第19章 心血管病人非心脏手术的

1、第十九章 心血管病人非心脏手术手术的麻醉,四川大学华西医院刘进刘斌,第一节 麻醉前评估与准备,麻醉前评估与准备,非心脏手术患者围手术期，由外科医生、麻醉医生及相关学科医师、护士组成的相互合作与信任的围手术期团队的密切沟通，是围手术期评估的基石 参见第十八章第一节,第二节 心脏病患者非心脏手术麻醉的基本原则,心脏病患者非心脏手术麻醉的基本原则,总原则 避免加重心肌缺氧 保持心肌氧供和氧需之间的平衡,麻醉实施时应注意,（1）心动过速不仅增加心肌氧需同时减少了氧供，对有病变的心肌甚为不利 （2）避免心律失常 （3）保持适当的前负荷，避免血压显著升高或下降 （4）避免缺氧和二氧化碳蓄积 （5）及时纠正

2、内环境紊乱 （6）实施连续的血液动力学及呼吸功能监测,1.基本要求 麻醉过程平稳，循环状态稳定，通气适度，要保持心肌氧供和氧需之间的平衡。麻醉深浅适度，既达到良好的镇痛又不致抑制循环，能将应激反应控制在适当水平，术中不出现知晓,心脏病患者非心脏手术麻醉的基本原则,心脏病患者非心脏手术麻醉的基本原则,2.麻醉选择 只要麻醉处理得当，全身麻醉并不比非全身麻醉的危险性大 如病人情绪稳定，或能达到充分镇静，可以酌情选用非全身麻醉 实施全身麻醉时，全身麻醉药与肌肉松弛药的选择和应用首先取决于病人的心功能,心脏病患者非心脏手术麻醉的基本原则,2.麻醉选择 对手术范围局限的体表和肢体中、小手术可以采用局部麻

3、醉，为避免对心血管方面的影响，局部麻醉药中一般不加用肾上腺素 骶管麻醉对循环无明显影响，适用于肛门、会阴、膀胱镜检查等手术 低平面蛛网膜下隙阻滞只适用于会阴、肛门和下肢手术，且麻醉平面应控制在T10以下，以免导致血压急剧下降,心脏病患者非心脏手术麻醉的基本原则,2.麻醉选择 连续硬膜外阻滞可以较安全地用于中、下腹部手术，至于宜否用于上腹部或胸壁手术，应视病人情况和麻醉者的经验而定 将连续硬膜外阻滞联合浅全身麻醉，只要处理得当，用药合理，亦可考虑,心脏病患者非心脏手术麻醉的基本原则,2.麻醉选择 在严重冠心病病人接受下腹部、盆腔、骶尾部或下肢手术时，若选用下胸段和腰段的硬膜外阻滞或腰麻将导致发自

4、上胸段和颈段的心交感神经兴奋性增加，心肌耗氧增加而加重心肌氧供与氧需的失衡，诱发心绞痛或心肌梗死，应慎重对待，对这类病人，一些医院选用全身麻醉联合高位硬膜外阻滞。用全身麻醉完成手术，用高位硬膜外阻滞预防或治疗心绞痛,心脏病患者非心脏手术麻醉的基本原则,2.麻醉选择 麻醉医师应充分了解有关药物的临床药理，特别是其对心肌和循环功能的影响 常用的吸入麻醉药对心肌收缩力均有不同程度的抑制，异氟烷对心肌的抑制作用较恩氟烷和氟烷轻。氧化亚氮亦可使心肌收缩力减弱，常用于其他全身麻醉药的辅助，以减少其他麻醉药的用量和它们对心肌的抑制。氧化亚氮可增加肺血管阻力，对已有肺动脉高压和(或)右室功能障碍者要禁用或慎用

5、,心脏病患者非心脏手术麻醉的基本原则,2.麻醉选择 静脉麻醉药中麻醉性镇痛药芬太尼、舒芬太尼等对心肌收缩力和血压无明显影响，但使心率减慢，适用于心脏储备功能差的病人。依托咪酯对心血管系统无明显影响，常用于心功能差的病人的诱导,心脏病患者非心脏手术麻醉的基本原则,2.麻醉选择 从临床实践看，一般多主张采用以中剂量麻醉性镇痛药(如芬太尼1020g/kg)为主的静吸复合麻醉，即根据麻醉深度和血流动力学变化而适当地加用吸入麻醉，这样可避免大剂量麻醉性镇痛药所致的术后长时间呼吸抑制。对于需避免心动过速的病人，宜采用对心率无明显影响的肌松弛药，如维库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵等,心脏病患者非心脏手术麻醉

