4-早发性HAP的诊治原则 (2).ppt

1、早发性HAP的诊治原则及新喹诺酮 的治疗地位,几个概念,Hospital-acquired pneumonia (HAP) 又称医院内肺炎（nosocomial pneumonia, NP），是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时及以后发生的肺炎。 Ventilator-associated pneumonia (VAP) 气管插管后4872小时发生的肺炎 病情转严重需接受气管内插管的HAP病人虽然不属于VAP的范畴，但治疗方案与VAP 相同。 Healthcare-associated pneumonia (HCAP) 下列任何病人发生的肺炎 过去的90天内因感染加重而紧

2、急住院2 d 居住于养老院 , 或一些长期护理机构 过去的30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口感染护理 在医院或门诊进行血液透析治疗,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388,HAP: 早发性/迟发性的区别,HAP患者的起病时间与肺炎的病原谱和耐药性有密切关系： Early-onset HAP 定义为患者患者入院后48小时并5天内发生的HAP 通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起 Late-onset HAP 定义为患者入院后 5天发生的HAP 则多由MDR病原体引起，通常具有较高的病死率和 致残率,US-HAP Guidelines 2005

3、,HAP流行病学,第二位常见的医院获得性感染（仅次于尿路感染） HAP发病率在不同国家、地区和医院有较大的差异 国外：0.51%，其中机械通气患者的发病率比非 通气患者高出20倍 国内：1.33.4% 占ICU所有感染的25% 因此使用的抗菌药物占50% 高罹患率和病死率：归因病死率达33-50% 常为多重感染：G-杆菌为主 对抗菌药物的耐药使治疗困难,Chastre J, Fagon JY. Am J Respir Crit Care 2002;165:867 Tablan OC, et al. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36,发病机制,致病菌定植于上呼

4、吸道，发生亚临床微小吸入（subclinical microaspiration） 胃肠道定植菌也起一小部分作用 其他可能机制：医源性窦道， 血行传播的感染等 （hematogenous spread of infection from distant sites）,主要机制,Aspiration （吸入）,Colonization （定植）,病原学特点,不同国家，不同地区，不同医院HAP病原谱经常存在差异，一般认为： 早发性HAP致病菌主要为社区获得性病原体 如肺链、流感嗜血杆菌、MSSA和非耐药的革兰阴性肠杆菌（大肠 杆菌、肠杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变形杆菌等）。 迟发性HAP的致病菌主要

5、考虑耐药致病菌 包括革兰染色阴性杆菌(55-85%)、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、 耐药肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，以及革兰染色阳性球菌(20-30%)， 部分为MRSA。 大多数HAP，特别是VAP，常由多种致病菌引起 无论早发或迟发性VAP，如合并有危险诱发因素则其病原菌分布应同迟发HAP，同时尚要兼顾军团菌感染。,早期HAP,中期HAP,晚期HAP,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,MSSA or MRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌,绿脓杆菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,HAP天数,1 3 5 10 15 20,我国早发性HAP病原学特点,方法：在北京、上海和广州6所大学教学医院回顾

6、性调查 2001年1月至2003年12月间有呼吸道标本培养致病 菌阳性的HAP病例 结果：早发性HAP以肺炎克雷伯菌最常见(18.3%),肺炎链球菌 (2.4%)和嗜血杆菌(4.3%)占有一定比例; 晚发性HAP以铜绿假单胞菌(24.2%)和 MRSA(19.3%)为主,胡必杰,等.中华结核和呼吸杂志 2005，28，112,HAP临床诊断,胸部线检查显示新近出现的片状、斑片状浸润影或间质 性改变； 肺实变体征和（或）湿性啰音； 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰； 发热； WBC10109/L或4109/L。 以上诊断需要排除肺不张、肺水肿、心力衰竭、基础疾病肺侵犯、药物性 肺损伤

7、、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线 检查可以阴性。,ATS, Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388 Helling TS, et al. Am J Surg 1996;171:570,缺点特异性差,HAP微生物学(侵袭性手段)诊断,定量培养域值: 支气管镜防污染毛刷标本(103 CFU/ml) 支气管肺泡灌洗液(104 CFU/ml) 气管内吸引物(106 CFU/ml) 优点 抗菌药物使用更恰当和准确 改善生存率,Baughman RP. Chest. 2000;117:203S Fagon JY,et al. Ann In

