诊断有伪造之嫌，撰写该病历的医师似乎有先见之明，预见到“脐带胎盘血管异常、破裂及新生儿转院等可能，没有手术证实怎么能够了解到“有血管前置、脐带血管断裂，低置胎盘，胎盘边缘血窦等”，既然预见到这样危重病情应当即刻手术，不积极手术，然而却“告知立即查B超” 岂不是违反诊疗规范相互矛盾？以此推理，应当即刻处置的未处置可认定医疗机构及其医务人员医疗不作为。据浙江绍兴市妇幼保

47、健院10年中发生的 8例前置血管破裂，死亡 6例，死亡率75，窒息 2例，围产儿死亡及窒息率100。,74,侵权责任法伪造病历,其中5例均在 1 2小时内死亡，前置血管破裂一经诊断，若尚不具备即刻阴道手术产的条件，应争分夺秒地争取时间剖宫产终止妊娠，新生儿科医生应同时到场参加新生儿复苏。南京市妇幼保健院09年发生一例前置血管破裂，即使在病房内局麻下手术终止妊娠，新生儿仍然未能存活。说明该病例发生发展是非常凶险的。按照本例孕产妇自诉早晨7时左右破水，即使孕产妇7：50时出血30ml，至9：18分剖宫产娩出，胎儿失血到一定量后，胎儿变化急转直下，判定是否系新生儿失血，可通过实验室检查阴道血涂片、,

48、75,侵权责任法伪造病历,血型鉴定、蛋白电泳和 APT试验等，进行母儿血的区别，而医疗机构术前无任何实验室检查证实，怎么能在9小时前就预见到血管前置破裂？证实血管前置的诊断？整个病程记录围绕血管前置来写，不能不让人们怀疑病历造假。造假病历从轻讲有违职业道德，突破了执业医师的道德底线。上升到法律层面伪造医疗文书，是犯罪行为。,76,侵权责任法病历,、麻醉记录单：行硬膜外+腰麻。附记中将具体时间段做了些什么都进行了详细记载，但是应当采取的紧急措施术中断脐前尽量将脐血挤向新生儿，断脐后将胎盘血回输给新生儿，尽快补充血容量，这样的紧急措施却未做。根据记载情况来看，结合手术记录新生儿APgar评分1分钟

49、3分无依据（应当评分1分），整个抢救措施并未针对“血管前置、破裂”而进行，只是针对新生儿宫内窒息脑复苏进行，抢救措施是不符合规范要求的。 通过上述分析，伪造病历是不能自圆其说的！,77,侵权责任法病历,2、医方保管病历、患方可以复制客观病历 第61条：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。,78,侵权责任法病历,医疗事故处理条例第十条规定：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、

50、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 医疗事故处理条例所列举的均为客观病历,79,侵权责任法病历,我们将侵权责任法和条例的规定做一比较，不难发现相互之间的规定是一致的，均允许患者复印复制客观病历资料。而病程记录系主观病历，不在患方可复印复制的范围。 因此，医疗机构在日后的诉讼过程中，应当理直气壮地不提交主观病历。,80,侵权责任法病历,执业医师法第37条规定：医师在执业活动中，违反本法规定，有下列情形之一的给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医

51、学文书及有关资料的。,81,侵权责任法病历,由此可见“涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料”无论是在法律法规的层面，还是在部门规章行政管理的层面均为禁止性规定。在司法实践中各级人民法院在审理医疗纠纷案件时，由于医疗机构未按照病历书写规范的规定，随意涂改病历被判败诉的案件难道还少吗！ 必须加强法律意识，按照规范修改病历，养成良好的病历书写习惯。,82,侵权责任法病历,3、未经患者同意不得公开其病历资料 第62条：医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。,83,侵权责任法问题病历,4、门诊病历主要存在问题： 封面项目填写不全

52、； 字迹潦草无法辨认， 主诉、病史描述过简或初诊者没有病史描述； 个别收住院病历没有书写门诊病历； 个别病历无诊断、无签名、字迹过于潦草。,84,侵权责任法问题病历,尤其是主诉、病史描述，主诉不简练不准确，词语欠规范不严谨，当病人同时因两组不同疾病的症状就诊时，主诉不分段书写，病史描述不能看出第一诊断的疾病特点，主诉的内容在症状、体征、时间等方面与现病史不一致。 门诊病历为客观病历，为什么仅仅几次门诊就导致一场纠纷，与病历记载有关。,85,侵权责任法问题病历,5、住院病例主要存在问题： 浮在表面上的问题：字迹潦草无法辨认；不按规定涂改；模仿他人或代替他人签名；冒充患者、家属签名；病案首页填写错

