动脉血气分析的临床应用.ppt

1、动脉血气分析及临床应用,上海中医药大学附属龙华医院呼吸内科 2006级硕士研究生 耿佩华,动脉血气分析（Blood Gas Analysis）是一项重要的临床检验项目。自50年代丹麦的Poul Astrup研制出第一台血气分析仪40多年来，血气分析技术一直在呼吸衰竭诊疗、外科手术、抢救与监护等过程中发挥着至关重要的作用。,血气分析的测定方法,海平面大气压（101.3kPa，760mmHg） 静息状态 动脉血（1ml）： 桡动脉、股动脉、肱动脉 直接来自心脏，代表肺的气体交换和反映全身酸碱状况 隔绝空气 肝素抗凝,标本采集要求,提供参数 体温（T） 吸氧浓度（FiO2） 吸入空气时FiO2为21

2、 血红蛋白（Hb） 影响血气分析参数中的pH值、PaO2、PaCO2，需标准化校正,美国 IL公司 GEM Premier 3000 血气分析仪 电极测定法,血气分析针 已肝素抗凝、隔绝空气,血气分析的指标分析,动脉血气分析的主要指标,pH值 酸碱度 PaCO2 动脉血二氧化碳分压 PaO2 动脉血氧分压 HCO3- 碳酸氢盐 SB 标准碳酸氢盐 AB 实际碳酸氢盐 BE 全血碱剩余 BB 缓冲碱 SaO2 氧饱和度 P(A-a)O2 肺泡-动脉血氧分压差 AG 阴离子间隙,pH值,定义：液体氢离子(H+)浓度的负对数 正常范围：7.35-7.45，平均为7.40 病理改变最大范围：6.80-

3、7.80 判断酸中毒/碱中毒 pH7.45碱中毒 pH7.45 失代偿 pH值正常不等于没有酸碱失衡，可见于同时存在酸碱中毒而抵消 pH值pH实测值0.0147(37实测体温),PaCO2,定义：血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力 正常范围：35-45mmHg，平均为4OmmHg 病理改变最大范围：10-130mmHg 反映肺泡通气状况 判断呼吸性酸碱失衡的重要指标 PaC0245mmHg 肺通气不足，见于呼吸性酸中毒或代偿后的代谢性碱中毒 PaC0235mmHg 肺通气过度，见于呼吸性碱中毒或代偿后的代谢性酸中毒,PaO2,定义：血浆中呈物理溶解状态的O2分子产生的张力 正常范围：8

4、0-100mmHg 80mmHg 轻度低氧血症 60mmHg 中度低氧血症 引起组织缺氧 40mmHg 重度低氧血症 确定SaO2的重要因素 反映机体有无缺氧的重要指标 升高 见于高压氧疗等 下降 见于吸入气PaO2过低 外呼吸功能障碍等 随年龄增大而降低 Pa02=(13.3-0.043年龄)0.66 7.5mmHg,SaO2,定义：动脉血中Hb的氧含量（实际O2含量）与氧容量（Hb所能结合的最大O2容量）之比 即SaO2HbO2/全部Hb100血氧含量/血氧容量100 表示Hb与O2结合能力 正常范围：95-98 主要取决于PaO2 升高降低意义基本与PaO2相同，但不如PaO2敏感,氧合

5、血红蛋白解离曲线,平台区,陡变区,SaO2=90%,氧合血红蛋白解离曲线（ODC）受pH值、PaCO2、温度、红细胞内 2,3二磷酸甘油酸（2,3-DPG）影响变化 半饱和氧分压（P50） 定义：体温37、pH为7.4、PaCO2为40mmHg、BE为0mmol/L的条件下，SaO2为50时的PaO2值 反映Hb与O2的亲和力 P50增大 氧离曲线右移，SaO2降低，Hb与O2的亲和力降低，有利于 向组织供氧 P50减低 氧离曲线左移，SaO2升高，Hb与O2的亲和力升高，与Hb结 合的氧不易释出,P(A-a)O2,定义：肺氧分压差是肺泡氧分压（PAO2）与动脉血氧分压（PaO2）之差 反映肺

