基层中医药适宜技术培训.ppt

1、基层中医药适宜技术培训,掌握内容,外感,内伤,脏腑,风,寒,暑,湿,燥,火,气,血,阴,阳,寒热,虚实,【概说】,由于感受触冒风邪（广义），邪气袭表，引起肺卫功能失调，以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛，恶寒，发热，全身不适、脉浮等为主要临床表现的一种外感病证。,一、概念：,感冒,1.感冒的发病在外感病中占首位，是最常见的一种。2.一年四季均可发病，以冬、春季节为多。3.轻、重有别。轻者（普通病毒）自愈，重者如时行感冒（特殊病毒或合并感染），甚者导致死亡，须积极防治。4是诱发和加重许多疾病的因素。本病与咳嗽心悸、胸痹心痛、水肿、痹病等多种疾病的病情发展与恶化有关。对小儿、老年体弱者威胁最大。,特点

2、,三、范围,以普通感冒（伤风）、流行性感冒（时行感冒）及其他病毒、细菌感染所引起的上呼吸道感染而表现感冒证候者。,风与寒合,风寒证,夏秋之交 暑湿当令,风暑夹湿证,秋 季 气候干燥,风燥证,风与热合,风热证,恶寒重，舌淡,恶热重，舌尖红,纳呆便溏，舌苔腻,口咽干痛，咽痛,气虚,阴虚,三拗汤加减,桑菊银翘,三仁汤,桑杏汤,桑杏六君汤,沙麦六君汤,普通感冒病情较轻，全身症状不重，初起一般多见鼻塞、流涕、喷嚏、声重、恶风，继则发热、咳嗽、咽痒或痛、头痛、身楚不适等；少有传变；在气候变化时发病率可以升高，但显散发性，无明显流行特点。 时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，常突然恶寒，甚则寒战、高热、

3、周身酸痛；可以发生传变，化热入里，继发或合并它病；具有广泛的传染、流行性。,2.普通感冒与时行感冒的区别：(从流行情况、 全身中毒情况、传变情况等三方面判断),咳嗽与咳痰,保护性反射动作 病理现象,因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80以上，美国有2400万咳嗽患者去内科门诊就医,不吸烟者慢性咳嗽发病率1423，平均每个慢性咳嗽病人看过7.4个医师，平均每个病人做过8.5次检查,咳嗽的流行病学调查,按时间分类： 急性、亚急性、慢性咳嗽,（新知识补充）,咳嗽的分类,咳嗽诊断与治疗指南,急性咳嗽 3周 亚急性咳嗽 38周 慢性咳嗽 8周,咳嗽的分类-急性咳嗽,最常见的病因 普通感冒,其它病因 急性支

4、气管炎 急性鼻窦炎 过敏性鼻炎 慢性支气管炎急性发作 支气管哮喘,咳嗽的分类-亚急性咳嗽,最常见原因: 感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽） 细菌性鼻窦炎等,感冒后咳嗽治疗,常为自限性，能自行缓解 抗菌药物治疗无效 对咳嗽剧烈者可短期应用镇咳药、第 1 代抗组胺药等 对少数症状顽固者，可短期吸入或口服糖皮质激素，如 1020 mg/d 泼尼松治疗 37 d 中药,慢性咳嗽的定义,咳嗽症状持续8周 咳嗽为现有主要症状 无咯血 有/无痰 胸部放射影象正常 无反复呼吸道感染疾病史,慢性咳嗽的常见原因,咳嗽变异型哮喘（CVA） 胃食管反流性咳嗽（GERC） 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）,以上占呼吸内科门诊慢性

5、咳嗽比例的70%95%,陆家龙导师辨证治疗昆明地区感冒后咳嗽的特色,1 根据昆明的气候特点，导师对昆明地区感冒后咳嗽的特点及病因病机的认识。 昆明日温差大，气候干燥，喜食辛辣香燥。感冒后咳嗽特点，通常表现为咳嗽初起仍有外感表证，头痛，鼻塞，咽痛，畏寒、发热。继而迅速出现咳嗽剧烈，痰少淡黄粘、难咯，伴咽干、咽痒，口干、口苦，大便干结难解，再往前发展则以干咳、无痰或少痰为主，此阶段持续时间较长，且病情反复加重，迁延不愈。陆家龙导师认为本病总的病因病机为素体阴虚燥热，外邪入侵，加之广谱抗生菌素及随处可得的清热中成药的广泛应用，使得邪气未除，又气阴两伤，而导致正虚邪实胶着难解，咳嗽持久不愈，成为本病困

