如何规范书写病历.ppt

1、规范病历书写的方法，南昌市大学第一附属医院正泽机，病历书写的概念，病历是医疗人员记录患者疾病发生、发展、结局、检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。总结、整理、综合分析收集的资料，按照规定的格式和要求写的患者的医疗健康档案。病历是林爽实践工作的总结，也是探讨疾病规律、处理医疗纠纷的法律依据和国家宝贵财富。病历在医疗、预防、教育、科研、医院管理等方面都起着重要作用。加强医生对病历写作重要性的认识，提高病历写作质量的关键在于充分理解医疗记录写作的重要性和自己责任病历写作的质量。医疗质量的基础是现代医学的法律文件，加强医生对病历写作重要性的认识，病历写作是临床医生三级医生会诊制、术前讨论制、会诊制等

2、各种规制制度的具体体现。写知情同意书、合理检查、合理用药等核心制度的实施病历是培养临床医生综合素质的重要组成部分，为展示医务人员个人素质而写载体病历的过程是医疗质量的形成过程。加强病历写作是提高医疗质量的基础，加强医生对病历书写重要性的认识，病历写作要客观、真实、准确、及时、完整，第一，病历首页容易忽略的几个茄子问题，主要诊断结果主任或副主任医生以上人员签名主治医师签名不足或住院医师签名不足药物过敏历史不足或错误损伤、中毒、病理诊断码栏空白项目填写死亡患者尸检栏为“-” 症状或体态时间发病情况、主要症状特征和发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过和结果、睡眠、膳食等一般情况的变化、与鉴别诊断相

3、关的重要女性症状记录、2。 住院记录中容易忽略的几个茄子问题，发病时间和诱因的主要症状特征：部位、时间、性格、程度、缓解方法等病情变化和疾病发展状况，症状时间、特征、进化具有鉴别诊断意义的女性症状和征兆，在入院前诊疗后的一般情况(膳食、大小、精神、睡眠、体重等)高血压患者使用降压药后血压的变化；水肿患者的肾功能，甲状腺功能，心肺功能，尿液分析结果等。第二，住院记录中容易忽略的几个茄子问题，过去的一般健康状况，重要疾病史预防接种和传染病史手术，创伤，输血史药物过敏史个体史婚姻史：结婚、月经、分娩史家族历史：与疾病相关的遗传或遗传倾向的病历及类似本病病历，直系家族成员的健康、疾病及死亡情况，2住院

4、记录中容易忽略的几个茄子问题住院诊断或更正诊断住院医生写初步诊断，主治医生在住院前将此次疾病和相关的主要检查及结果记录在医院诊断辅助检查中。日期及医疗机构名称，3，初级保健记录中容易忽略的几个茄子问题，住院8小时内未完成患者特征，复印现象可以看到很多茄子疾病诊断，重要的治疗措施，重要的医生指示变更，生物特征使用，生物特征未记录中重大病情变化，诊断和治疗中重要检查结果异常不足分析，相应的处理意见不足特别检查，以及病程记录为会诊意见及执行不足出院前一天上级医生同意出院的病程记录，4，病程记录中容易忽略的几个茄子问题，上级医生的首次会诊记录不足，无法在48小时内完成第一次会诊的第一次会诊，补充病史和

5、体征，诊断依据，鉴别诊断通知，重病，伪证，伪证，伪证，伪证，伪证手术科容易忽略的几个茄子问题，手术前摘要，中间手术不足前讨论或写缺陷不足前第一手术者或麻醉师查看患者记录，如果手术记录在手术后24小时内未完成或记录不足，有明显缺陷或缺失手术医生签名后连续3天的过去记录，手术后3天内上级医生确认患者记录，5，手术科容易忽略的几个茄子问题，手术前摘要：患者内容包括简略病、术前诊断、手术指征、手术名称和方法、麻醉方法、注意事项等。术前讨论记录：旨在患者病情严重或手术难度高，在术前上级医生的主持下，对手术方式和手术中可能发生的事故及应对措施进行了讨论。5，手术科容易忽略的几个茄子问题，手术同意书是术前牙