6、的基本原则,3.在全身麻醉诱导中应尽量减轻气管内插管和拔管所致的心血管反应 除合适的常用诱导药和肌松药外，加用适量的芬太尼，或氟哌利多与芬太尼，或硫酸镁与芬太尼 在气管内插管的操作中，熟练而轻巧的插管技术是减轻心血管反应的必要条件,心脏病患者非心脏手术麻醉的基本原则,3.在全身麻醉诱导中应尽量减轻气管内插管和拔管所致的心血管反应 应注意避免拔管时对心血管不必要的刺激，拔管时气管导管内吸引不仅增加术后肺不张，同时也增加心脏事件发生的风险 插管前静脉注射小剂量的超短效受体阻滞药（如艾司洛尔）对部分患者防止心率增快有一定效果,4.应注意各种全身麻醉药对血流动力学的影响，均与静脉注射速度和剂量有关 5

7、.除维持呼吸道通畅外，应根据病人情况进行合理的通气，避免缺氧或二氧化碳蓄积 6.输血、输液适当，保持适当的前负荷，避免血压明显波动。注意保持内环境稳定，定时监测动脉血气、酸碱平衡及电解质。术中应进行常规体温监测,心脏病患者非心脏手术麻醉的基本原则,7.维持血液动力学平稳，麻醉期间尽力减少血压波动。加强监测，及早处理循环功能不全的先兆和各种并发症。合理应用血管活性药物和正性肌力药，充分注意每一个血管活性药物的作用特点，使用恰当的剂量，并且酌情联合应用,。,心脏病患者非心脏手术麻醉的基本原则,心脏病患者非心脏手术麻醉的基本原则,8.麻醉期间注意管理心律失常，术中出现心律失常并伴有血液动力学改变，应

8、及时处理，除进行必要的对症处理外，主要应根据原因处理，否则难以收到良好效果,。,心脏病患者非心脏手术麻醉的基本原则,9.麻醉管理期间应根据不同种类心脏病的病理生理特点，以及手术操作的需求，制定个体化的麻醉管理方案 10.经食管超声心动图（TEE）监测能为麻醉医师提供有关心内异常血流和心脏收缩/舒张功能变化、心血管容量状态的实时信息，指导对病人的处理和抢救,心脏病患者非心脏手术麻醉的基本原则,11.手术时间延长，可明显增加患者风险，增加手术切口和全身感染。选择安全、简便、有效的手术方式，尽可能缩短手术时间并减少手术创伤,第三节 高血压病人的麻醉原则,高血压（hypertension）是以体循环动

9、脉压增高为主要表现的临床综合征。其临床诊断标准是在大量流行病学调查材料分析的基础上人为制订的,高血压病人的麻醉原则,十八岁以上血压水平的定义和分类,1999年10月中国高血压防治指南试行本（基本采用1999 WHO/LSH高血压治疗指南的分类标准）,高血压病人的麻醉原则,原发性高血压 Essential hypertension,继发性高血压 secondary hypertension,病人收缩压（SBP）与舒张压（DBF） 属不同级别时，按两者中较高的级别分类,又称高血压病 (hypertension disease) 约占90%95%,又称症状性高血压 (symptomatic hype

10、rtension) 约占5%10% 病因明确，可由肾、内分泌、血管、颅脑等方面的病变引起，治疗主要针对原发病，但也需适当采用对症治疗,病人既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg亦应诊断为高血压,麻醉前应明确病人属于哪种类型,高血压病人的麻醉原则,高血压患者的诊断和治疗不能只是根据血压水平，必须对患者进行心血管风险的评估并分层,心脏病病人麻醉的基本原则基本上适用于高血压病人 （参见第十八章）,高血压病人的麻醉原则,根据高血压病人特点需强调,对于病人的病情应该作详细的评估 对于高血压的认定不能以一次测量为据，应至少两次在非同日静息状态下测得血压升高时方可诊断为高血压，

11、血压值宜以连续测量三次的平均值计 应除外病人由于环境刺激、精神紧张所致的血压增高，即过去所谓“白大衣高血压”（white coat hypertension） 应对高血压病人的病期、发展情况、目前高血压程度、有无脏器(靶器官)受累及其严重程度、其他并存疾病以及治疗情况评估风险层次，制订麻醉方案,应认真进行麻醉前准备 对于需用药物治疗的高血压病人术前均应将血压控制在适当水平 WHO的降压目标为：中青年130/85mmHg，老年人140/90mmHg；糖尿病合并高血压时，应降至130/80mmHg以下，高血压合并肾功能不全者应将血压控制在130/80mmHg甚至125/75mmHg以下,根据高血压

