低血容量性休克的液体复苏策略.ppt

1、低血容量性休克的液体复苏策略为：血流动力学分类：低血容量性休克血流分布性休克心源性休克闭塞性休克病因分类3360低血容量性休克感染性休克过敏性休克神经性休克创伤性休克、休克分类，低血容量和器官灌注不足对重症患者的液体复苏-低血容性休克治疗的关键是I 30轻度焦虑750-1500 15-30 100下降20-30 20-30中度焦虑1500-2007 30-40 120下降30-40 5-20萎缩2000 40 140中华医学会重症医学分会低血容性休克复苏指南(2000 ) 出血分级(体重70kg )、分级、出血量(ml )、出血量在血液容量中所占的比例()、心率、血压、呼吸频率、尿量(ml/h

2、 )液体复苏的核心目的：快速有效地恢复血液容量，防止MODS。 恢复液体复苏的基本目标，恢复血液的氧运输功能。 恢复血液凝固的反应历程。 恢复飞机机身内环境的稳定。 结晶溶液天然胶体人工胶体生理盐溶液白蛋白羟乙基淀粉乳酸林格氏液右氰苷类高渗透盐水血液、复苏常用液体、生理盐溶液分布： 25血管内、75血管外、血浆蛋白稀释、胶体渗透压下降、重要器官及组织水肿、高氯酸中毒、血乳酸水平上升， 作为结晶液-的高渗透作用能使细胞球和组织“脱水”，“租借”细胞球内及组织中的水分在血管中起着自我输液的作用，从而使血液容量迅速增加。 例如输入250ml7.5%的高渗盐水，相当于2000ml等渗出液的复苏效果。

3、高渗透脱水作用实际上也包括血管内皮细胞球和血红细胞的脱水和皱纹。 内皮细胞球皱纹增大微循环口径，畅通血流，增加组织供氧。 作为结晶液的高渗盐水，在实验性低血容量性休克的治疗研究中发现，高渗盐水不能有效地恢复微循环灌流，而胶体液复苏者的微循环灌流良好。 作为结晶液的高渗透盐水，如果浓度过高，或者注入速度过快，容易引起心律不齐和心力衰竭。 高浓度的高渗盐水会使组织细胞脱水引起神经中枢的功能故障，引起肾功能衰竭和电解质紊乱。 抗变态反应虽低，但高于羟乙基星空卫视乙酯。 脏器功能故障发生毛细血管漏出时，白蛋白泄漏到血管外分散到组织间质，引起组织浮肿和ARDS。 影响蛋白在血液及其他方面的应用会导致纤维

4、蛋白原降低、职业凝血酶时间延长。 需要费用。 液体复苏单纯应用白蛋白不是最佳选择。 胶体体液天然胶体体液、人血白蛋白、血管活性和炎性媒体释放局部血管扩张、毛细血管通透性增加蛋白质漏出、流出增加组织浮肿、毛细管漏出机制、(出血、创伤、重症感染等原因)、病情稳定后必须适当限制输血。 Hebert等对838例患者采用限制性输血(Hb70g/L )和开放性输血(Hb100g/L )两种方案进行比较，结果限制性输血组死亡率(8.7)明显低于开放组(16.1 )，P=0.03。 1 .Hebert PC、Wells G、布莱克曼马、et al.a多媒体中心、随机化、控制中心2.Vincent JL，Bar

5、on JF et al.anemiaandbloodtransfusionincriticallyillpatients.JAMA 2002，123333抗变态反应-发生率为5.3，发生了致命的打击。 肾功能故障脱水和/或肾灌注不全的患者会引起肾小管的堵塞。 对血液表面的影响影响凝血功能，主要是减少血小板附着，减少血浆纤维蛋白原及因子和因子。 右旋糖酐的代谢会使血糖值上升。对肺有直接毒性作用。 胶体液人工胶体液、右旋糖酐、抗变态反应羟乙基星空卫视酯的过敏反应发生率低于白蛋白，为0.085%，且反应轻，通常不需要特别处理。 肾功能故障相对安全，使用量大。 羟乙基星空卫视是从玉米中提取的氨基里肌肉

6、，被羟乙基化，来源于绿色植物，是一种对环境友好的血浆代用结晶。 胶体液的人工胶体液、羟乙基星空卫视乙酯对血液其他方面的影响对凝血因子有轻度的抑制作用，而舒张容量由于使凝血因子相对稀释，影响凝血功能，但相对右旋糖酐较轻。 羟乙基星空卫视奇对糖尿病患者不禁忌。 羟乙基星空卫视奇对肝肺没有副作用。 胶体液的人工胶体液、羟乙基星空卫视乙酯、第三代HES (万Wen )和第二代HES(HES )均为中分子量低取代组的产品，万Wen在hes的基础上化学基适当降低分子量和取代级，从HES200/0.5降低到HESl30/0.4 羟乙基淀粉、右旋糖酸无水物分别输入1000ml，可分别扩增：6%右旋糖酸无水物7