6、扰医者的一个难题。,陆家龙导师辨证治疗昆明地区感冒后咳嗽的特色,2 导师三阶段辨证治疗昆明地区感冒后咳嗽法则，功效显著。 2.1 表邪未解，咽喉不利 本阶段表现为感冒后仍有头痛，发热微恶寒，鼻塞流稠涕，但咳嗽明显，痰多黄稠，咽痛，舌尖边红，苔薄黄，脉浮数。辨证为表邪未解，咽喉不利。治予解表清热，利咽止咳，方选桑菊银翘散合方。方中桑叶、菊花、薄荷、淡豆豉疏风解表，银花、连翘清热利咽，芦根养阴而不碍湿，苡仁、冬瓜仁、京半夏、陈皮润肺化痰，茯苓、炒谷麦芽健脾益气，麦冬养阴润燥。导师强调此阶段解表驱风时应注意切忌药过寒凉、过辛热发散，以防伤阴化燥，而“闭门留寇”。,陆家龙导师辨证治疗昆明地区感冒后咳嗽

7、的特色,2.2 表邪渐解，余热未清、咽喉不利。 本阶段已无发热、畏寒、流涕等症，症见咳嗽可轻可重，痰黄粘难咯，伴咽干、咽痒、咽痛，大便干结难解。舌红，苔薄黄，脉细数。辨证为表证已解，余热未清，肺津受灼，治疗以清热化痰，养阴润燥。方选桑杏汤加减。方中霜桑叶，辛凉疏导外邪，且有润肺之功；杏仁，宣利肺气，润燥止咳；贝母，清热化痰；栀子皮，清胸膈之热；梨皮、沙参既能养肺阴，又能清肺热，肺热阴虚者最为适宜，养阴润肺。本方应注意淡豆豉的使用，仍时有发热者可少量用之，因淡豆豉为麻黄炙过，性辛温，有发散表邪之力，可加强桑叶疏导外邪的作用，但无发热则不宜使用。全方共凑清热润燥，止咳生津，所谓辛凉甘润法，意在轻宣

8、润燥，凉润肺金，可使燥热清而津液复，咳嗽诸症自除。导师强调此阶段因邪气已轻浅，故清热润燥程度如何掌握甚为重要，诸药用量宜轻，且应根据病情的进退程度随时加减用药，以防清热而不伤阴，养阴而不敛邪。饮食宜忌辛辣香燥、烟酒之品。,陆家龙导师辨证治疗昆明地区感冒后咳嗽的特色,2.3 气阴两虚，燥邪不尽。 本阶段症见持续时间较长或甚至无限期反复难愈的干咳久咳、无痰或少痰粘难咯，伴见口咽干燥，咽喉作痒，痒则咳嗽不止，两胁作痛，痰少而粘，大便干结难解，甚则咳至气促、心悸、乏力、汗出。舌红少津，苔薄白或淡黄，脉细稍数。导师认为此多为素体脾胃虚弱，肺胃相关，痰湿内生伏于肺，从而影响肺之宣肃，卫阳之敷布，而无力抗邪

9、，又加之外感后多方就医不得法而久咳迁延日久，久咳伤肺，耗气伤阴化燥，导致肺之气阴两虚，肃降失司，肺胃气逆，肝气亦郁所致。此期应以益气生津、养阴润肺为基本治法。方用沙参麦冬汤加减，方中重用麦冬为君药，甘寒清润，入肺胃两经，养阴生津，滋液润燥，以清虚热；沙参益气养胃之阴，以达中气自盛而津液上归于肺而痰湿自消，京半夏降逆下气，化其痰湿，三者相伍，滋而不腻，相反相成；加以炒谷麦芽共用之，可使脾胃自健，痰气内消，阴液得复，虚热自清，病即告愈。本方为“凡有胃气则生，无胃气则死，胃气者，肺之母气也子有母依，虽重可治”也。导师指出本阶段要强调的是清肃之脏需要润养，不可再大量使用清热药。本方可加百合坚持服用，甚

