颈椎及脊柱外伤的麻醉.ppt

1、1、颈椎及脊柱外伤患者麻醉、2、病例：患者，45岁，男性，急性冲击伤，住院后MIR检查见C7骨折合并脱位，椎体破碎性骨折，颈髓轻度压迫，颈椎水平前移3.5mm，压缩性骨折，患者呼吸，3，1 .气管插管时及体位变动时取和种体位3 .颈部损伤后，脊髓压迫症状出现了多少？ 4 .脊髓损伤能引起那些生理变化吗？ 5 .什么是脊髓休克？ 6 .什么是自律神经反射亢进？ 7 .影响呼吸和循环的损伤平面是多少？ 8 .应该如何选择使用麻醉药？ 9 .麻醉管理要注意那些吗？ 10 .如何判断是否有继发脊髓损伤？ 4、麻醉管理：颈椎损伤患者气管插管脊髓损伤患者的麻醉管理，5，1、明确颈椎损伤和气管插管、颈椎不稳

2、定：正确的气管插管后神经功能恶化率为1-2%。 明确颈椎不稳定：不气管插管神经功能恶化率与第1条类似。 未知颈椎不稳定：通常气管插管后的神经功能恶化率为10%。 因此，事先了解颈椎的损伤情况，采取相应的预防措施，对减少术后神经功能恶化有重要意义，6，1 .颈椎损伤患者的气管插管，7 .颈椎解剖和气管插管移位1 .颈椎解剖2 .常用气管插管技术进行颈椎移位，9 .颈椎解剖，上位颈椎330环状侧块上关节凹座头部的重量。 寰椎关节：点头动作主要通过寰枕关节的屈伸发生。 颈椎活动性大，该动作部分是由脊柱自身屈伸引起的。 摇头、左右转动头部的动作几乎都发生在环枢关节。 脊柱的小幅旋转也有一定的贡献。 环

3、枕关节：侧块位于双弓侧方，左右各一个。 各侧块上面有呈卵圆形的上关节面，上关节面特别大，与枕髁形成环枕关节。 其下有圆形的下关节面，关节于第2颈椎的上关节面，重力通过关节面延伸脊柱向下传递。 寰齿关节：前弓正中后部有小关节面，称为齿突凹(dental fovea )，是与第2颈椎的齿突相关的节。 寰椎横突作为寰椎旋转运动的支点，长而大，附着有许多肌肉，其前端不分支，大小仅次于腰椎横突，横突内有圆孔通过椎动脉。 从整个颈椎来看寰椎的椎孔相当大，骨折脱臼后，其间脊髓还有回旋的佝偻地。 椎管的组成：一骨纤维管路前壁：椎体后面、椎间板后缘、后纵韧带构成的后壁：椎弓板、黄韧带、关节突关节构成的两侧壁：椎

4、弓根、椎间孔构成的椎管骶骨段：有骶椎的椎孔连接、骨性管路。 构成椎管壁的任何结构都像外伤一样，椎体骨质增生、椎间盘突出、黄韧带肥厚、肿瘤可缩小椎管腔变形，压迫内容物引起一系列症状，其中脊柱损伤生理变化最快。 不同脊柱平面椎管狭窄时，引起脊髓压迫的安全范围为多少脊髓可用空间(SAC )，12、13，椎前筋膜椎体管棘突，脊髓可用空间(SAC )，脊髓在颈椎管内有一定范围的漂移：旋转佝地脊髓可用空间(SAC ) :同一脊椎平面脊髓在椎管内可移动的安全范围称为脊髓可利用空间C1水平椎管SAC组成SAC使脊髓压迫减少了14mm以上。 (2个庞大的C3-T2、C6最粗。 T9-T12，T12最粗)正常颈椎

5、前后位移2.7 mm。颈椎水平移位3.5 mm或20%，颈椎不稳定。 正常邻接椎体间的角度11。 用麻醉处理患者时，如果变动不超过正常值脊髓是安全的，相反是危险的。 14、全麻肌松弛经口插管连续透视法观察喉镜片留置：颅底及颈椎体位移轻微抬起喉镜片(观察咽喉部):枕部及C1矢状位向上移动，C2位置几乎不变，C4、5矢状位轻度下降，结果颈椎整体背屈，环枕与环枢关系插管：枕部和C1稍微向上移动，C3C5的位置几乎没有变化。 取下喉镜片：位置有复原的倾向，暂时无法完全复位。15、直接喉镜气管插管(Macintosh )、16、17、苏醒或麻醉下气管插管：低位颈椎移位小，(经口)寰枢枕关节移位最大。 颈

