心脏疾病【右心衰竭(肺动脉高压)围手术期的管理】.ppt

1、右心力衰竭(肺动脉高压)围手术期管理、北京世纪坛医院、右心力衰竭基础右心力衰竭围手术期管理典型例报告，右心力衰竭无论做心脏手术还是非心脏手术围手术期处理都非常困难，认识尚不充分。 临床上引起急性右心力衰竭的最主要三个因素是肺动脉高压三尖瓣反流右心室梗死急性右心力衰竭不一定出现肺动脉高压，但常表现为CVP升高、血压降低和心输出量或心脏指数降低。 右心力衰竭的诊断、右心力衰竭的诊断比较容易，一般能以临床症状和体征确诊，右心力衰竭的诊断(标准)主要依靠CVP、PCWP。 1、CVP15 mmHg 2、CVP=PCWP或CVPPCWP，但1/3右心力衰竭患者不符合标准，右心力衰竭的诊断依据为右心出血率

2、RVEF (45%-50%) -右室舒张末期容量RVEDV (80-140 ml/m2 )-若提高容量补充， 30% RVEDV容量补充增加到RVEDV140 ml/m2的右心力衰竭(主要是收缩性心力衰竭predominantlysystolicfailure )- -血流动力学变化与心包埋的血流动力学变化特征相似，右心力衰竭治疗、右心力衰竭治疗目标首先是-心输出量(CO ) 维持的次要目标治疗点-降低患者肺动脉压扩张肺血管，降低肺血管阻力PVR强心药-支持右心(RV )功能调整心室容量负荷纠正酸碱缺损维持耗氧、右心力衰竭治疗， 1 .肺动脉高压不合并右心室功能衰竭-主要应用血管扩张药2 .仅

3、有肺高压主要联合强心药/利尿药或血管收缩药3 .右心室功能衰竭合并肺动脉高压主要血管扩张药联合强心药，围手术期右心力衰竭药物治疗方法主要， 1 .降低肺动脉压和右心后负荷：否，含有前列腺素类药物2 .提高体循环压力，增加右心灌注和右室收缩力：需要使用去甲肾上腺素3 .提高心率，增强心肌收缩力：多巴非他明优于多巴胺5 .增加心肌收缩力、不增加耗氧、改善心脏舒张功能；维持窦性心律和正常房室传导顺序，保证右室充盈充分。右心力衰竭治疗，2006年4月12日我国首次推出肺动脉高压药物有万他维(前列腺素雾化溶液)、右心力衰竭治疗、围术期右心力衰竭机械辅助治疗：再次上市体外循环、体外膜肺氧结合(ECMO )

4、、心脏辅助装置等。 IABP (能动脉内球囊起搏)不仅可以增加CO(20% )，还可以降低PVR。 20年经验并发症15%-45%严重并发症5%-10%下肢缺血9%-22%感染1%-22%，右心力衰竭治疗，VAD (心室辅助装置)泵流量2.03.0l/miid术式的选择和术前准备，术式原则上最简单，手术时间最短，创伤最小，对血流动力学影响最大术前准备原则上控制患者的一般情况，使各重要脏器功能达到最佳状态，特别是心功能和肺动脉压力。心功能最佳状态条件、正常心肌为心血运、营养供应正常心脏各瓣功能正常心律和心率正常泵血运方向正常，无短路血管阻力正常循环血容量、通气量、血氧含量、血清电解质、血液成分、

5、酸碱平衡正常，围术期右心力衰竭呼吸管理： 维持适度的过度通气和碱血症呼吸频率不可过快，防止产生过高的气道峰压引起肺损伤的个人化适度的PEEP，在改善气体交换和氧结合的术后充分镇静，以12小时为单位一边严密监测动脉血气指标一边慢慢拔去气管插管围手术期右心功能监测：围手术期监测右心功能除常规方法如CVP、ECG、PETCO2和有创加载外，最好的方法为经食道超声心动图(TEE )和漂浮导管，其中右心力衰竭早期肺循环血流动力学指标无明显变化，表现为右心室轻度扩张和室壁运动的药还是重一点的好。 镇静类药物：苯二氮类对呼吸循环影响小。 例：咪达唑仑7.5mg术前2小时口服给药或0.050.075mg/kg