10、可预防复发。,陆家龙导师辨证治疗昆明地区感冒后咳嗽的特色,3 立法组方切中病机，用药因人、随证灵活加减 病机，是指疾病发生、发展、变化及其结局的机理。素问至真要大论明确指出了“审查病机，无失气宜”和“谨守病机，各司其属”。导师分阶段辨证治疗即是抓住感冒后咳嗽的病机转变来进行治疗。并且强调感冒后咳嗽，因人而异，痰、热、燥交错难解，虚实夹杂，故应执常应变，因人而异，随证加减，才能选其能。如痰稠色黄量多可加炒芩、银花；呛咳气逆加用枳壳利气，气顺痰消热清；汗多者加浮小麦敛汗补虚。且导师强调1-2剂则应调整处方，中病即止，以平为趋。,陆家龙导师辨证治疗昆明地区感冒后咳嗽的特色,4 用药平淡显轻灵 “天下

11、本无神奇之法，唯有平淡之方，平淡之极即为神奇”，导师每每强调肺为轻灵之脏，用药不可太偏、太重。过重则药过病所，亦克伐肺气，不唯无益反而有害，一定要平和，中医的精髓就在于阴阳平衡，生病即阴阳失衡，治疗即是通过轻微的调拨使其回归平衡，平淡用药足以显效。故导师的处方以平淡见长，遣方用药平淡轻灵，绝不弄险逞怪，哗众取宠，于平淡之中见神奇。导师治疗感冒后咳嗽喜用桑叶、芦根、杏仁等轻灵之品，绝不轻用过寒凉、过辛温、过滋腻之剂，药质轻、味薄，既不损伤正气，又能灵动气机，煎成汤剂后，药味清淡，苦味不甚，更无怪味异味，患者乐于接受。,陆家龙导师辨证治疗昆明地区感冒后咳嗽的特色,5 感冒后咳嗽每每用药从不忘顾护脾

12、胃 脾胃为后天之本，气血生化之源，在五行中属土，土生万物，故“脾胃一病，五乱并作”，“脾胃虚弱，百病蜂起”，感冒后咳嗽多有咽痛、咽红、便秘等热邪未清表现，清热之品是为必然，故顾护脾胃就更显重要，导师每每使用炒谷麦芽、炒扁豆、茯苓等性味平和之药即为此之用。,导师治疗感冒后咳嗽抓住昆明日温差较大，居民易患感冒，地处高原气候干燥，加之居民喜食香辣，抽烟人群较多等地区特点。认为昆明地区感冒后咳嗽病机多为邪热不尽，化燥伤阴，又喜用寒凉之药而失治、误治，导致久咳难止。且该因人而异，痰、热、燥交错难解，虚实夹杂，故辨证治疗应分阶段而治，随证加减。早期切忌过寒过辛热之品，而予平淡之品解表清热，利咽止咳；中期以

13、清热化痰，养阴润燥，因人施治。后期以益气生津、养阴润肺，则邪去正安。强调治疗感冒后咳嗽处方一定要平和，切忌过偏、过重。全过程均应养阴润燥、顾护脾胃。,哮喘病,医学正传“哮以声响名，喘以气息言。”,哮,现代医学支气管哮喘，喘息性支气管炎及其它急性肺部过敏疾病所所的以哮喘为主要临床表现者,喘,喘息性支气管炎，各型肺炎，肺不张，慢性阻塞性肺气肿，心源性哮喘，矽肺，成人呼吸窘迫综合征，睡眠期呼吸暂停综合征，噫病等，若以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临床表现者，可按本证辨证论治。,外邪侵袭 壅阻肺气 聚湿生痰 宿 痰阻 脾失健运 痰 气道 饮食不当 痰浊内生 内 气道 哮病 上干于肺