6、换气功能的主要指标 正常范围：受年龄影响，随年龄增大而增大 青年人 5-15mmHg 老年人 30mmHg P(A-a)O2升高可见于肺弥散功能受损、V/Q比例严重失调、静脉血分流入动脉血,HC03-,实际碳酸氢盐（AB） 定义：实际PaCO2、体温和SaO2条件下测得的血浆HC03-浓度 受呼吸和代谢两方面因素影响 正常范围：22-27mmol/L，平均为24mmol/L 正常情况下AB=SB ABSB PaCO240mmHg，见于呼吸性酸中毒或代偿后的代谢性碱中毒 ABSB PaCO240mmHg，见于呼吸性碱中毒或代偿后的代谢性酸中毒 Kassier方程式 HC03- =24PaCO2/

7、H+,标准碳酸氢盐（SB） 定义：将实际碳酸氢盐（AB）换算到标准条件下（即血液温度38、SaO2为100%、PaCO2为40mmHg）的血浆HC03-浓度 正常范围：22-27mmol/L，平均为24mmol/L 标准化后HC03- 不受呼吸因素影响，反映体内HC03- 的储备量 判断代谢因素的指标 SB27mmol/L 表示代谢性碱中毒 SB22mmol/L 表示代谢性酸中毒,BE,定义：标准条件下（即血液温度38、SaO2为100%、PaCO2为40mmHg），用酸或碱滴定全血标本至pH值7.40时所需的酸或碱的量（mmol/L） 正常范围：-3.0-3.0mmol/L，平均为Ommol

8、/L 标准化后不受呼吸因素影响 判断代谢因素的指标 BE3mmol/L 表示代谢性碱中毒 BE-3mmol/L 表示代谢性酸中毒,BB,定义：标准条件下血液中一切具有缓冲作用的负离子缓冲碱的总和 包括血浆和红细胞中的HC03- 、Hb- 、HbO2- 、Pr- 、HPO42- 正常范围：45-51mmol/L，平均为48mmol/L 反映机体对酸碱紊乱时总的缓冲能力 标准化后不受呼吸因素影响 判断代谢因素的指标 BB51mmol/L 表示代谢性碱中毒 BE45mmol/L 表示代谢性酸中毒,AG,定义：血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差 阴离子 乳酸、酮体、SO42-、HPO42-、蛋白

9、质 阳离子 K+、Ca2+、Mg2+ 正常范围: 8-16mmol/L 判断代谢因素的指标 AG16mmol/L，见于代谢性酸中毒 AG降低临床意义不大，可见于低蛋白血症 AG=Na+-(Cl-+ HC03-),CO2CP,定义：PaCO2为40mmHg，温度为25时，全血结合CO2的量 正常范围：2231mmol/L 受呼吸和代谢因素的影响 反映代谢性酸碱失衡较及时，反映呼吸性酸碱失衡较迟缓，当呼吸和代谢因素同时存在时，可在正常范围 31mmol/L 代谢性碱中毒或代偿后的呼吸性酸中毒 22mmol/L 代谢性酸中毒或代偿后的呼吸性碱中毒 目前已不受重视,血气分析的临床应用,动脉血气分析的用

10、途,确定呼吸衰竭的类型、严重程度 应用机械通气的参考依据 酸碱平衡紊乱的诊断,判断呼吸衰竭,在海平面、静息状态、呼吸空气、无异常分流的情况下： 1.型呼衰 PaO2 50mmHg（6.67kPa）,诊断为型呼衰: PaCO2=91.8mmHg50mmHg； 低流量持续吸氧状态下，故PaO260mmHg。,氧疗,理论上PaO2低于正常就可给予氧疗 慢性呼衰患者PaO260mmHg是氧疗绝对适应症 型呼衰患者应给予低浓度吸氧 2533（氧流量13L/min） 高浓度吸氧引起呼吸中枢兴奋性下降，加重CO2潴留 型呼衰吸氧浓度可适当提高，一般40% FiO2214氧流量（L/min）,机械通气中的应用

11、,血气分析是建立机械通气的重要依据 血气分析在机械通气过程中判断效果、指导调整参数 血气分析在撤机时的应用,酸碱平衡紊乱,酸的来源 挥发酸 碳酸 通过肺由呼吸排出体外 CO2+H2O H2CO3 H+HCO3- 固定酸（非挥发酸） 通过肾由尿液排出体外 蛋白质硫酸、磷酸、尿酸 糖酵解甘油酸、丙酮酸、乳酸 糖氧化三羧酸 脂肪代谢-羟丁酸、乙酰乙酸,碱的来源 体内生成 氨基酸脱氨基产生氨经肝脏代谢生成尿素 食物如瓜果、蔬菜 有机酸盐H有机酸NaHCO3、KHCO3（碱性盐）,酸碱平衡的调节,保持酸碱稳态（NaHCO3：H2CO320：1，pH值在正常范围） 血液的缓冲作用 缓冲系统 缓冲酸缓冲碱

