病案管理及住院病历质量评定标准要点解读.ppt

1、解读江苏省医院叶葵2015年5月29日第8章病案管理第1节病案整理顺序(1)住院期间病案整理顺序(调整) (2)科室变更后病案整理顺序(不变)(3)出院后病案整理顺序(死亡)(调整)病案目录目录目录(内容和顺序)第1节病案整理顺序(一)住院期间新病案整理顺序：术前讨论记录、手术安全验证记录、 授权委托书委托的双方有效身份证明复印件-麻醉知情同意书、麻醉术前(后)访视记录、第8章病历管理、第1节病历整理单(一)住院期间新的病历整理单：-患者知情同意书、沟通记录-疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、重症(重)通知-输血治疗知情同意书-辅助检查报告、第8章病历管理、第1节病历整理单(1)住院期间修改

2、病历整理单：1。 原“手术护理记录单”改为“手术清点记录”；2.原普通护理记录单和危重护理记录单合并为危重病人护理记录单；3.各种同意书被改为知情同意书；4.取消第8章：病历管理。第二节：病案管理需要增加： 1。(患者)标题2。医疗机构应为同一患者建立唯一的识别号3。检验和检验报告的归档时间。5 .医疗机构的医务部门负责病历质量管理。禁止医疗机构及其医务人员为医疗、教学和科研目的泄露患者病历。第八章：病案管理。第二节病案管理要求的修订：1 .门诊(急诊)病历的保管；2.住院病历的恢复时间；3.医疗机构应当严格管理病历，任何人不得随意更改病历。第8章病案管理，第2节病案管理的新要求：1 .接受、

3、查阅、复制或者复制病历应当提供哪些材料？复印或复印病历的具体要求。密封和启封病历。病案查阅和借阅管理规定。病历等的保存。第8章病案管理，第2: 1节对接受和查阅、复制或复印病案的新要求。2.如果公安、司法、人力资源和社会保障、保险、医疗事故技术鉴定、医疗保险审计或仲裁、商业保险审计等部门提出要求，医疗机构可以在经办人员提供相关材料后，根据需要提供部分或全部患者病历。第八章病案管理第二节病案管理要求增加复印或复印病案的内容：危重病人护理记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(治疗)知情同意书等。第8章，病案管理，第3节病案质量评价标准(1)新增门诊质量评价标准：1。一般项目身份证号码等。2.首诊病历

4、书写应有就诊时间，主题3，急诊病历书写要求具体的分钟数4，急诊观察记录有必要在观察过程中重点记录患者的病情变化和诊疗措施，且记录简明扼要。并指出病人的下落。5.主诉：主要症状(或体征)和持续时间。6.咨询：如果你三次都没有做出诊断，请咨询上级医生或专家。第8章：病案管理，第3节：病案质量评价标准。(2)住院病历质量评价标准增加了以下严重缺陷：入院记录缺失、住院病历缺失、非执业医师书写入院记录、首诊记录缺失出院(死亡)记录、手术安全验证记录缺失、麻醉记录缺失、植入严重缺陷人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不完整。第八章病案管理第三节病案质量评价标准(二)新增住院病案质量评价标准：1。入院

5、记录、住院病历、首次病程记录、手术记录、出院死亡等重要记录未按时限完成，每项扣5分。其他记录未在规定期限内完成的，每项扣2分。2.发病率、主要症状特征、发展变化、伴随症状、诊疗过程和结果不清楚的，每项扣2分。3.如果主诉与当前病史无关且不一致，扣5分。4、病历首页项目填写缺失或填写有缺陷，每处扣2分。5、出院二级诊断缺失或填写有缺陷，每项扣2分。第8章，病案管理，第3节，病案质量评价标准(2)新增病案质量评价标准：6。操作和操作名称不规范或遗漏，每项扣3分。7、疾病诊断、手术及操作代码填写不完整、不准确，缺少编码员签字，每项扣2分。8、个人病史、婚育史、月经史、家族史缺失项，或遗漏与诊疗“四史

