颅脑外伤患者的麻醉管理.ppt

1、颅脑损伤概述及麻醉管理,相关生理,一，脑代谢,脑是机体代谢率最高的器官，相当于全身氧耗量的20% ； 脑依靠有氧代谢，能量储备有限，缺氧耐受差； 脑代谢率增加，脑血流与之相应增加 。,二，脑血流,脑血流占心输出量的12 15； 脑血流与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比； 脑灌注压（CPP）是平均动脉压与颈内静脉压之差，正常CBF主要取决于颈内动脉压，平均动脉压变化在50150 mmHg 范围时,脑血流可保持相对恒定； 缺氧和二氧化碳增高可使脑血流量增加。PaCO2在25-80mmHg范围内，对脑血流量的调节最敏感，完成该反射大约需30s。,三，颅内压（ICP）,颅内压决定于脑实质、脑脊液及脑

2、血流三个部分，任何一部分发生变化将影响到其它两部分。若超过了生理限度，失去相互调节平衡，将导致颅内压升高； 正常值为515mmHg。,颅脑损伤患者的病情特点,病情紧急，严重，常伴有其他器官系统的损伤 外力作用于头部导致颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变，损伤类型取决于机械形变发生的部位和严重程度 原发性脑损伤：神经组织和脑血管的损伤 继发性脑损伤：脑缺血、脑血肿、脑肿胀、脑水肿、颅内压升高等 饱胃，返流误吸风险增高,颅脑外伤临床应用分类 以颅脑损伤部位和损伤的病理形态改变为基础 依据硬脑膜是否完整： 开放性颅脑损伤硬脑膜破裂，脑脊液外流， 颅腔与外界交通 闭合性颅脑损伤原发性和继发性,根据病

3、情轻重分类 轻型 (1) 伤后昏迷时间O30分钟 (2) 有轻微头痛、头晕等自觉症状 (3) 神经系统和CSF检查无明显改变 主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。,根据病情轻重分类 中型 (1) 伤后昏迷时间12小时以内 (2) 有轻微的神经系统阳性体征 (3) 体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变 主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛 网膜下腔出血，无脑受压者。,根据病情轻重分类 重型 (1) 伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷 (2) 有明显神经系统阳性体征 (3) 体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变 主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损 伤或颅内血肿,根据病

4、情轻重分类 特重型 (1) 脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等 (2) 已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止,闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型,格拉斯哥昏迷分级法 （Glasgow coma scores scale, GCS） 采用睁眼(Eye opening)、语言(Verbal responses)、运动(Motor response)三方面能力进行记分，共计15项，对急性闭合性颅脑损伤进行分型。,Glasgow 昏迷量表睁眼反应,分数 自发睁眼 4 呼唤可睁眼 3 疼痛刺激睁眼 2 无睁眼反应 1,Glasgow昏迷量表运动反应

5、,分数 按指令运动 6 疼痛定位 5 逃避疼痛 (屈曲) 4 疼痛刺激屈曲 3 疼痛刺激伸直 2 无运动反应 1,Glasgow昏迷量表语言反应,分数 定向的对答 5 语言含混 4 无意义的言语 3 无意义的声音 2 无语言反应 1,轻型：1315分，意识障碍在20min以内。 中型：912分，意识障碍在20min至6h。 重型：38分，意识障碍在6h以上 。 特重型：35分。 判定昏迷的标准：不能睁眼；不能说出可以理解的言语；病人不能按吩咐动作去作。（GCS评分8） 但应排除来自酗酒、服大量镇静剂、癫痫持续状态所致的。,急性颅脑损伤术前评估 、通气量不足, 肺弥散功能障碍、 肺通气/灌流比例

6、失调 对机体的危害 1. 缺氧无氧代谢产物乳酸代谢性酸中毒脏器功能失调 能源供应不足钠泵功能失调K+外流Na+.H+内流高钾血症,细胞内酸中毒神经毒性物质增加,血脑屏障破坏.,2.对神经系统的影响 CMRO23ml/100g.min 一旦停止吸氧 PjVO22.67kPa昏迷 3.对循环系统的影响 (心肌耗氧量 10 ml/100g.min) 急性缺氧早期化学感受器兴奋交感神经HRMAP CO脑血管及冠状动脉扩张而肺.腹腔.肾等内脏血管收缩.加重脏器的损害,脑保护的主要措施,原则： 1. 扩充血容量提高脑灌注压 2. 改善血液粘滞性(中度血液稀释) 3. 扩张血管、改善脑微循环 预防或治疗脑水

7、肿的方法： 1.亚低温 2. 巴比妥类 3.钙通道组滞剂(尼莫地平等),稀释性低钠 (SIADH)的治疗,治疗原则:限水、必要时补钠 补钠方法：250ml/d 血Na115120mmol/L 伴有精神症状 输入 3% 高渗盐水 12ml/kg/h 可以增加血 Na 12mmol/L/h 每小时测量血钠 1 次 24h增加不能 12mmol/L 血清钠不能 130mmol/L。,水、电解质紊乱的预防,预防 围术期动态检测 出入量、电解质、体重、血色素、红血球比积、血浆蛋白、尿比重。 一旦出现尿量增多，特别在下丘脑附近手术时应检测小时尿量及比重，及时处理。,关于术后苏醒,两派观点 早醒：早清醒、早拔管利于评估神经功能，由于麻醉药血浆残余浓度较高，有利于阻断苏醒过程的组织氧耗增加、CA增加、