6、术前30分钟肌注。 镇痛类药物：哌嗪1mg/kg (或吗啡0.1mg/kg )和氟哌利多2.55mg肌肉注射。 抗胆碱类药物：慎重使用阿托品，可选择东莨菪碱。麻醉原则和选择、麻醉选择应全面考虑手术部位、类型、手术大小、对血流动力学的影响等，原则应避免心肌缺氧，保持心肌供氧/需求平衡，并完善止痛。 对心血管系统的代偿能力没有明显影响。 心肌收缩力无明显抑制。 稳定循环，各重要脏器血流量在正常生理限度以上。 不促进心律不齐以及心肌耗氧量的增加。 在实施麻醉中应特别注意：1、应对心动过速的病因采取预防和积极措施。 2 .避免心律失常的发生(心肌耗氧心排血量)。 3 .保持适当的前负荷是维持血流动力学

7、和血压稳定的基础，避免血压剧烈变动，升压药和降压药的应用是及时的，应注意适应证和用法用量。 在实施麻醉时特别应注意的是，4、避免缺氧和二氧化碳的蓄积，或者PaCO2长时间不足30mmHg。 5 .及时纠正电解质和酸碱紊乱。 6 .既要避免输血、输液过快引起前负荷增加，又要防止输血、输液不足引起低循环动力。 7、加强监测，早期处理循环功能不全前兆和各种并发症。 8 .尽量缩短手术时间，减少手术创伤。 影响心肌氧供求的因素，心肌氧的心肌氧供给有1 .冠脉血流量1 .频脉2 .心肌壁张力增加扩张压过低前、后负荷前负荷3 .心肌收缩力增强低碳酸血症冠状动脉痉挛2 .血氧含量贫血低氧血症2，3-DPG，

8、麻醉选择局麻药中添加的肾上腺素引起频脉椎管内麻醉、骶骨麻：肛门、会阴区手术和膀胱镜检查。 腰麻：肛会阴下肢手术对血流动力学影响较大。 平面应尽量小于或等于T10。 连续硬膜外阻滞：下腹部以下手术，甚至上腹部手术，均可适当控制阻滞范围，减轻对血压的影响，有利于术后恢复。 全麻：病情严重，心功能储备差，手术复杂，术中引起显着的血流动力学不稳定，以及手术时间长的患者采用气管内插管全麻，维持气道通畅，提供有效的氧气和通气，术中发生意外事件，救生方便。 理想的全麻诱导应迅速、平稳无兴奋和抑制，尽量减少对血流动力学的影响。 术后处理要重点注意：根据病情和手术情况选择适当的拔管时间，原则上应尽快拔除气管导管

9、。 怀疑术中阿片用量过多，不主张钠氡拮抗(防止剧痛、心血管兴奋)。 椎管内阻滞术后移动患者时动作轻，应防止体位性低血压的发生。 术后注意血容量及体液容量的调节，确保尿量及电解质、酸碱平衡。 提供良好的术后镇痛。 保持体温在正常范围，防止低体温。 密切监测，及早发现病情变化，及早处理。 临床资料患者4例，男性1例，女性3例，年龄2857岁，平均36岁。肺动脉收缩压5290mmHg，肺动脉扩张压3470mmHg，肺动脉平均压4060mmHg。 4例手术中，全麻下腹腔镜胆囊切除术1例，全麻下宫腔镜下子宫内膜电切术1例，全麻下人工流产术1例，椎管内麻醉下结肠肿瘤切除术1例。 手术时间20min90mi

10、n。 麻醉选择原则均选择对循环动力学影响小的麻醉方法，予桡动脉、持续心排检查，术中持续万维扩张肺动脉，手术结束后维持一定镇痛镇静。 肺动脉高压患者因高血容量代偿能力仅为正常人的50%，发生急性右心力衰竭，左心灌注也降低引起左心力衰竭。 此后，发生缺氧和高碳酸血症时肺动脉压进一步增加，心跳停止到加速右心力衰竭的程度。 在麻醉状态下，为了保证术中循环的稳定，必须保证容量，保证循环的同时，为了避免心力衰竭，必须限制液体。 肺动脉高压术中血管活性药物应用保证器官灌注，改善微循环，减轻心前、后负荷，解除支气管痉挛，提高肺通气量，纠正低氧血症，防止肺水肿。 肺动脉高压患者术后给予PCA镇痛药，在安全有效范围内自制给予患者以最小剂量达到最佳镇