12、病人特点需强调,应认真进行麻醉前准备 英国高血压治疗指南(1999年)提出血压控制的理想靶值为：收缩压140mmHg，舒张压85mmHg；最低可接受水平为收缩压150mmHg，舒张压90mmHg 对于有并存症或靶器官损害者均应适当予以处理 高血压患者是否推迟手术，只有两点理由：推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害或疑有靶器官损害需进一步评估治疗,根据高血压病人特点需强调,根据高血压病人特点需强调,3.高血压病人入手术室后，在麻醉前测量基础值时常常发现收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg，此时是否继续麻醉和手术往往需要麻醉医师做出决策 （1）择期手术，病人有明确的原发性高血压病史或家

13、族史，停止麻醉和手术 （2）择期手术，病人肯定没有原发性高血压病史或家族史，考虑为精神紧张所致“白大衣高血压”。若使用药物充分镇静后，收缩压180mmHg和舒张压110mmHg，可以麻醉和手术，若仍然是收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg，停麻醉和手术,根据高血压病人特点需强调,3.高血压病人入手术室后，在麻醉前测量基础值时常常发现收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg，此时是否继续麻醉和手术往往需要麻醉医师做出决策 （3）限期手术（如动脉瘤担心破裂者，恶性肿瘤担心转移者），病人有明确的原发性高血压病史或家族史，再次给病人及其家属告知继续手术和延期手术的各自利弊，然后根据病人

14、及其家属的意见决定是继续还是延期麻醉与手术 （4）急诊手术，无论病人是否有明确的原发性高血压病史或家族史，应该麻醉和手术。但麻醉中应尽力保持血压平稳，并注意保护心、脑、肾等靶器官,根据高血压病人特点需强调,麻醉选择及药物使用 高血压病人易于激动，术前应充分镇静 对术前已用-肾上腺素受体阻滞药者，抗胆碱药宜用阿托品以避免麻醉期间心动过缓 在麻醉选择方面，应根据病情和手术要求选择对循环影响最小的麻醉药物和麻醉方法 常用的吸入麻醉药对心肌均有不同程度的抑制作用和降低总外周阻力的作用，但只要适当掌握麻醉深度，对循环不致造成过度抑制,根据高血压病人特点需强调,麻醉选择及药物使用 对肌松药的选用则主要决定

15、于病人的心、肾功能 对已有心、脑、肾等重要脏器受累的高血压病人，原则上应避免使用控制性降压 对于其他高血压病人采用控制性降压也要十分慎重。如必须应用，血压不宜过低，降压时间宜短,根据高血压病人特点需强调,麻醉管理比麻醉选择更为重要 对于高血压病人，要求麻醉过程平稳，尽可能将血压维持于接近平日可耐受的水平，防止低血压或血压过高所致之并发症，特别是心、脑血管意外和肾功能衰竭 如血压较原来水平降低25，即应视为低血压：如降低30，则为显著的低血压。麻醉期间血压下降的幅度不宜超过原来血压水平的20。如血压较麻醉前升高30mmHg，则为血压过高,根据高血压病人特点需强调,麻醉管理比麻醉选择更为重要 高血

16、压病人的代偿能力一般均较差。其血容量一般均偏低，术前长期用利尿药而未注意及时纠正者更甚，可能还有电解质方面的明显紊乱(如低钾血症) 小动脉病变是高血压病最基本的病理改变，涉及到各个重要脏器，加之还有抗高血压药物的作用，故高血压病人对全身麻醉药的抑制作用、椎管内麻醉的交感阻滞作用、低血容量、体位改变等的耐受均较一般病人为低，易于出现低血压，应注意预防,高血压患者可能存在血管张力较高和/或血容量增多，麻醉药物均存在一定程度的减低心肌收缩力和扩张血管的作用，因此围术期注意及时输血、输液，维持内环境稳定等则与一般手术麻醉相同,6,根据高血压病人特点需强调,特殊类型高血压的处理，需根据患者高血压的类型进行相应的准备和处理 （1）高血压急症：指在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心脑肾等重要靶器官功能不全的表现，严重威胁患者的生命安全，应采取紧急步骤进行逐步控制性降压。将血压降至较安全水平（160/100mmHg左右）后，可进行急诊手术麻醉及处理,根据高血压病人