生儿机械通气的保护性策略

1、新生儿机器通气的保护战略，武汉市儿童医院新生儿和柳汉秋，背景，机器通气是新生儿，尤其是早产儿治疗的重要技术，是抢救危重新生儿的重要方法。自80年代应用以来，已经挽救了很多危重孩子的生命。它大大降低了新生儿死亡率，改善了幸存者的预后。因此，牙齿技术被认为是新生儿治疗学中的一大飞跃。庄士奇新生儿肺保护通气战略。中国新生儿杂志。2010，25 (1): 6-10不过，机械通风不当会导致严重的并发症，包括肺损伤、脑损伤，甚至危及生命。指出Van Kaam A呼吸道引起肺损伤是支气管肺发育不良(BPD)的重要危险因素。它主要是由于末日肺单位的过度扩张(容积受伤)和反复开放和崩溃(没有受伤)造成的。背景，

2、van Kaam A. Neonatology。2011年；99(4):338-41，肺损伤，气压伤：是高气压造成的。高气压导致肺泡破裂，发生气胸、纵隔气肿等损伤。容量上：主要原因：高调量：肺泡过度膨胀，肺泡和毛细管通透性增加，气血屏障破坏。不是PIP本身。肺剪切力：扩大肺泡和不扩张肺泡之间的变化力导致肺组织损伤。氧毒气相：氧浓度太高，时间太长，氧化压力引起肺损伤，如氧自由基损伤。肺损伤，肺不张：气道压力不足，持续扩张压力(CDP)牙齿太低，无法维持末早期道和肺泡的开放，肺泡定期开放和关闭，造成肺损伤。生物上：机械通气会诱发炎症细胞和炎性介质，损害肺组织和肺外组织。脑损伤、机械通气、脑血流波动

3、是最重要的原因。早产儿脑血压受体循环血压的影响最容易发生低血压或高血压时颅内出血。早产儿的脑循环对PaCO2和PH的变化特别敏感。机械通气可以直接或间接影响脑灌注量。脑损伤的潜在因素，直接原因人类对抗(血压随呼吸而波动)静脉回流障碍(影响脑静脉压、心脏输出量，以及脑血流量较弱的部位)，脑血流对PaCO2的变化很敏感。PaCO2脑血流间接因素肺漏与脑室周围-脑室内出血明显相关，科学地应用机械通气。van Kaam A指出肺保护通气的基本原则是避免使用高潮气体。将肺不张的发生降至最低。防止高浓度氧气引起的氧化应激，肺保护通气的基本原则，van Kaam A. Neonatology。2011年；9

4、9(4):338-41，1。呼吸系统本身进行了多项茄子改进，增加了新的功能。各种保护性通风措施的临床研究。当前进度，Goals of Mechanical Ventilation，Maintain adequate gas exchange with a minimum of 3360 lung injury hemodynamic impairment other小型机械铸钢；湿气量变化范围大(10ml 200ml)；可广泛控制吸入氧浓度(21% 0%)。呼吸频率可在5150次/分钟范围内波动。有精确的压力限制装置，可以在大范围内提供压力。改善呼吸系统，保护性通气战略，保持适当的CDP水平，

5、新的通气模式允许性高碳酸血症高频通气(HFV)机器通气时使用镇静剂，保持适当的CDP水平，持续扩张压力(CDP)是指呼气时保持肺扩张的压力。CDP太低，不能维持呼气的小度和肺泡内压，容易发生肺泡周期性开放和关闭，可能导致肺损伤。CDP的优点是，用氧气肺泡充电开放，FRC，肺内分类防止肺泡萎缩，保持肺泡稳定，减少鼻腔通气，保护PS，降低整体气道阻力，降低气道直径，保持呼吸频率，保持呼吸顺应性，减少胸壁矛盾运动，呼吸，延长呼吸。CDP对颅内压的作用：增加ICP，影响脑血流过剩CDP的不良作用四腔通气量：肺血管阻力；发生煤气泄漏。腔，氧输出量；ICP；鼻中隔损伤；使用胃胀CDP的方法CPAP患儿处于