14、伏 挛急 体虚病后 气不化津 于 肺气 肺肾亏虚 痰浊内生 肺 上逆 情志失调 肝气郁结 脾失健运,（一）诊断 1、发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或口唇指甲紫绀。 2、呈反复发作性，常因气侯突变，饮食不当，情志失调，劳累等因素诱发， 3、先兆症状为鼻痒，喷嚏、咳嗽、胸闷、情绪不宁。 4、有过敏史及家族史。 5、听诊：两肺可闻及哮鸣音。,辨证论治,（1）发作期：-邪实 遇外邪、饮食、情志、劳倦诱发，出现鼻痒，喷嚏、咳嗽、胸闷、情绪不宁先兆症状；随之喉中哮鸣有声，呼吸急促，甚则喘息不能平卧，若能将大量粘痰吐出，痰鸣气憋随之缓解，如常人或感疲乏、纳差。,风,寒,湿,热,疏风宣

15、肺,温肺散寒,华盖散,射干麻黄,三子养亲,除湿理气,清热宣肺,定喘汤,（2）缓解期-正虚：无典型症状，若病久反复发作，可出现肺脾肾虚损症状。,肺,脾,肾,食少倦怠,玉屏风,四君子,金匮肾气,腰酸腿软,气短、汗多,临证备要,注意寒热的转化互见。 掌握虚实的错杂。 虚喘尤重治肾，补正当辨阴阳。 对于喘脱的危重征候，尤当密切观察，及时采取应急措施。,心悸,心悸可能是短暂的心律不稳定，也可能是心脏病的征兆。正常人若受惊吓、情绪刺激，或因天气骤变，偶尔会出现心悸的症状，但若发作的次数频繁，且时间愈来愈接近，就应尽速就医作检查及治疗。,一、定义,以心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要表现的一种病证。 说

16、文解字释“悸”为“心动也” 包括惊悸和怔忡 证治准绳曰：“怔忡者，本无所惊，自心动而不宁；惊者，因外有所卒动。,心悸的原因,心因性心脏瓣膜狭窄或闭锁不全、心房中隔缺损、冠心病、心脏扩大或衰竭及心包炎等。 非心因性甲状腺机能亢进、贫血、激烈运动、气喘、忧郁症、精神官能症、药物及刺激性饮料。,好发族群（潜在诱因）,体力过耗者工作时间过长及长期熬夜者。 个性偏执者喜怒无常、完美主义、内向封闭、忧郁多思者。 体质虚弱者营养失衡及久病失调者。,三、范围,西医相当于各种原因引起的心律失常（心动过速、过缓，期前收缩，心房颤动或扑动及心功能不全、神经官能症等）,心悸有关的脉象,数脉 促脉 迟脉 结脉 代脉,体

17、质虚弱,气血亏虚 阴阳两虚,饮食劳倦,伤脾停湿 化火生痰,感受外邪,风寒湿热毒 内舍于心,情志所伤,突遇惊恐 忧思郁怒,药物中毒,用药过度 毒性药物,心 神 不 宁 或 心 失 所 养,心虚胆怯 心脾两虚 肝肾阴亏 心阳不振 水饮凌心 血瘀气滞 痰浊阻滞 邪毒犯心,心 悸,病因病机,辨证要点,分清虚实 辨脏腑的虚实 虚：气、血、阴、阳 实：痰、饮、瘀、火,辩证要点,辨病辨证 功能性心律失常 心胆气虚 心神动摇 冠心病 阳虚血瘀 痰瘀交阻 心悸 风心病 风湿热邪杂至 合而为痹 痹阻心脉 病毒性心肌炎 风温干犯肺胃 气阴两虚 脉络瘀阻 病态窦房结综合征 心阳不振 心搏无力 慢性肺源性心脏病 心肾阳

18、虚为本 水饮内停为标,治疗原则,虚证：补益气血，调理阴阳 实证：化痰、涤饮、活血化瘀,分证论治,虚证： 1、心胆气虚-镇惊安志，养心安神-安神定志丸 2、心脾两虚-补血养心，益气安神-归脾汤 3、肝肾阴亏-滋补肝肾，养心安神-酸枣仁汤 4、心阳不振-温补心阳-桂枝甘草龙骨牡蛎汤 5、心陽虛脫-益气回陽-四逆加人參湯,分证论治,实证： 1、水饮凌心-振奋心阳，化气利水-苓桂术甘汤 2、血瘀气滞-活血化瘀，理气通络-桃仁红花煎 3、痰浊阻滞-理气化痰，宁心安神-导痰汤,中风的预兆与预防,脑血管疾病（CVD）是指由于各种脑血管病变所引起的脑部疾病。 脑卒中是指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能损

