抗菌药物的合理应用44019.ppt

1、,抗菌药物的合理应用,主要内容,合理使用抗菌药物的内涵 主要抗菌药物简介 临床常见问题及处理,抗菌药物合理应用的定义,The cost-effective use of antimicrobials which maximises clinical therapeutic effect, while minimising both drug related toxicity and development of antimicrobial resistance 抗菌药物应用需符合成本-效益原则，以最大限度地发挥临床治疗作用，并将药物相关不良反应和耐药性的发生降低到最低限度,WHO Global

2、 Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance 2001,抗菌药物合理使用的内涵,Appropriate antimicrobial stewardship that includes optimal selection, dose, and duration of treatment, as well as control of antibiotic use, will prevent or slow the emergence of resistance among microorganisms 抗菌药物的合理应用包括最佳选择抗生

3、素、剂量和疗程，而且尚须控制抗菌药物的使用， 以预防或延缓细菌耐药性的产生,David M. Shlaes, Clinical Infectious Diseases 1997;25:58499,抗菌药物合理应用,抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面 有无指征应用抗菌药物 选用的品种及给药方案是否正确、合理,合理应用抗生素的简明表达,3R：Right patient（合适的病人） Right time（合适的时间） Right antibiotic（合适的抗生素） 3D：Drug（药物） Dose（剂量） Duration（疗程）,新的提法-优化抗菌药物应用,2RDM：Right p

4、atient Right antibiotic Dose Duration Maximal outcome Minimal resistance,主要内容,合理使用抗菌药物的内涵 主要抗菌药物简介 临床常见问题及处理,抗菌药物分类,内酰胺类 氨基糖苷类 大环内酯类 糖肽类 喹诺酮类,磺胺类 林可霉素类 四环素类 硝基咪唑类 抗真菌药物,内酰胺类抗生素,青霉素类：包括加酶抑制剂 头孢菌素类：包括加酶抑制剂 单环类头孢菌素 碳青霉烯类 头霉素类,临床常用青霉素类药物的抗菌活性,头孢菌素抗菌谱及活性,单环内酰胺类,常用品种：氨曲南 抗菌活性：抗菌谱窄，仅对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等G-杆菌作用良好

5、，对内酰胺酶稳定 不诱导产生内酰胺酶 与青霉素类、头孢菌素类抗生素不易发生交叉过敏反应,碳青霉烯类,常用品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、厄他培南、比阿培南 抗菌活性：GPC、GNB、厌氧菌，但对嗜麦芽、洋葱、黄杆菌、MRSA无抗菌作用，厄他培南对非发酵菌无活性 对内酰胺酶稳定，包括ESBLs、AmpC，但被碳青霉烯酶水解,头霉素类,常用品种 头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺、头孢替坦 抗菌活性 对GNB及GPC的活性与2nd头孢相仿 对包括脆弱拟杆菌在内的厌氧菌具活性 对GNB产生的ESBLs稳定,内酰胺/酶抑制剂,常用品种： 青霉素类：AM/SB、AM/CL、TC/CL、PIP/TAZ 头孢

6、菌素类：CPZ/SB 抗菌活性：抗菌谱拓宽，对产酶株及厌氧菌所致感染有效,各种酶抑制剂复方制剂的比较,氨基糖苷类,常用药物：链霉素、庆大霉素、阿米卡星、依替米星、异帕米星 抗菌活性：广谱抗菌， 对GNB作用强，对葡萄球菌作用强，对链球菌属作用弱，与青霉素或头孢菌素合用有协同作用 副作用：耳肾毒性,大环内酯类,代表药物：红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素、 抗菌活性：窄谱抗生素，限于G菌及非典型致病菌及一些厌氧菌，对绿脓杆菌无效，有PAE,糖肽类抗菌药物,喹诺酮的发展阶段,噁唑烷酮类抗菌药（利奈唑胺）,继磺胺类和喹诺酮类之后，新上市的一种结构全新的化学合成抗菌药物 抗菌谱：覆盖了所有革兰阳性球

7、菌（包括耐万古霉素的MRSA） 与其它类别抗菌药物不具有交叉耐药性 不具有肾毒性 可应用于序贯治疗,主要内容,合理使用抗菌药物的内涵 主要抗菌药物简介 临床常见问题及处理,主要内容,临床常见问题及处理 抗菌药物的经验用药 抗菌药物的使用方法 抗菌药物的联合使用 抗菌药物的附加损害,经验用药是无奈但是必须的,细菌报告滞后 感染复杂不易确定病原体 及时控制病情 最佳时间用药可降低死亡率 避免不必要的经济消耗,起始恰当经验治疗死亡率低,Adapted with permission from Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.,医院死亡率 (%),不恰当

8、治疗 恰当治疗,p0.001,p0.001,在一项针对加强监护病房内感染患者 (n=655)的前瞻性人群研究中，接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率较低,初始适当经验治疗是预后的一个决定因素*,*Gonzalo Hernndez, et al. Microbes and Infection 6. 2004: 10041014 *Menendez R, et al. Thorax 2004; 59: 960965.,初始经验用药策略,轻、中度感染： 根据流行病学特点选择用药 危重感染：降阶梯（重锤猛击）、广覆盖，根据病原学特点尽快转入目标用药,2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohn

9、arin）结果,108137株,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBL发生率分别为35%和25%，明显高于国外1020%的水平,卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果（2006-2007年度）,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,20987株大肠埃希菌(ESBLs阳性35%）,卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果（2006-2007年度）,2007年CHINET监测网,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,

10、头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,10533株肺炎克雷伯菌 （ESBLs阳性率25%）,2007年CHINET监测网,卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果（2006-2007年度）,亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,7613株鲍曼不动杆菌,左氧沙星,13720株铜绿假单胞菌,亚胺培南,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,头孢吡肟,头孢哌酮/舒巴坦,4157株阴沟肠杆菌,头孢唑啉,头孢呋辛,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,左氧沙星,环丙沙星,头孢吡肟,哌拉西林/他唑巴坦,头孢哌酮/舒巴坦,亚胺培南,卫生部全国细菌耐药监测（Mohnari

11、n）结果（2006-2007年度）,2007年CHINET监测网,3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月,细菌来源分布,标明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源为：痰、尿、分泌物、引流液、脓和血标本 细菌来源分布表明我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主,标本来源,2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月,2001年在欧洲危重病会议和ICC上“猛击策略”改为“降

12、阶梯策略”,开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可能的致病菌 随后（48-72小时）根据治疗反应和微生物学检查结果调整抗生素的使用，使之更有针对性,“降阶梯策略”,首先，广谱抗生素治疗应在临床诊断一旦建立后立即开始。细菌培养目的主要是为了确认临床诊断和其后改用窄谱抗生素提供依据 最初治疗应针对G-和G+包括MRSA，Gram涂片发现G+球菌与培养金葡菌阳性率之间高度一致，故涂片见G+菌应加用糖肽类或噁唑烷酮类,序贯疗法,目的：缩短住院时间、节约医疗费用 方法：静脉给药数天，临床症状基本控制，改口服给药,主要内容,临床常见问题及处理 抗菌药物的经验用药 抗菌药物的使用方法 抗菌药物的联合使用 抗菌药物

13、的附加损害,浓度依赖型抗菌药的主要参数指标是： Cmax/MIC810，或AUC/MIC（AUIC）100125 时可获得良好的临床疗效，亦可防止在治疗过程中产生耐药突变株 时间依赖型抗菌药主要参数指标是： TMIC 40%50，即血药浓度达到或超过 MIC的时间在两次给药间期的40%50，细菌清除率可达85以上,抗菌药物PK/PD的分类与给药方案,抗菌药浓度,MIC,时间,T MIC是血药浓度维持在MIC以上的时间,时间依赖性抗菌药物,T MIC,给药间隔时间,浓度依赖性抗生素,浓 度,Time,MIC,PAE,AUC/MIC,Cmax/MIC,Rybak MJ.,AUC = area un

14、der the curve; Cmax = maximal plasma concentration after drug dose; MIC = minimum inhibitory concentration; PAE = postantibiotic effect.,抗菌药的药效动力学分类,抗菌药的药效动力学分类,主要内容,临床常见问题及处理 抗菌药物的经验用药 抗菌药物的使用方法 抗菌药物的联合使用 抗菌药物的附加损害,联合治疗还是单药治疗,联合治疗指针 重症感染经验性治疗 高危或多耐药病原感染（如绿脓、不动） 合并严重基础疾病（COPD） 复合菌感染 目前问题联合治疗过多、过滥！ 单

15、药治疗指针 轻中度感染经验性治疗 明确病原体有体外药敏支持者 除外分枝杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌,（* 共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例，故 CAP致病原谱分析在610例样本中计算）,刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006年1月第29卷第 I 期，3-8,细菌合并非典型病原体 最常见,10.2%,我国CAP流调刘又宁，陈民钧等,联合与单药治疗的随机试验,参加中心：美、加28个ICU 病例数：740例疑诊VAP患者 方法：美罗培南1.0q8h+环丙0.4q12h Vs 美罗培南1.0q8h 结果：d28 病死率 RR 1.05; 95%CI 0.78-1.42;P=

16、0.74 住ICU时间、住院总时间、临床和细菌学反应率、细菌耐药率、艰难梭菌出现率，两组无差别 亚组分析 (铜绿,不动,MDR-GNB) 细菌清除率 61.9% Vs 29.9%, P=0.05 临床有效率 NS 结论：1.低危难治性GNB:单药与联合治疗结果相似; 2. 高危难治性GNB :联合治疗可以获得较好细菌学和临床疗效. Weistein RA . 2008 Joint ICAAC/IDSA,联合抗生素治疗可能的弊端,增加细菌抗药性 增加药物毒性 药物产生拮抗作用 增加花費,联合用药可能产生拮抗,克林+大环内酯类(竞争靶位) 碳青霉烯类+ -内酰胺类(前者为酶诱导剂) ?美罗培南+FQs(共同耐药机制:泵出),主要内容,临床常见问题及处理 抗菌药物的经验用药 抗菌药物的使用方法 抗菌药物的联合使用 抗菌药物的附加损害