7、90ml。 6%羟乙基淀粉710毫升。 5白蛋白490毫升。 胶体液的扩展效应比较、常用胶体液比较、容量效应对维持46h为一盏茶。 安全有效。 不会发生血浆和组织的积累。 完全除肾了。 不能与血管外间隙保持平衡。 对凝血功能和重要器官的影响最小。 理想复苏液的标准为国家研究中心USA，1963，Voluven，羟乙基星空卫视乙酯液体复苏，万文6 %，Kohler(1982 )，Metcalf(1954 )，理想复苏液即良好的扩展效应， 万汶组毛细血管渗漏比生理盐溶液组和对照组低，万汶比结晶液更有效地停留在血管内，维持容量和微循环灌注，可减轻云同步组织水肿(P0.05 )。 理想复苏液：毛细血管

8、渗漏、毛细血管渗漏(% )，结果：动物胶右旋糖酸无水物白蛋白羟乙基淀粉。 19911992年，法国49所医院，关于前瞻性多中心抗变态反应的研究为19593例。 过敏原因：动物胶：组织胺释放； 右旋糖酐：抗原抗体反应； 羟乙基星空卫视奇：尚未有报道。 理想复苏液-良好的安全性，Laxenare MC、annfrareschreanim1994、301-310、hes 450/0.7 hes 200/0.6 he s 40/0.5 hes 70单摩尔对血小板和凝血功能的影响最小以取代级、19名不同程度的非尿肾功能衰竭患者、肌酸酐清除率50ml/min为界，观察一氨酚对肾功能的影响，发现严重的肾功能

9、衰竭(肌酸酐清除率万帝酚可用于每日尿量400ml的肾功能衰竭患者。 jungheinnichetal.anesth analg 2002 sep，95(3):544-551，万文对肾功能的影响小，结晶胶体的优点：费用低扩张力强。 血管内滞留时间对肾功能的影响很小，容易改善微循环足量，容易恢复血液容量，容易减轻内皮细胞球肿胀量的缺点：滞留在20%血管内，使肾小球滤过率降低到血管内，以45min左右阻碍凝血血浆凝固因子、血小板与血球压积，降低间质浮肿的危险，晶质液与胶质液的比较， 早期目标治疗(EGDT Early Goal-Directed Therapy )可在6h内达到以下目标，使死亡率降低

10、16%(46.5%至30.5% )。 中心静脉压(CVP)812cmH2O平均动脉压(MAP)65mmHg尿量(Urine output)0.5ml/(kg.h )中心静脉血氧饱和度(SvcO2 )70%氧饱和度() EGDT组死亡率为30.5%，常规治疗组为46.5%(P=0.009 )。本研究以SvcO270%为标准，EGDT组95%，常规治疗组60%，开始复苏的6h内EGDT组患者接受的液体多(5 VS 3.5L )，RBC也多(64 vs 18.5 )。 在液体复苏治疗时，可以选择生理盐溶液、等渗平衡盐溶液等结晶溶液和白蛋白、血液、人工胶体液等胶体溶液。 5葡萄糖溶液立即分布于细胞球内

11、间隙，不建议液体复苏治疗。 液体复苏的原则、液体复苏的原则，由于晶体液比较容易获得，在液体复苏初期，可以尽快进口一些晶体液，改善重要器官的注入不足，防止器官损伤进一步恶化。 在云同步中迅速准备并录入胶体液。 有条件的话，可以在补充结晶液的同时补充胶体液。 液胶体液的比例一般主张为24:1。 晶体液必须尽量使用平衡液，严重休克患者可以适当使用高渗盐水，例如7.5%NaCl。 伤口早期形成的血小板栓塞脆弱，大量输液会使全身血压升高，超过局部血管收缩所致的血小板栓塞保护反应历程而被冲走的大量输液会使凝血因子稀释和血粘度降低，加重出血。 Bickell等人对598例外伤性低血压患者进行了即时输液和入手

12、术室后再补液的比较研究，发现延迟补液者死亡率低(30比38 )，脏器功能衰竭少(23比30 )，住院时间短。 因此止血前适当特罗尔输液，使MVP维持在较低水平(5060mmHg )即可。Prough DS、svensenc.perioperativefuidmanagement.iars 2002 reviewcourselectures 336084-91。容量限制治疗问题、Hebert et al .N Engl J Med .1999、容量限制治疗、n=838、液体复苏评估和监测，准确的液体复苏对预防相关并发症疾病非常重要，但迄今不能准确做评估血液容量的指标如下实验室数值：监测Hb、HCT及动脉血瓦斯气体。液体复苏的监测指标、DO2监测： DO2600m1/min，患者成活率高，而DO2只能判定体循环的DO2，不能反映微循环的DO2，不能用于判定组织氧键。 ScvO2和血乳酸盐监测： ScvO2和血乳酸盐可作为DO2间接指标ScvO270和血乳酸盐2mmol，患者住院时间明显缩短，但发病率和死亡率与对照组无显著性差异。 临床指标： BP、p、r和小便量，患者外周循环情况等。液体复苏监测指标、CVP和PAWP监测：准确