12、立即反应 作用不持久 肺的调节作用 调节CO2呼出量 数分钟数小时 调节效能最大 肾的调节作用 泌H泌NH3重吸收HCO3- 数小时几天 作用持久 细胞内外离子交换 H+-K+ H+-Na+ Na+-K+ Cl-HCO3- 数小时,血液的缓冲作用,血液缓冲系统 碳酸氢盐缓冲系统 H2CO3 HCO3-+H+ 53% 决定pH值 非碳酸氢盐缓冲系统 磷酸盐缓冲系统 H2PO4- HPO42-+H+ 5% 血浆蛋白缓冲系统 HPr HPr-+H+ 7% 血红蛋白缓冲系统 HHb Hb-+H+ 氧合血红蛋白缓冲系统 HHbO2 HbO2-+H+,35%,单纯性酸碱平衡紊乱,呼吸性酸中毒 定义：原发性

13、PaCO2而导致pH值 原因 1.呼吸中枢抑制 颅脑外伤、麻醉剂过量等 2.呼吸肌麻痹 重度低血钾、重症肌无力等 3.呼吸道阻塞 COPD、喉头水肿、异物堵塞气管等 4.胸廓病变 胸廓畸形、严重气胸、胸廓外伤等 5.肺部疾患 ARDS、间质性肺病等 6.呼吸机使用不当 通气量过小 分类：急性呼吸性酸中毒 慢性呼吸性酸中毒,机体的代偿调节机制 主要为血液非碳酸氢盐缓冲系统和肾脏代偿 急性呼吸性酸中毒 见于急性气道阻塞、ARDS、中枢或呼吸肌麻痹引起的呼吸骤停等 PaCO2 pH值 HCO3-正常 细胞内缓冲和离子交换代偿有限，肾脏代偿较慢，多为失代偿 慢性呼吸性酸中毒 CO2高浓度潴留达24小时

14、以上 见于COPD、胸廓病变等 PaCO2 pH值/正常 HCO3-正常 主要由肾脏代偿，可为代偿性/失代偿性,治疗 去除呼吸道阻塞，通畅气道 解痉、祛痰 改善肺泡通气功能 使用呼吸兴奋剂或机械通气 避免PaCO2快速下降 代谢性碱中毒 避免过度人工通气 呼吸性碱中毒 慎用碱性药物 代谢性碱中毒,呼吸性碱中毒 定义：PaCO2原发性而导致pH值 原因 1.低氧血症 重症肺炎、间质性肺病等导致通气过度 2.肺部疾患 ADRS、肺炎等 3.呼吸中枢受到直接刺激 精神性通气过度、脑外伤等 4.人工呼吸机使用不当 通气量过大 分类：急性呼吸性碱中毒 慢性呼吸性碱中毒,机体的代偿调节机制 主要为细胞内缓

15、冲和肾脏排酸减少代偿 急性呼吸性碱中毒 见于ARDS、人工呼吸机通气过度等 PaCO2，pH值，HCO3-正常 细胞内缓冲作用有限，肾脏代偿较慢，多为失代偿 慢性呼吸性碱中毒 见于缺氧、颅脑疾病等 PaCO2，pH值/正常，HCO3-正常 主要由肾脏代偿调节，可为代偿性/失代偿性,治疗 去除通气过度原因 精神性通气过度患者可使用镇静剂 吸入含5CO2的混合气体 用纸袋罩住口鼻,代谢性酸中毒 定义：原发性HCO3-而导致pH值 原因 1.碱过少 碱丢失过多 腹泻、肠道瘘管、大量使用利尿剂 HCO3-被稀释 输入大量无HCO3-液体 近端肾小管酸中毒 Na+H+转运体功能障碍，HCO3-在近端小管