6、椎损伤患者气管插管时脊柱位移情况，颈椎完全：最大屈伸头颈时SAC狭窄1.47mm颈椎损伤时：最大屈伸头颈时SAC狭窄6.06mm； 头仰、下颌人工辅助通气等气道维持：椎体位移5mm (以上)。 经口插管：椎体45成角经鼻气管插管：椎体2.5。 喉或环状软骨加压： c12移动不明。 喉镜配合插管：以脊柱背屈、环枕关节为主，其次在C12之间，以下椎体位移逐渐减轻。 18、放置喉罩对颈椎的影响，头颈正中立位，喉罩插入： C5以上椎体前屈，2度，向c25椎体后移动1mm。 与气管插管运动方向相反。 去除喉罩： C3以上椎体还原位约1度。 椎体几乎不动。 喉罩膨胀： C2-3受压产生椎体位移。 19、其

7、他方法对颈椎的影响，气管切开：无临床意义的光棒：与气管插管相比颈椎位移减少57%。 可视喉镜： c25颈椎位移减少了50%。 纤维支气管镜：颈椎位移最小，20，2，气管插管时体位固定，21，颈椎和脊柱外伤患者，特别是C6以上颈椎骨折患者，合并脊髓损伤会引起一系列循环、呼吸等病理生理变化，使围手术期正确的运输患者和能够有效避免体位变动的患者移动， 气管插管过程中应采用的手法是手动中立位固定(MILI )还是22、手立位固定(MILI )、手立位固定(MILI):指向患者的仰卧位，向上，颈部不屈，左右无偏倚，自然中立状态下手动固定。 气管插管时，继续手动中立位固定(MILI )，虽然不能完全消除颈

8、椎位移，但可限制在生理范围内。 如果不使用MILI，气管插管时的环枕关节平均位移约4mm(27 mm )，如果使用MILI，则降低到1.75mm(13 mm )。23、喉镜暴露杓状软骨和厌氧时头后屈的角度、助手(MILI )、喉镜暴露杓状软骨：头后屈105o、暴露会厌时头后屈156 o。 用助手MILI，头向后倾分别下降了45 o、56o。 24、颈围为贝，硬(软)颈围无法获得手动中立位的固定效果。 脖子围的开口度下降，视野不好。 用硬颈脖圈的前绷带包围两侧沙袋助手的中立位置固定插管视野是不好的。 仅靠助手的手动中立位固定视野就改善到了iii水平。 喉和环状软骨的加压有助于改善视野，多不影响损

9、伤颈椎的位移。25、3、损伤部位与插管的关系26、不同部位骨折、麻醉过程采用相应的对策(手法)对避免脊髓二次损伤有重要意义，插管时上位颈椎位移大，下位颈椎位移小。 下颈椎(c67 )损伤插管时的安全系数大，上颈椎发生位移损伤的可能性高。 27、椎体压缩性骨折椎板、椎弓正常(前柱损伤): 头稍微向后，减轻对脊髓的压迫，但前屈使脊髓压迫加重。 28、1 .椎体骨折2 .前屈/背屈和脊髓压迫。29、椎板、椎弓骨折椎体完整患者：适当前屈可减轻脊髓压迫，但后屈不宜，后屈加重脊髓压迫。 30、颈椎脱位患者或伴有明显韧带损伤者，人工牵引加重脱位。31、寰枢关节脱位患者：1.立位前倾时齿状突压迫脊髓加重，后屈

10、位对脊髓的影响小。 2 .麻醉下仰卧位上抬下颌加重寰椎和齿状突的分离，使脊髓压迫加重。32、33、寰枢关节脱位、颈椎间盘突出症患者：颈前倾时应加强对椎间盘的压力，加强症状，气管插管时应适当后屈。 34、有粉碎性骨折或骨碎片的患者：如何改变颈部位置都可能发生脊髓损伤。 只能采用中立位置固定。 对35，4、插管技术与颈椎损伤、36、苏醒气管插管(仅局麻)与非插管颈椎损伤患者的神经学状态进行比较，两组之间神经学分级恶化发生的比例没有差异，笔者认为苏醒气管插管是安全的。 为了减少气管插管时可能发生的头颈部位移，在麻醉开始前除了注意MILI外，还要用宽带将额头、鼻子、脸颊固定在左右手术床边。 静脉麻醉药

11、芬太尼应在患者完全肌肉松弛后注射，避免呛咳发生。 气管切开有可能产生1-2mm的损伤部位的位移，可以根据需要实施。 37、喉罩的作用还不清楚，因为可以对颈椎施加压力。 目前大多数医生认为纤维支气管镜插管移位最小，但无论如何都需要手站立位固定(MILI )，现在的加权二次损伤的报告是没有使用MILI的患者。 使用光缆气管内插管时，总是将下颌向前方拉出，容易插管，但可能发生颈椎位移。 颈椎损伤患者不牵拉下颌骨，可将光缆弯折到90度以下，容易进入气管。 38，5，注意事项，39，术后易发生气道阻塞血肿压迫脊髓，直接压迫气道引起呼吸阻塞，引起喉返神经损伤，喉水肿引起呼吸阻塞。 颈部手术患者的麻醉可引起