19、害征象的脑血管性临床事件。,脑血管病变分类,根据神经功能缺失症状持续时间分： TIA、脑卒中 根据病情严重程度分： 大卒中、小卒中、静息性卒中 根据病理分： 缺血性卒中（脑梗死含血栓形成性脑梗死和脑栓塞）、 出血性卒中（含脑出血和蛛网膜下腔出血）,CVD发病率100300/10万, 患病率500740/10万，死亡率50100/10万，是人类疾病的三大死亡原因之一。 发病率男：女约为（1.31.7）：1。 发病率、患病率、死亡率45多以上明显增多，脑卒中的发病与环境因素、饮食习惯、气候等有关。,脑血管病我国居民健康第二大杀手,17.66%,20.36%,2006年全国人口死亡原因统计： 城市和

20、农村人口死亡原因第二位均为脑血管病,城市人口脑血管病死亡 占死亡总人数的%,农村人口脑血管病死亡 占死亡总人数的%,中国统计年鉴2007年,高额的医疗费用 高致残率 卒中后抑郁人群 1/3,血栓形成是脑卒中的主要病因,缺血性脑卒中指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。,中风的前兆,在中风发生前的周左右，中风发作有一些前兆: 脸部、手臂或腿部麻木，尤其是身体单侧。 说话困难或理解困难。 不明原因的剧烈头痛，呈持续性。 单眼或双眼视力出现问题，看不清物体。 行走困难，原因不明跌跤,头晕眼花，失去平衡或协调能力差。,中风的前兆,6、哈欠不断如果无疲倦、睡眠不足等原因，

21、出现连续的打哈欠，这可能是由于脑动脉硬化、缺血，引起脑组织慢性缺血缺氧的表现 7、精神改变如嗜睡，中老年人一旦出现原因不明困倦嗜睡现象，性格一反常态，如变得沉默寡言，或多语急躁，或出现短暂智力衰退 8、流鼻血中老年人排除外伤、炎症因素，高血压病人在反复鼻出血,可能会发生脑溢血。鼻出血不少是由血压不稳定引起的，不加预防则会增加中风的机会。,脑卒中的识别,症状突然发生 一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难 吞咽困难 双眼向一侧凝视 一侧或双眼视力丧失或模糊 视物旋转或平衡障碍 既往少见的严重头痛、呕吐 上述症状伴意识障碍或抽搐,脑卒中的院前

22、处理,现场及救护车上的处理和急救： 收集信息 监测和维持生命体征 保持呼吸道通畅 昏迷患者应侧卧位 对症处理 尽可能采集血液标本 提前通知急诊室，做好准备及时抢救,出血性脑卒中急性期的治疗,原则:挽救患者生命，减少神经功能残废程度和降低复发率。 内科治疗: 保持安静，卧床休息，减少探视。严密观察生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧。加强护理，保持肢体的功能位。有意识障碍、消化道出血宜禁食2448小时后酌情安放胃管。 水电解质平衡和营养：,什么是二级预防？,缺血性脑卒中的二级预防是指发病初期就尽可能的早期诊断、早期治疗,以阻止或延缓病程的进展,预防复发,

23、早期诊断,早期发现,早期治疗,防止卒中复发是二级预防的主要目的,卒中复发,神经功能障碍加重,死亡率明显增加,首次卒中后6个月内是卒中复发危险性 最高的阶段，所以在卒中首次发病后 必须尽早开展二级预防工作,脑卒中的危险因素,不可干预危险因素 年龄 性别 种族 家族遗传性,可干预危险因素 吸烟、酗酒 其他不良生活方式 高血压 心脏病 糖尿病 血脂异常 颈动脉狭窄,二级预防措施,首次卒中发病机制的正确评估 卒中后的血压管理 抗血小板治疗 抗凝治疗 其他心脏病的干预 颈动脉狭窄的干预 血脂与血糖的管理 健康宣教及行为危险因素的干预,不良生活方式增加脑卒中风险,吸烟、酗酒,太油！ 太咸！,不健康饮食,脑