53、误，如：出院主要诊断选择错误，疾病好转无依据，明明药物过敏却在未填或填错。这些表面上的问题是患方及律师纠缠最多的地方，应当高度警惕。,86,侵权责任法问题病历,病历内涵问题太多，主要表现在：主述与现病史不能紧密联系；现病史无鉴别诊断资料，将病情摘要当作现病史，转院病人入院时的病况描述欠详细；疾病发展过程描述不清；缺重要阴性症状记录；缺有鉴别诊断意义的阴性体征；既往史中缺与主要诊断相关内容；遗漏主要阳性体征；需写专科情况的病历缺专科情况，入院记录中专科情况不充实，缺辅助检查，如：肾科病人无肾功能检查；专科情况记录有缺陷，现病史、既往史、个人史、家族史以及体格检查描述不清；诊断不确切、依据不充分；

54、主次排列颠倒，其它主要疾病主次误诊漏诊；对待诊待查病历缺拟诊讨论。,87,侵权责任法问题病历,上级医师查房记录不能反映上级医师对病情的分析和诊疗意见，有形式无内容；危重、疑难病历无科主任或副主任医师以上人员查房记录；对病情变化无分析及相应处理意见的记录，拟定的治疗方案依据不足；检查结果异常的缺分析及相应处理意见的记录，药敏培养“耐药”，但仍旧使用；缺特殊检查（治疗）情况的记录，缺会诊记录单或会诊不及时；缺反映会诊意见执行情况的记录；缺更改重要医嘱的理由的记录如：抗生素停用或改用未说明理由；缺重要治疗措施的记录；缺危重病人的抢救记录；疑难病例缺讨论记录等。,88,侵权责任法问题病历,对于病历内涵

55、问题，目前有一定医学背景的律师已经开始关注这点。医疗（事故）损害技术鉴定，关键是鉴定医疗机构有无违反诊疗技术规范，如有与患者损害后果有无因果关系。上述存在的内涵问题难道不违反规范吗？大多问题与缺乏工作责任心密切相关，难道不是主观上的过错？,89,侵权责任法问题病历,医院9804217住院病历，首页入院诊断及出院主要诊断：右膝关节内游离体，外科入院记录初步诊断：右膝关节内游离体。首次病程记录： 左下肢及双上肢未见异常。月日主治医师查房录：3辅查：X线（200年月日）：髁间内可见左膝关节内游离体。200年月日副主任医师查房目前考虑“左膝关节内游离体”。明确诊断，择日手术。200年月日主治医师查房。

56、嘱：诊断明确：左膝关节内游离体诊断。 明日手术。,90,侵权责任法问题病历,以上诊断该患者究竟是右膝关节还是左膝关节内有游离体？三级查房为什么没有发现错误，左右不分能不出问题吗？好在手术记录经医师、护士、麻醉三方确认手术部位是右侧。手术名称问题：术前讨论：手术名称：右膝关节镜探查清理+游离体取出。麻醉前小结：右膝关节镜探查清理+游离骨取出+外侧支持带松解术。膝关节镜手术同意书：拟行：右膝关节镜探查清理+游离骨取出+外侧支持带松解。手术记录：手术名称：右膝关节镜探查清理+游离骨取出+外侧支持带松解、内测支持带紧缩。手术名称前后不一。签字问题：通观该病历医师签字除 、 、 三人签字能够辨认，其他医师签字无法辨认。,91,侵权责任法问题病历,我们在病历质量例行检查以及鉴定中发现，电子病历拷贝现象严重，时间节点不对，目前各家使用的所谓“电子病历”五花八门，基本上都不符合卫生部规范要求，而且按照侵权责任法58条规定，违反规范即推定医疗机构存在过错，进一步推定违反规范的病历不作为证据使用，那么医疗机构在医疗纠纷诉讼中将处于不利状态，意味着就是败诉，这样的“电子病历”能否继续使用值得同志们考虑。,92,侵权责任法-检查义务,明确了医方不得过度检查 第63条：医疗机构及其医务人员不得