护理记录单书写.ppt

1、表形式护理记录表，一、适用范围(一)重症、危重患者。 (二)病情变化，需要监护的患者。 二、眉栏部分楠栏项目包括科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、住院日期、诊断。 三、填写内容(一)意识。 根据患者的实际意识状态，选择性填写清醒、困倦、昏睡、浅昏睡、深昏睡、谵妄状态。 体温。 单位不需要直接在“体温”栏填写测定值，也不需要填写数据单位。 (3)脉搏。 单位为次/分钟，直接在“脉搏”栏中填写测量值，无需填写数据单位。 (4)呼吸。 单位为次/分钟，直接在“呼吸”栏中填写测量值，无需填写数据单位。 (5)血压。 单位为毫米汞柱(mmHg )，无需直接在“血压”栏中填写测量值，也无需填写数据

2、单位。 (六)血氧饱和度。 实际填写数值。 (7)吸氧。 单位为升/分(L/min )，可根据情况在相应栏中填写数值，无需填写数据单位，记录吸氧方式，例如鼻导管、口罩等。 (八)出入量。 1 .入量。 单位为毫升(ml )，入量项目包括静脉注射的各种药物、口服的各种食物和饮料及鼻胃管、肠道注射的营养液等。 2 .出量。 单位为ml，出量项目有尿、便、呕吐物、引流物等，必要时标明颜色、性状。 (9)皮肤状况。 根据患者皮肤出现的异常情况，选择记录压疮、出血点、破损、浮肿等。 (十)管道护理。 根据患者的留置状况填写，如静脉留置管、导尿管、引流管等。 (十一)病情观察和措施。 简要记录护士观察患者

3、病情的情况，以及医生的指示和适应患者病情变化的措施。上消化道出血观察要点，1 .密切监测生命体特征、尿量情况，详细编制护理记录。 根据血压、脉搏、呼吸值准确评估有无活动性出血，预测病情，预防严重后果。 2患者鼻出血、牙龈渗出观察有木有，如有口吃、喉痒感、异物感、胃部胀痛不适、烧心、恶心，可引起一盏茶重视，防止吐血的发生，详细记录量、性状、颜色。 如果患者头晕，眼花，口渴，烦躁，表情淡漠，四肢晕厥，警惕休克的发生。 3观察大便次数、量、色、性状、黑便出现时，首先排除饮食原因，给实验室检查。 说明患者烦躁、恍惚、心慌或持续腹胀、肠鸣音亢进、大便量多、呈淡书、暗红色或鲜红色，有活动出血，必须抢救。

4、正确评价出血量，指导输血输液量和速度。 肝硬化肝昏迷患者如何护理，根据病情随时观察意识、表情、性格变化及扑翼震颤等肝昏迷的前兆表现。 对于躁动不安的患者，应采用束缚带、床栏等保护措施，以免落床。 3 .观察鼻、牙龈、胃肠等出血趋势，如有吐血和便血，作记录，立即与医生联系进行对症处理。 对症护理1饮食是高糖、高蛋白、低脂肪、低盐、多维生素软食，不喜欢吃粗糙硬的食物。 2伴有浮肿和腹水的患者必须限制水和盐的摄取(每天39g )。 3当肝功能衰竭昏迷期或血阿摩尼亚升高时，限制蛋白每日为30 g左右。 正确记录24h出入液量。 5厌恶禁止吸烟、酒、咖啡等刺激性饮料和食物。 一般护理1肝功能代偿期患者，

5、能够参与力所能及的工作的肝功能衰竭代偿期患者必须卧床不起。 2大量腹水患者，可采取半卧位或患者喜欢的体位，每天测量腹围和体重，详细记录。 衬衫、摇镜头必须要宽松，如果有需要每天用温水擦拭身体，清洁皮肤，使皮肤干燥的牙龈出血者，用毛刷或漱口液漂亮地口腔，用牙龈拔牙要不得。 3适当补充多种维生素，特别是b族维生素类。 4仔细观察使用利尿药后尿量的变化和电解质的情况，随时联系医生。【健康指导】1保持良好的心中的感觉。 准时两小时服药。 3正确指导患者的生活规律，留心劳逸结合。 4避免感冒病等各种感染的不良刺激。 留心观察肝硬化患者的病情，有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤粘膜有无淤血、有无鼻血等。 黄疸情况：黄坏疽深度是肝细胞功能故障严重程度的信号。 我们在巡视患者时，要注意观察患者巩膜和皮肤黄染程度、尿液颜色等的变化。 生命体征和意识的观察：方向性功能的障碍