24、卒中发病率,吸烟、酗酒者的干预治疗建议,对于吸烟者： 强烈劝说患者及家属戒烟。 提供忠告，介绍有效的、可行的戒烟方案。,对于酗酒者： 提倡适度饮酒。建议不喝酒者不要饮酒。 男性每日喝白酒50ml（1两），啤酒1瓶， 女性饮酒者量减半。,缺乏体育锻炼者的干预治疗建议,每天 30分钟的适度体力活动,适度的运动：如散步、慢跑、骑脚踏车，或者 其他有氧代谢健身活动 制订高危患者（如冠心病）的医疗监督方案和 适合于个人身体状况的锻炼方案,不健康饮食的调整建议,全面的健康食谱：,控制饮食，使能量的摄入和需要达到平衡 多吃蔬菜、水果、谷类、牛奶、鱼、豆类、禽和瘦肉 减少饱和脂肪和胆固醇的摄入 食盐 8g/d

25、(高血压者6g/d),高血压是脑卒中最重要的危险因素,老年脑卒中的独立危险因素： 收缩压160mmHg，舒张压90mmHg,收缩压每上升10mmHg 舒张压每上升 5 mmHg,脑梗死相对危险度 增加,49%,46%,血压水平的定义和分类,WHO/ISH，中国高血压防治指南,各类人群的血压控制目标,中国高血压防治指南,普通高血压患者的血压降至140/90mmHg 以下,老年人的收缩压降至150mmHg 以下,有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至130/80mmHg 以下,治疗高血压的药物及选用参考,高血压的治疗流程,血压未达标 (140/90 mmHg) (130/80 mmHg 糖尿病或慢性

26、肾脏疾病患者),初始药物选择,按适应症选择药物，如果需要还可选择其他的降压药 (利尿剂, ACEI, ARB, BB, CCB),有强适应症,改善生活方式,第二步 收缩压 160 或舒张压 100 mmHg:多数需要两药联合 (通常噻嗪类利尿剂和ACEI, or ARB, or BB, or CCB),第一步 收缩压 140159 或舒张压 9099 mmHg：多数可选择噻嗪类利尿剂. 还可考虑ACEI, ARB, BB, CCB,或者联合用药,无强适应症,血压未达标,调整剂量或者加用其他的药物直到血压达标。考虑咨询专家,JNC7,药物治疗开始后患者的随诊,开始抗高血压药物治疗,高血压的基层管

27、理建议,加强宣传教育力度，提高居民预防脑卒中的意识 监测血压，35岁者至少每年测量血压1次， 高血压患者应该经常测量血压（至少每23个月 测量1次），以调整服药剂量。 对于早期或轻症患者首先采用改变生活方式治疗 非药物治疗3个月效果不佳者应使用药物治疗,抗血小板药物二级预防的基础药物,方案一：阿司匹林 75150mg/QD 方案二：阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释剂 （200mg）的复合制剂 BID 方案三： 氯吡格雷 75mg/QD,脑卒中患者的血糖管理建议,有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要 时测定糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血浆白蛋白。 糖尿病的诊断标准与中国糖尿病防治指南

28、一致。 糖尿病患者应首先控制饮食、加强体育锻炼 改善生活方式治疗23个月血糖控制仍不满意者， 应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。 糖尿病患者应更积极治疗高血压、控制体重和降低 胆固醇水平,血脂异常增加脑卒中风险,脑卒中相对 危险度增加 40%,实用内科学。1997：2207.,血脂的控制目标,降脂药物的选择,监测药物不良反应，避免发生肝脏损害、肌纤维溶解症,血脂异常的处理原则,已有卒中或冠心病危险因素（或病史）的患者及家族型高脂血症者应定期（36个月）检测血脂。 血脂异常，尤其合并有高血压、糖尿病、吸烟等其他危险因素者首先应改变不健康的生活方式。 治疗性生活方式改变必须贯穿治疗的全过程。 改变