6、”相关的内容，每项扣1分。9、主要阳性体征缺失或重要器官体征描述不完整，扣5分。10、诊断主次顺序颠倒，缺乏初步诊断或纠正诊断的，每例扣2分。第8章，病案管理，第3节，病案质量评价标准(2)新增病案质量评价标准：11。上级医师未及时签署病历或遗漏签名，或缺少电子病历打印的纸质病历的手工签名，每次扣2分。12、缺乏重要诊疗价值的检查、检查报告，每份扣5分。13、缺少医嘱和医嘱开出的检查单、检查报告，每份扣2分。14、患者入院后或治疗前、治疗中、出院前病情评估记录缺失扣3分。第8章，病案管理，第3节，病案质量评价标准(2)新增住院病案质量评价标准：15。输血记录不完整，缺少输血指征、输血成分、血型

7、和数量、当天输血过程观察记录和输血不良反应记录，扣5分。16.输血病例输血前有9份检验报告或检验结果的，扣5分。17、缺(后)班记录、改专业记录、阶段总结等。或记录不完整，每项扣3分。18、缺住院30天以上病例查房记录、评估分析记录，每次扣3分。第8章病案管理，第3节病案质量评价标准(2)住院病案质量评价标准增加：24。病历内容的医学描述不一致；检查医生的建议与报告不一致；如果医嘱的开停时间不清楚，又没有医生签名，每项扣2分。25、同级医疗机构检查、互认检查结果执行记录不规范，每项扣2分。26、临床路径实施记录不规范，每项扣2分。27、缺乏医患沟通记录或记录简单、不规范，每项扣2分。28、特殊

8、药品、耗材的使用情况，如缺少患者签字记录，每项扣2分。第8章病案管理，第3节病案质量评价标准(2)新增住院病案质量评价标准：29。死因与死亡诊断混淆，填写不规范；出院(死亡)记录不完整、不规范，每项扣5分。30.出院记录中漏写出院诊断或诊断与病历首页不符，扣2分。31.对于其他病历书写缺陷(如页面不整洁、页面损坏、分类错误、缺页、化学检验单张贴错误、打印模糊或不完整等)。)，每项扣2分。第8章，病案管理，第3节，病案质量评价标准(2)住院病案质量评价标准的修订：原“不完整病案”扣1分，病案中有漏项、填写不完整、描述不规范、记录不正确的每项扣1分。2、原“投诉不能与当前病史紧密结合”扣5分，改为

9、“投诉记录不完整，不能导致首诊”扣5分。3、原“缺少重要阴性记录”扣2分，改为“缺少与鉴别诊断相关的阳性或阴性数据”扣2分。4.原“缺乏主要诊断相关内容”扣2分，“缺乏主要诊断相关内容”(包括重要器官疾病史、传染病史、手术创伤史、输血史、药物过敏史等)每项扣1分。)。”，第8章，病案管理，第3节，病案质量评价标准(2)住院病案质量评价标准的修订：5。专科条件-改为“专科检查不全，应有鉴别诊断，未记录体征或有缺陷记录”，扣2分。6.第一次记录病程-讨论待诊断和待调查病例中缺乏诊断(诊断依据和鉴别诊断)扣10分；其他缺陷记录在第一次课程记录中，每项扣3分。7、教学查房记录相关病历医学院校附属医院的

10、教学查房记录可以是另一页。8、主治医师(或上级医师)第一次查房记录48小时内未完成，无重点检查、分析和讨论，沈倩有严重缺陷。第8章，病案管理，第3节，病案质量评价标准(2)住院病案质量评价标准的修订：9。对疑难、术前、死亡病例的讨论记录不规范、不完整、缺乏主持人总结和发言，每项扣3分。10、原“术后三天内缺少上级医师检查病人的记录”扣3分，改为“术后连续三天缺少病程记录或术后三天内没有上级医师查房记录”每项扣3分。11、原专项检查(治疗)操作同意书擅自以“志愿者”等非标准格式出现的，扣10分，每项扣3分。或书面知情同意书不规范(如未经本人签字，未注明签字人与患者的关系或条款)，每项扣3分。12、原“特殊检查(治疗)手术及其他各种同意书及其他缺少谈话医生签名”是一个严重缺陷第八章：病案管理；第4节：新的电子病历：1 .电子病历的基本要求。电子病历内容及录入、分类和病历装订的要求。将实验室检测结果纳入或(输入)急诊病历的要求4。电子病历系统的设置与建设。电子病历管理。电子病历的归档。第八章：病案管理。第4节：电子病历的添加：7。植入材料的条形码和知情同意书等不能电子化的材料的处理；8.电子病历归档后的保存方法；9.电子病历的信息