6、自主呼吸状态，目前使用nCPAP PEEP较多的儿童处于辅助通气状态。新的通风模式，Mahmoud ra，schmalisch g . modern mechanical ventilation in neonates : a review。使用technology and health care . 200 fig . 1 . class ification of mechanical ventilation modes in newborns。新的通气模式、nCPAP应用(如Infant Flow TM System、Bubble等)NCPAP通过避免支气管插管引起的SO2减少、心率下降、

7、颅内压增加、低血压等，降低了颅内出血和脑损伤的危险。使用INSURE技术和nCPAP，明显减少了气管插管机械通气及气压伤的发生。San karan k，adegbite m . non invasive respiratory support in neonates : a brief review . chin j contemp pediatr，2012，11神经调节助理，brown MK，DIB lasirm . mechanical ventilation of the premature neon ate . respir care . 2011；56(9)33601298-311，

8、使用新的通气模式，使用新的通气模式，触发式通气(PTV):将压力型或容量型呼吸器附加到高级通气模式，可以减少频繁通气造成的肺损伤。常用模式包括SIMV、A/C、PSV、PAV-PMU、PRVG等。PTV优缺点，优点：减少人体对抗和镇静剂的使用，减少空气泄漏和颅内出血的发生率，减少气压/容量伤害，缩短机器时间。缺点：触发器灵敏度有时难以控制，价格昂贵，操作比较复杂。PTV公共模式、1。同步说明协议(SIMV):临床上最常用的PTV模式可以减少人机对抗，但仅监控吸入阶段的开始，受基本频率限制。2.辅助控制通气(A/C):触发呼吸系统，以预定频率进行机械通气，关键是与儿童的呼吸同步，大幅减少人体对抗

9、，降低儿童的呼吸作用，减少血压和脑血流的波动，避免过通气和低碳酸血症的发生。多中心研究表明，可以大大减少呼吸道的应用天数，减少空气泄漏和CLD的发生。PTV公共模式，3 .压力支持通气(PSV):由压力限制、流量切换、儿童自主呼吸触发的通气模式。吸气流主要是根据儿童呼吸的强弱变化，辅助儿童呼吸肌活动，减少工作量，支持SIMV间歇性自主呼吸。4.比例通气和肺系统减压负荷(PAV-PMU):按照儿童自主呼吸能力和气流的比例改变呼吸系统传送的压力。也就是说，根据气道内容量和流量的信号变化，调节空气供给压力，降低弹性和阻力负荷，使其接近正常肺水平。牙齿方法的优点是显着降低空气阻力，防止气压受伤。PTV

10、公共模式，5 .压力限制-容量保证模式(PRVG)兼具时序、限制、持续气流和容量控制的优点。确定目标潮气量，呼吸系统根据牙齿潮气量的调节实时改变压力，达到满足预调节目标潮气量的最小压力。特别是对肺顺应性急剧变化的儿童，可以大大减少容量受伤和气压受伤的发生，缩短机器时间。(大卫亚设，美国电视电视剧)，允许高碳酸血症(PHC)，定义：在用机械通气方法治疗儿童的过程中，允许PaCO2提高一定程度，防止湿气、过渡器引起的肺损伤。作用：肺：近年来，有效的保护性机械通气策略可以减少肺容量损伤，缩短机器通气时间，增加Hb的氧气释放。脑：经证中中度的PHC促进葡萄糖和氧代谢，确保高能磷酸结合的储备。抑制兴奋性