29、生活方式无效者采用药物治疗。,房颤是脑卒中的重要危险因素,非瓣膜病性房颤患者每年发生脑卒中的危险性为35,占血栓栓塞性卒中的50。,房颤患者的治疗建议,2006年AHA指南,【病因病机】,中风的病因，前人从不同的角度去阐明，多与风、火、痰、正气自虚（瘀）等关系密切，简单概括如下：,心火暴盛刘河间， 痰湿生热朱丹溪， 正气自虚李东垣， 阴虚阳亢叶天士。,风 阴阳失调 中经络 火 诱因卒中 痰 气血逆乱 中脏腑 瘀,水 肿,水肿是体内水液潴留、泛滥肌肤、引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类疾病。,二、病因病机,风邪袭表,肺,风邪外袭 肺失通调,风遏水阻 风水相搏,流溢肌肤,水肿,景岳

30、全书肿胀篇所言：“凡外感毒风，邪 留肌肤，则亦能忽然浮肿。”,肺失通调,三焦气化不利,脾,外感水湿,久居湿地 冒雨涉水 湿衣裹身,脾为湿困 水湿停聚,泛溢肌肤,水肿,饮食不节,过食肥甘 嗜食辛辣 多食生冷 饮食不足,损伤脾胃 水湿壅滞,横溢肌肤,劳倦过度,脾胃虚弱水湿壅滞,横溢肌肤,脾失转输,肾,禀赋不足,肾气亏虚 气化失常,水泛肌肤,水肿,久病劳欲,久病产后 纵欲无节 生育过多,肾失开合,肺脾,疮毒内犯,损 伤 脾 肺 水液代谢受阻,溢于肌肤,水肿,景岳全书肿胀篇指出：“凡水肿等证，乃 肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在 肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其 制在脾。”,【鉴别思路

31、】,一、首先应区别阳水、阴水。 二、当出现腹水时需与臌胀鉴别。,阳水与阴水鉴别,丹溪心法水肿分阳水、阴水。“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属 阳水。” “若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水”。 临床治疗以阴阳为纲，即首先区分阴水阳水。,阳水与阴水的关系,在一定条件下，阳水与阴水会发生转化。阳水如久治不愈，失治误治，导致脏腑虚弱，可转化为阴水；阴水若复感外邪，水肿剧增，兼有表证，又当急则治其标，先按阳水论治，临床应灵活辨证，不可拘泥。,病因病邪 部位脏腑 功能失调 临床症候 寒热风邪 肺卫体表 肺失宣降，不能 头面先肿 通调水道下输膀胱 痈疡疮毒 内归肺脾 肺失通调，脾失转

32、输 水肿 湿热内盛 脾胃三焦 脾失转输，不能升清降浊 下肢先肿 三焦气滞，水道不通 瘀血内停 脉络瘀阻 血瘀则水行不畅 下肢水肿 外感内伤 脾胃中焦 脾失健运，聚湿为水 水肿 水湿之邪 饮食劳倦 中焦脾胃 脾阳不振，失于转输， 水肿 禀赋薄弱 无以治水 房劳过度 下焦肾元 肾阳衰微，不能化气行水 水肿 它病影响 开合不利。,2辨病变脏腑：在肺、脾、肾、心之差异。 若水肿较甚，咳喘较急，不能平卧者，病变部位多在肺； 若水肿日久，纳食不佳，四肢无力，身重，苔腻，病变部位多在脾； 若水肿反复，腰膝酸软，耳鸣眼花者，病变部位多在肾； 若水肿下肢明显，心悸怔怔，胸闷烦躁，甚则不能平卧，病变部位多在心。,

33、二、治疗原则,发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则 （一）阳水应以驱邪为主 （二）阴水当扶正祛邪： （三）虚实夹杂者攻补兼施：,三、分证论治,(一)阳水 1风水相搏证 眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。 治法：疏风清热，宣肺行水。 代表方：越婢加术汤。 常用药：麻黄、杏仁、防风、浮萍、白术、茯苓、泽泻、车前子、石膏、桑白皮、黄芩。,2.湿毒浸淫,眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。 治法

34、：宣肺解毒，利湿消肿。 代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。 常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆、银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。 若脓毒甚者，当重用蒲公英、紫花地丁；若湿盛而糜烂者，加苦参、土茯苓；若风盛而瘙痒者，加白鲜皮、地肤子；若血热而红肿，加丹皮、赤芍；若大便不通，加大黄、芒硝。,3.水湿浸渍,全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。 治法：运脾化湿，通阳利水。 代表方：五皮饮合胃苓汤。 常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、陈皮、草果、桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻。 若肿甚而喘，可加麻黄、

