加速康复外科理念及应用.ppt

1、加速康复外科理念 (Fast track surgery ,FTS） 江津区中医院外一科 高秋菊,Company Logo,起源与现状,国外FTS最初起源于心脏外科手术, 现在, FTS已经扩展到血管外科、关节外科、眼外科、整形外科、腹腔镜胆囊切除手术、疝手术、胃癌根治术、结直肠手术等 国内我国对FTS这一新理念研究应用较早的是南京军区总医院黎介寿院士的团队, 他们在结直肠手术、疝手术、胃癌手术病人中的研究表明, FTS治疗是安全、有效的1 1刘勇军 管向东 加速康复外科理念及其应用 新医学 2009Vol4 No40(4):211,Company Logo,概 念,Company Logo,

2、加速康复外科(Fast track surgery ,FTS） 在患者围手术期采用一系列有循证医学证据的优化措施，以减少或降低手术病人的生理及心理的创伤应激，达到减少患者并发症，促进病人快速康复的目的。,影响患者快速康复的因素是多方面的,术前 基础疾病 营养不良 焦虑 机械性肠道准备 禁食 禁水 术中 麻醉（长效阿片类麻醉剂） 手术创伤 低体温 大量输液 输血 术后 疼痛 容量负荷过量 长期卧床 禁食 禁水 导管（胃管 尿管 引流管）长时间留置 低氧血症 恶心呕吐 肠麻痹 睡眠障碍 免疫抑制 负氮平衡,应激：机体受到各种因素刺激时所出现的非特异性全身反应。,术后机体的恢复的速度在于应激的量,术

3、前取得病人的理解与合作 减少应激因素 应用硬膜外麻醉与止痛 减少应激的传导 采用微创的手术 减少手术创伤 术后早期进食和活动 减少代谢应激 减少不必要的医疗措施的应激 胃管、导尿管、引流管等,Company Logo,入院的教育,不需肠道准备,监测不良反应及预后,不常规放鼻胃管,小切口,FTS,保持体温及手术室内温度,不需禁食,不常规放置引流管,FTS计划的主要内容,入院的教育,不需肠道准备,监测不良反应及预后,不常规放鼻胃管,不需禁食,小切口,保持体温及手术室内温度,不常规放置引流管,入院的教育,不需肠道准备,监测不良反应及预后,不常规放鼻胃管,不需禁食,具体措施术前准备,术前准备术前宣教,

4、个体化宣教 住院须知 诊断与手术方式 疾病预后、相关知识 打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧是宣教的主要目的,术前准备术前胃肠道准备,有研究表明注 26项临床研究，共3964例手术病人 未放胃管者术后腹胀和呕吐发病率 ，发热 肺不张 、肺炎 肠功能恢复时间和住院时间不受影响 进食时间提前 胃管降低食道括约肌张力，促进消化液返流 导致肺部并发症,注：王建忠 江志伟 胃肠道手术中不常规留置胃肠减压管并早期进食的临床应用研究 中国实用外科杂志 2009 Vol4 No9 (4) :331,术前肠道准备适用于需要术中结肠镜检查或便秘患者,营养不良的筛查和治疗,提高患者耐受，降低术后并发症，加速患者

5、康复,禁食及口服碳水化合物,无胃肠动力障碍患者，术前6h禁固体饮食，术前2h禁清流质。如患者无糖尿病史，推荐术前2h饮用400ml含12.5%碳水化合物的饮料可以减轻患者术前口渴和焦虑状态，明显减少术后胰岛素抵抗的发生率,术前准备术前营养支持,术前准备预防性抗血栓治疗及术前训练,.中高危患者（卡普里尼评分3分）术前预防性使用抗血栓治疗 .肺康复锻炼,具体措施术中处置,1.麻醉方法：全身麻醉、区域阻滞麻醉及两者联合使用等都是FTS理念下可选的麻醉方式。 2.麻醉药物：尽可能使用短效药物,术中处置麻醉选择,术中处置液体治疗,限制性输液 调节好输液的速度，控制液体的输入量 控制血糖10mmol/l并

6、避免低血糖的发生 预防性使用抗生素,术中首选：平衡盐晶体溶液,术中处置保 温,手术超过2小时者易发生 原因： 麻醉剂影响体温调节中枢 血管扩张 室温低 输液和输血等,低温危害： 儿茶酚胺类物质释放 全身应激反应 影响凝血，心律失常 体温下降1-3 切口感染 2-3倍 出血 心率失常 分解代谢,Sessler DI. N Engl J Med 1997; 336: 17301737. Frank SM, Higgins MS, Breslow MJ, et al. Anesthesiology 1995; 82: 8393,术中处置保 温,（1）室温控制在25 （2）给病人应用保温毯和保温被防止

7、体温散失 （3）腹腔冲洗液及输液均应加温,输液加热装置,具体措施术后处置,术后处置疼痛管理,1.预防性使用止痛药 2.患者自控镇痛/口服止痛药 3.多种药物联合使用应遵循个体化原则 4及时评估疼痛强度及止痛治疗效果,术后处置术后营养支持,术后处置术后康复锻炼,早期下床活动可以促进 胃肠蠕动功能恢复，减少术 后胃肠道并发症的发生， 为早期营养支持创造条件,Company Logo,Company Logo,术后处置术后康复锻炼,手术当天：床上锻炼,术后处置术后康复锻炼,Company Logo,术后第一天：搀扶患者下床活动，上、下午各1次 术后第二天：协助患者下床活动，活动量以患者不感觉疲劳为宜,术后处置术后引流管管理,1选择性应用各类导管 2.尽量减少导管安放 3.及时评估，尽早拔除 4.不推荐术后常规使用鼻胃管,FTS与传统方法比较,小 结,1.FTS的核心原则是减少手术应激对患者的损伤 2.FTS没有固定的模式或方案，需要不断的整合循证医学证据，坚持个体化原则，以改善手术病人的预后,使患者最大获益。 3.FTS特别强调共