16、重 吸收,2.酸过多 乳酸酸中毒 缺氧糖无氧酵解乳酸 酮症酸中毒 脂肪分解加速-羟丁酸、乙酰乙酸 硫酸根和磷酸根在体内蓄积 肾功能衰竭固定酸排出 外源性固定酸摄入过多 水杨酸中毒、甲醇中毒等 3.高血钾 细胞内H+与细胞外K+交换 分类：AG增高型代谢性酸中毒 AG正常型代谢性酸中毒,机体的代偿调节机制 主要由肺的代偿调节 pH值 HCO3- BE、BB ABSB PaCO2正常 治疗 去除原发病因 补充碱性药物 如NaHCO3 AG正常型代谢性酸中毒 AG增高型代谢性酸中毒 pH7.2时 NaHCO3乳酸、脱水 纠正和预防钾代谢紊乱,代谢性碱中毒 定义：原发性HCO3-而导致pH值 原因 1

17、.H+丢失 经胃丢失 剧烈呕吐、胃液抽吸等 经肾丢失 大量使用利尿剂、盐皮质激素（醛固酮）过多等 H+向细胞内移动 低血钾等 细胞内K+与细胞外H+交换 2.HCO3-过量负荷 摄入过多NaHCO3、呼吸性酸中毒过快纠正后 3.肝功能衰竭 血氨,分类：盐水反应性碱中毒 盐水抵抗性碱中毒 机体的代偿调节机制 主要由肺的代偿调节 pH值 HCO3- BE、BB ABSB PaCO2正常 治疗 去除原发病因 补充酸 精氨酸 盐水反应性碱中毒 补充Nacl 盐水抵抗性碱中毒 少用利尿剂 补钾 抗醛固酮,混合性酸碱平衡紊乱,双重性混合性酸碱平衡紊乱 1.呼吸与代谢混合型双重酸碱失衡 呼酸合并代酸 呼酸合

18、并代碱 呼碱合并代酸 呼碱合并代碱 2.代谢混合型双重酸碱失衡 代酸合并代碱 高AG代酸合并高氯性代酸 三重性混合型酸碱平衡紊乱 呼酸合并高AG代酸合并代碱 呼碱合并高AG代酸合并代碱,呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 引起呼酸和代酸的疾病同时存在 如心跳呼吸骤停、严重肾功能衰竭合并呼吸衰竭等 pH值 PaCO2 HCO3- BE、BB ABSB 呈严重失代偿状态,呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 引起呼酸和代碱的疾病同时存在 如COPD或急性呼吸衰竭时大量使用利尿剂等 pH值/正常 PaCO2 HCO3- BE、BB ABSB,呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒 引起呼碱和代酸的疾病同时存在 如糖尿病酮症

19、酸中毒伴有高热或通气过度等 pH值/正常 PaCO2 HCO3- BE、BB ABSB,呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒 引起呼碱和代碱的疾病同时存在 如颅脑外伤合并呕吐等 pH值 PaCO2 HCO3- BE、BB ABSB 呈严重失代偿状态,代酸合并代碱 引起代酸和代碱的疾病同时存在 如严重胃肠炎时呕吐加腹泻并伴有低钾和脱水等 pH值、HCO3-可在正常范围 PaCO2 /正常 部分AG 高AG代酸合并高氯性代酸 引起高AG代酸和高氯性代酸的疾病同时存在 如糖尿病或肾功能衰竭合并腹泻、低血钾等 AG 血氯 HCO3-,因同一人不可能同时存在呼酸和呼碱，故三重性酸碱平衡紊乱只存在两种类型 呼吸性

20、酸中毒合并高AG型代谢性酸中毒和代谢性碱中毒 PaCO2 AG HCO3- Cl- 呼吸性碱中毒合并高AG型代谢性酸中毒和代谢性碱中毒 PaCO2 AG HCO3-/ Cl- 三重性混合性酸碱平衡紊乱比较复杂，需结合病史和实验室检查综合分析后才能得出结论,小结,动脉血气分析报告诊断思路： 1.结合病史判断原发性失衡为呼吸性还是代谢性 原发性PaCO2呼吸性酸中毒 原发性PaCO2呼吸性碱中毒 原发性HCO3-代谢性碱中毒 原发性HCO3-代谢性酸中毒 2.通过pH值判断酸中毒还是碱中毒 pH值7.45碱中毒 pH值7.35酸中毒 3.根据代偿情况判断为单纯性还是混合性酸碱失衡 单纯性酸碱失衡继发代偿变化与原发性失衡同向且继发性代偿变 化一定小于原发性失衡 常用单纯性酸碱失衡预计代偿公式,4.一些特异性指标可帮助判断 AG16mm