35、杏仁、葶苈子宣肺泻水而平喘.,4.湿热壅盛,遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。 治法：分利湿热。 代表方：疏凿饮子。 常用药：羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、猪苓、茯苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏、商陆、槟榔、生大黄。,(二)阴水,1脾阳虚衰证,遍体身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。 治法：健脾温阳利水。 代表方：实脾饮。 常用药：干姜、附子、草果仁、桂枝、白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣、泽泻、车前子、木瓜、木香、厚朴、

36、大腹皮。,2.肾阳衰微,水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色苍白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。 治法：温肾助阳，化气行水。 代表方：济生肾气丸合真武汤。 常用药：附子、肉桂、巴戟天、仙灵脾、白术、茯苓、泽泻、车前子、牛膝。,3瘀水互结证,水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。 治法：活血祛瘀，化气行水。 代表方：桃红四物汤合五苓散。 常用药：当归、赤芍、川芎、丹参、益母草、红花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓

37、、泽泻、车前子。,【预防调护】,1避免风邪外袭。 2防止水湿外侵。 3注意调摄饮食。 4保持皮肤清洁，避免抓破皮肤。 5每日记录水液的出入量。 6坚持治疗，定期随访。 7劳逸结合，调畅情志。,淋 证,定义：淋证是指小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主的病症。 范围：西医学的急慢性尿路感染，泌尿道结核，尿路结石，急慢性前列腺炎，膀胱炎，乳糜尿及尿道综合征等具有淋证特征者，均可参照本节内容辩证治疗。,病因病机,1.外感湿热 因下阴不洁，秽浊之邪从下侵入机体，上犯膀胱；或由小肠邪热、心经火热、下肢丹毒等他脏外感之热邪传入膀胱，发为淋证。 2.饮食不节 多食辛热肥甘之品，或嗜酒太过，脾胃运化失常，

38、积湿生热，下注膀胱，发为淋证。,病因病机,3.情志失调 情志不遂，肝气郁结，膀胱气滞，或气郁 化火，气火郁于膀胱，导致淋证。 4.体虚久病 禀赋不足，肾与膀胱先天畸形，或疾病缠身，劳伤过度，房事不节，多产多育或久淋不愈，耗伤正气，或妊娠、产后脾肾气虚，膀胱容易感受外邪，而致本病。,病证鉴别,血淋与尿血 两者均有小便出血，尿色红赤等症状，鉴别的要点是有无尿痛。 尿血多无疼痛之感，血淋多有小便滴沥疼痛难忍。 故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。,病证鉴别,膏淋与尿浊 两者均有小便混浊，但后者在排尿时无疼痛滞涩感性可资鉴别。临证指南医案。淋浊：“大凡痛者为淋，不痛者为浊”,病证鉴别,六种淋证 均有小便

39、频涩，滴沥刺痛，小腹拘急引痛症状。又各有不同的特殊表现。 热淋: 小便灼热刺痛。 血淋: 尿中夹血或血丝，血块。 石淋：尿中细小石砂排除。 膏淋: 尿液浑浊乳白或夹凝块,或伴血液、血块。 气淋: 少腹坠胀，尿出不畅，或尿有余沥。 劳淋：小便淋沥不尽，遇劳即发,辨证要点,实证: 病程较短，小便涩痛不利，脉实数。 虚证：病程长，小便频急，痛涩不堪，苔薄舌淡，脉细数,治疗原则,（1）实则清利，虚则补虚，为淋症的基本治则 实证膀胱湿热，治以清热利湿 热灼血络，治以凉血止血。 砂石结聚，治以通淋排石。 虚证脾虚为主，治以健脾益气， 肾虚为主，治以补虚益肾。 （2）标者急，先予治标，标证缓解转予治本； 若标病不著，则标本兼顾治疗。,证治分类,热淋： 征候：小便频数短涩，灼热刺痛，尿色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，或有腰痛。舌质红，苔黄腻，脉滑数。 治法：清热利湿通淋 方法：八正散加减。 车钱子（包煎）12g 瞿麦12g 通草6g 滑石（包煎）15g 萹蓄12g