8、tern Med 2000;132:621 Cook D, et al. Chest. 2000;117:195S,ATS-IDSA关于HAP治疗指南的重要观点,最新指南将重点放在HAP、VAP和HCAP的流行病学、病原学和可修正的危险因素上。 病原学回顾的重点放在MDR致病菌上 提倡早期合理抗生素治疗，避免过度使用抗生素，根据培养结果和病人临床反应进行降阶梯治疗 抗生素疗程限制在最短有效疗程内,Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388416,（一）可修正的危险因素,插管和机械通气 优选非创伤性正压通气（NPPV） 避免再次插管 优选经口插管 保持气囊压力2

9、0 mmHg 经常吸引会厌下分泌物 倾倒管路中污染的沉淀物,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,吸入、体位以及营养 半卧位 (30-45) 优选肠道内营养 调节定植 不推荐常规预防 应激性出血、输血以及高血糖 H2 拮抗剂或硫糖铝 限制输液(Restricted transfusion trigger policy) 强化胰岛素治疗,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,（一）可修正的危险因素,（二）HAP、VAP及HCAP出现MDR病原体的危险因素,既往90天内曾经使用过抗菌

10、药物 住院时间为5天或更长 在社区或其他医疗机构治疗时，对抗生素耐药出现的频率高 存在HCAP相关危险因素 因感染在90天内加重而紧急送住院，时间在两天及两天以上 家庭内输液治疗（含抗生素） 30天内有过持续透析 家庭外伤治疗 家庭成员有耐多药病原体感染 免疫抑制性疾病和/或免疫抑制剂治疗,ATS. Am J Respir Care Med 2005;171:388,（三）HAP抗生素治疗策略,HAP初始抗生素治疗的重要性： 正确的初始经验性抗生素治疗能有效地降低患者的死亡率及 住院天数。 不恰当的抗生素治疗与HAP及VAP死亡率密切相关。 在明确感染病原菌之前进行初始适当和（或）有效的抗生素

11、 治疗与症状的好转密切相关。 不恰当初始治疗可导致耐药菌发生。,（三）HAP抗生素治疗策略,ATS-IDSA关于HAP初始治疗的建议和原则： 初始迅速给予足量广谱经验性抗生素治疗，力图覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌（包括MRSA），以提高首次用药的成功率。 如果患者近期使用过抗生素，换用其他类抗生素。 根据下呼吸道病原学报告和/或临床反应降阶梯治疗。 对患者病情严重程度进行有效的评估以确定治疗方案。,怀疑HAP、VAP或HCAP,晚发(5 days)HAP 或 MDR病原体的危险因素,否,是,窄谱抗菌药物,广谱抗菌药物针对MDR病原体,HAP初始经验性抗菌药物选择的流程图,ATS.

12、 Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,怀疑HAP, VAP 或HCAP,取得LRT标本培养(定量或者半定量) 171:388-416,莫西沙星静脉/口服与头孢曲松静脉/头孢呋辛口服: 治疗HAP疗效比较,研究设计： 跨国，多中心，前瞻性，随机，非盲研究 给药办法： 莫西沙星静脉/口服 400mg，1次/天 头孢曲松 静脉 2g ，1次/天，后改为头孢呋辛 500 mg 2次/天 疗程 : 7-14 天 入选对象：轻-中度医院获得性肺炎，除外下列患者 : APACHE II 20 已知与非发酵菌感染(如铜绿假单孢菌，不动杆菌属， 嗜麦芽窄食单胞菌

13、)可能性增加的疾病状态：重症医院获得性肺炎(ATS 标准), 败血症, 结构性肺病如支扩。 主要终点：治疗后7-10天临床疗效,莫西沙星治疗HAP临床有效率高于对照组,有效率（%）,ITT人群 95%CI (-9.7-14.9),PP人群 95%CI (-9.816.0),治疗后7-10天的临床有效率,可能病原体 铜绿假单孢菌 ESBL (+) 肺炎克雷伯杆菌 不动杆菌属 MRSA 嗜肺军团菌,治疗 抗假单孢菌活性头孢菌素(头孢吡肟,头孢他定) 或 抗假单孢菌活性碳青霉烯(亚胺培南,美罗培南) 或 哌拉西林-他唑巴坦 环丙沙星 或 左氧氟沙星 或氨基糖苷 利奈唑烷 或 万古霉素 新喹诺酮或新大环内酯,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,迟发性HAP有MDR危险因素者初始经验治疗,对肺炎链球菌高度敏感（包括耐药肺炎链球菌） 对严重感