11、氨基酸的合成，保护脑神经。坏结果：肺血管阻力增加，Hb燮O2能力减少，脑血流增加，IVH，ROP发生率，容许性高碳酸血症(PHC)，不良影响主要为1。取决于PaCO2上升的程度和速度。是否伴有缺氧缺血；是否有颅内病变及其他并发症。PaCO2建议由45-60mmHg控制，小于65mmHg。PHC禁忌：1。心功能不全和低血压；严重通气/血流速度障碍；严重代谢性酸中毒；颅内病变；肾功能衰竭；早产儿有ROP危险因素。高频通气(HFV)，定义：HFV的通气频率比正常呼吸频率高得多(一般HFV通气频率超过正常频率的4倍以上)，湿气是解剖沙河以下的机械通气方式。根据美国FDA定义标准，通气频率超过150bp

12、m的通气方式可以称为HFV HFV。通常，可以分为以下几种类型：1.高频正压通气；高频喷射通风(hfjv)；高频间歇气流；高频冲击通风(HFOV)。目前最常用的是HFOV，如果常规通气无效或有任何并发症，可以作为常频通气的替代方法，改善气体交换，减少肺部并发症。优点：1。那里的压力、低胸腔压力、气体分布均匀，减少气压/容量伤害。对循环的影响较小。3反射性抑制自主呼吸，减少人体对抗。heuerjf，et al . neuro critcare . 2012；173360281292，减少HFOV机器通气肺损伤的机制，生理性呼吸周期消失，吸入/调用上肺泡扩张和收缩过程中容积/压力变化最小，对肺泡和

13、心脏功能的气压/容量伤害心功能抑制显着降低。HFOV通过肺装、最佳肺容量策略，在湿气和肺泡压力明显低于CMV的情况下，在低吸入氧浓度下保持CMV等氧气水平，从而减少氧气中毒的危险。HFOV是减少脑损伤的机制，HFOV不影响大脑的血液动力学及右心室功能。HFOV不损伤脑灌注压力和脑血流。在增加平均气道压力方面，常频也优于呼吸系统，在低MAP中也不会影响大脑氧化。heuerjf，et al . neuro critcare . 2012；173360281292，缺点：1。呼吸器结构复杂，价格昂贵。2.林爽使用经验不足，器官作用不明显。可以增加IVH和早产儿脑性瘫痪的发生率。肺表面活性物质应用节目

14、、PS替代疗法的林爽效用显着降低了幼儿死亡率(40-60%)，大大减少了儿童对氧气和呼吸系统的需求(PIP、PEEP、MAP)，从而显着降低了废气泄漏发生率(如气胸、肺间质肿瘤)减少早产儿肺外并发症。例如，脑出血(例如，机器通气时使用镇静剂，语义机器通气中，儿童经常焦虑，不适当的活动过多，会引起人体-机器对抗、拔管、气道损伤)。由于人机对抗会降低血氧饱和度，没有经验的人会提高呼吸系统的参数，造成气压/容量损伤。这些结果会直接加重病情，给临床带来不必要的麻烦，增加因插管操作引起的儿童的痛苦和感染机会，增加并发症发生的概率。机器通气时使用镇静剂会引起各种医疗措施明显的疼痛，年幼胎龄低的早产儿也不例

15、外。CPAP的鼻塞、支气管插管、血管内导管放置、穿刺注射等一般治疗都会引起疼痛反应，导致自主呼吸改善、人类对抗、拔管、出血等。因此，机械通气时应用镇静剂是必要的。，机器通气时使用镇静剂的目的是使儿童保持舒适安静，有助于减少机器通气时的人机对抗。减少机体的应激反应，降低基础代谢率和热卡水分消耗。容易观察各种生命体征，有助于各种操作的顺利进行。机械通气用镇静剂、镇静剂、止痛药苯二氮唑类药物：一般首选，牙齿中咪唑安定应用最广，牙齿药不会中毒，循环干扰少，副作用小，可以短期重复使用或持续静脉注射。芬太尼：是国外NICU最常用的强力麻醉镇痛剂。静脉注射后立即见效，迅速中断自主呼吸，引起镇痛作用。药效时间短，约1-1.5hr，必要时可持续静脉注射。吗啡：0.1-0.2mg/kg。回，3-5分钟内郑州，4小时内可重复使用。佩蒂