12、颈动脉粥样斑块脱落，患者可能引起中风。 如果气管插管后出现与明显的气管插管反应不一致的循环系统反应(脊髓休克的重度低血压)，提示患者有可能发生继发脊髓损伤。 截瘫患者。 40、6、总结、纤维支气管镜插管颈椎位移最小； 光索和视频喉镜插管的位移小按压环状软骨颈椎不太位移。 无论用什么方法插管，手动中立位固定是最重要的，手动牵引不一定能够使用。 由于插管导致颈椎损伤恶化的报告，都是手中立位置没有固定的病例。 颈椎损伤的类型和部位也是决定插管手法的重要因素。41、2、脊髓损伤患者麻醉42、1、脊髓损伤43、【病理生理】1、原发性损伤：外力、脊髓细胞(或血管)损伤、脊髓灰质炎出血(痉挛)、灰白质血共同

13、减少脊髓功能丧失2、磷脂酶a-2的激活； 神经元和轴突破坏花生四烯酸等产物释放的自由基细胞脂质过氧化，44，【脊髓损伤给全身带来的影响】，45，脊髓损伤后循环系统表现：交感神经爆发脊髓休克？ 植物神经反射过度吗？ 体位性低血压心动过缓？ 46，1 .循环系统：交感神经爆炸(数秒以内): 表现：重症高血压，心律失常的原因：脊髓损伤脊交感神经下中断自律神经一过性放电儿茶酚胺大量释放脊髓休克：儿茶酚胺大量释放减少表现：外周阻力下降，静脉容量增加，回心血量减少， 血压下降数小时至数周可持续的原因：交感神经爆炸后远端脊髓功能丧失部位： T5以上受损伤心交感神经(T1-T5 )影响迷走张力增加，重度心动过

14、缓增加时心博停止自主神经经反射：脊髓休克后期表现：重度血管收缩至血压急剧上升，出现心动过缓、视网膜病变然而，中枢抑制性冲动无法通过损伤部位传递，大量交感冲动引起神经递质释放(去甲肾上腺素、多巴胺类)体位性低血压：原因：交感调节能力丧失心血管调节能力下降肌张力下降，静脉回心血量减少心排血量减少体位性低血压(脊髓休克期表现显着，术后呼吸系统的其他影响是？ 48，C4上： C3-C5支配横膈膜，C4以上的损伤可引起横膈膜完全麻痹，自主呼吸死于入院前C6-T6(高位脊髓损伤):横膈膜活动完整、肋间肌活动限制腹式呼吸功能残气量减少、力肺活量减少、最大吸气压减少。肺活量降低、潮气量降低、换气不足、缺氧，不

15、需要CO2蓄积、拔管、气道闭塞、呼吸系统、交感神经平衡破坏、迷走功能优势、气道收缩变窄的粘膜高分泌勤吸痰、肺不张和肺炎呼吸肌麻痹，可以自主去除呼吸道分泌物的能力降低、神经性肺水肿、早期交感神经过度兴奋， 血流动态和血管通透性变化中枢对高碳酸血症的敏感性下降化学感受器的呼吸驱动力下降，49，脊髓损伤，50，3 .消化系统脊髓休克肠闭塞胃排出障碍胃酸逆流脊髓圆锥损伤肛门括约肌无力大小便失禁4 .泌尿系初期：尿潴留，尿失禁中期：神经源性膀胱或张力性膀胱，尿失禁后期：肾功能障碍(尿逆流) 5 .体温：控制温度交感神经障碍温度感知和血管收缩功能障碍体温随环境变化6 .肌肉骨关节高血钾：脊髓损伤肌肉离开中

16、枢支配后，筋膜表面的乙酰胆碱受体密度升高，血k正高使用琥珀胆碱会产生致命的高血钾， 使肌肉颤抖肌肉无效的氯溴胺原因：血k上升可达5.5mmol/L脱钙：容易骨折，51，【脊髓损伤的麻醉】一、术前给药高位脊髓损伤、呼吸功能限制、镇静药、镇痛药减量或不需要，抗胆碱药二、麻醉选择一.只能局部使用短小手术容易引起低血压，一般不使用3 .气管插管全身麻醉：通常使用，但由于血液容量和肌肉组织减少，静脉药物的分布容积减少，敏感性增加，心血管代偿能力降低，容易造成低血压的浅麻醉变为高血压，诱发自主反射亢进的体位变动，引起低血压心跳骤停可严重发生的颈段损伤使用血管活性药物，液体过多可避免引起肺水肿的出血、低血容量、麻醉药引起的低血压，使用少量去甲肾上腺素处理，使用去甲肾上腺素可避免心动过缓的抗利尿激素不要慎重使用53、插管时血压心率变化： C7以上四肢麻痹患者不发生收缩压变化，T5以下双下肢麻痹患者收缩压明显上升所有患者心率均增高，但急性(4周)四肢麻痹对患者心率的影响较小。 氯胺酮可加重肌肉痉挛的发生，不推荐。 稳定、咪达唑仑稳定、右咪达唑仑可减少围手术期肌肉痉挛的发生。 截瘫患者用