6、医将手术相关情况告知患者，并签署患者同意手术的医学文件。术前诊断，手术名称，手术中手术后可能发生的并发症，手术风险，患者签名，医生签名等特殊检查，特殊治疗同意书，5，手术科容易忽略的几个茄子问题，手术后第一个病征记录：参与手术的医生在患者手术后立即完成的病征记录。手术时间、手术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术总结经过、术后处理措施、手术后需要特别注意的事项等6、死亡记录容易忽略的几个茄子问题、死亡记录在患者死亡后24小时内由牙医完成。其中，诊疗重点记录了病情的演变和结构经过。记录死亡时间必须具体到分住院情况。简单的病史和体格检查，但有些只写地址，没有病历诊疗经过。患者住院后的各种检查、病情演变

7、及主要治疗进展(如输血、抗感染等治疗、6、死亡记录容易忽略的几个茄子问题、诊疗后3360病情恶化的时间、可能的原因、抢救后、抢救医生及会诊医生参加抢救的医护人员的姓名和职称、)摘要内容过多或过于简单的死亡诊断应基于死亡原因。主要原因(致命原发性发病)直接原因(致命原发性发病并发症)辅助原因(并行或伴随的疾病，与死亡有关的主持人总结发言，死亡讨论记录，重点讨论：死亡诊断，死因及经验教训死亡诊断：原因诊断，病理解剖部位，功能诊断，功能诊断，功能诊断)无过失主持人：诊断意见诊断治疗的问题国内外进展死因经验教训，8，结构记录中容易忽略的几个茄子问题，内容突然恶化的时间，可能的原因，病情变化的症状，征兆

8、，异常检查结果，结构经过，结果，副官，参与急救的医疗人员的姓名和专业技术职务等时间，要求分家人放弃抢救，近亲的意见和专业技术职务。10、通过疑难病例讨论、科主任或讣告以上医生主持，并通过确诊困难或疗效不准确的患者的出席者姓名、职称、治疗医生报告病历后，必须提出讨论的目的。例如，诊断或治疗主持人发言、11、轮班记录、主治医师变更时，班次和班次记录在班次前完成，班次记录在班次后24小时内完成，12、转科记录、步骤摘要(包括转诊记录和转诊记录)牙齿完成。调出记录记录完成转诊(紧急情况除外)，转入后24小时内转入后完成诊断和治疗计划。转入后要连续三天记录患者的住院时间，通过主治医生每月的病情及诊疗情况

9、，交替记录，转科记录，阶段摘要交替记录，转科记录，阶段摘要都要由医生写，13，基本要求，3段要求。医生的订单、检查单、收费单相符合检查单贴纸不符合、结算单。错别字，或签名杂乱的死亡病历死亡医学副本，无门诊病历，各种诊疗知情同意书，手术，麻醉，输血，血液产品，创造性诊疗操作，特殊治疗，化学疗法，激素等，危重病通知和签名知情同意书CT，MRI，干预，内窥镜手术记录中应记录移植内脏物的企业、类型、数量、产品上贴有合格证、号码标记，医生指示内容不规范，首页无质剂医生签名等空白患者记录内容不负责任，病历写质量一票、分期付款B级，首页医疗信息没有填补传染病累及(肝炎、肺结核、细菌痢疾等)。缺少手术麻醉记录、术前摘要、手术记录不足、中异常术前讨论记录不足、死亡前抢救记录不足、死亡讨论记录不足、危重患者上级医生会诊记录不足、病历书写质量1票次付款B级、诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告(输血病历期间输血前相关检查结果输血同意书或患者)病历中不能模仿别人，也不能代替别人的签名。病历书写质量1票，附付款B级，昌剑(治疗)同意书不足或患者不足(近亲)签名缺少手术同意书或不足患者(近亲)签名各