糖尿病药物治疗

1、.,1,糖尿病的药物治疗,.,2,主要内容,糖尿病的基本知识 什么是糖尿病 糖尿病的临床症状 糖尿病的危害 糖尿病的流行现状 糖尿病的诊断 糖尿病的控制目标 糖尿病的自然病程和三级预防 糖尿病的病因分型,糖尿病的治疗 口服降糖药物治疗 口服降糖药的分类 作用特点 胰岛素治疗 按作用时间分类 胰岛素的正常生理模式 胰岛素的给药方案 2型糖尿病治疗路径 低血糖的危害,.,3,糖尿病的基本知识,什么是糖尿病 糖尿病（Diabetes mellitus，DM）是一组由遗传因素、环境因素及其相互作用而引起的，因胰岛素分泌缺陷和(或)作用缺陷而导致的以血糖升高为主要特征的一种综合性代谢疾病。,.,4,糖尿

2、病的临床症状,有时可没有临床症状，故不能做为诊断标准。,5,糖尿病的危害糖尿病并发症 急性并发症：各种急性感染、低血糖症、糖尿病酮症酸中 毒、糖尿病乳酸性酸中毒、糖尿病高渗性昏迷 慢性并发症： 大血管病变：脑血管：脑动脉硬化（中风） 心血管：缺血性心脏病（心肌梗死） 末稍血管:足坏疽（截肢） 微血管病变：眼睛（视网膜病变，失明） 肾脏（蛋白尿，肾功能衰竭） 神经病变： 手足麻木,糖尿病并不可怕，可怕的是它的并发症 控制并发症意义在于减少病死率和致残率,.,6,糖尿病的流行现状,世界各国DM的发病率均在上升，其中90%为2型糖尿病 据国际糖尿病研究所（IDI）2003年报告，全世界现有糖尿病（已

3、经诊断）约1.94亿，到2025年将突破3.33亿。 发展中国家增长的速度超过了发达国家。（200%比45%），21世纪，中国和印度等发展中国家将成为糖尿病大国。 DM 的主要并发症已经成为病人致残和早亡的主要原因 美国每年用于DM的医疗费用约1000亿美元 DM已经成为世界各国的主要卫生保健问题,.,7,世界糖尿病流行现状,.,8,中国住院糖尿病患者慢性并发症患病率高,患病率（）,糖代谢分类及糖尿病诊断,.,10,糖尿病的诊断,餐后 2小时血糖 (mmol/L),糖调节受损（Impaired Glucose Regulation，IGR)，包括IFG与IGT，为糖尿病（DM）的前期状态,.,

4、11,糖尿病的控制目标,糖尿病患者血糖控制目标 空腹血糖：3.9mmol/L7.2mmol/L， 非空腹血糖:10mmol/L。 糖化血红蛋白：小于7%； 危重患者血糖控制标准：7.8毫摩尔10毫摩尔。,.,12,糖尿病的主要类型,1型与2型糖尿病的区别,.,14,糖尿病的自然病程,自身免疫,遗传因素,环境因素,糖尿病前期,高血糖及相关临床表现,并发症及相关表现,视网膜病变 肾病变 动脉粥样硬化 神经病变,失明 肾功能衰竭 心肌梗死 卒中 截肢,死亡,致残,糖尿病期,糖尿病并发症期,糖尿病晚期,.,15,糖尿病的三级预防,糖尿病前期（IFG或IGT） 血糖升高但尚未达到或超过诊断分割点 一级预

5、防防止高危人群发病 糖尿病，尚无并发症或伴发病（代偿期） 二级预防防止并发症 糖尿病伴并发症或并发病，尚无明显器官功能障碍 三级预防减少致残、致死率 糖尿病致残和早亡终末阶段,如血糖控制良好，病情可在阶段间逆转或停留于某一阶段,.,16,糖尿病的治疗五驾马车,运动,饮食,药物,监测,教育,驾驭好这五套马车，就能获得良好的糖尿病控制， 避免急性或慢性并发症的发生 。,糖尿病的药物治疗口服降糖药,.,18,各类药物降糖疗效,糖化血红蛋白（HbA1C）：是长期控制血糖最重要的评估指标，也是指导临床治疗方案调整的重要依据之一。（治疗初期，三个月测一次）,各类降糖药物的特点,各类降糖药物的特点,.,21

6、,新型降糖药物的介绍,DPP-抑制剂 GLP-1受体激动剂,.,22,肠促胰岛激素效应,Nauck et al. Diabetologia 1986;29:4652,IR-胰岛素（mU/l）,80,60,40,20,10,5,60,120,180,0,*,*,*,*,*,*,时间（分）,肠促胰岛激素作用,胰岛素效应,血浆葡萄糖（mmol/l）,10,5,60,120,180,10,时间（分）,5,0,15,血浆葡萄糖,口服糖负荷（50 g/400 ml）,静脉葡萄糖输注,虽然血浆葡萄糖浓度相同，但口服葡萄糖后的胰岛素分泌大于静脉葡萄糖输注,90,0,180,270,血浆葡萄糖（mg/dl）,*

7、,*p 0.05。8例健康志愿者,.,23,肠促胰岛激素: GLP-1和GIP,由远端消化道L细胞分泌 (回肠和结肠) 以葡萄糖依赖的模式促进胰岛素释放 以葡萄糖依赖的模式抑制胰高糖素分泌，从而抑制肝糖输出 抑制胃的排空 在动物模型及离体人类胰岛中增强细胞增殖和存活,由近端消化道K细胞分泌（十二指肠） 以葡萄糖依赖的模式促进胰岛素释放 在胰岛细胞系中增强细胞增殖和存活,胰高糖素样多肽1 (GLP-1),葡萄糖依赖性促胰岛素多肽 (GIP),.,24,GLP-1在人体中作用,当摄取食物时。,刺激胰岛素分泌,抑制胰高血糖素分泌,减缓胃排空,改善胰岛素敏感性,减少食物摄取,长期影响 动物实验证明：

8、促进细胞增殖和 维持细胞功能,.,25,GLP1的体内过程,DPP-IV=dipeptidyl peptidase IV Adapted from Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003;12(1):87100; Ahrn B Curr Diab Rep 2003;3:365372.,肠道 GLP-1 GIP 释放,无活性 GLP-1 GIP,进餐,活性 GLP-1 GIP,DPP-4酶 抑制剂,DPP-4 酶,GLP-1 t1/2=1-2 分钟 GIP t1/2=5-7 分钟,.,26,增加GLP1的方法,减少GLP-1的灭活 二肽基肽酶抑制剂 （D

9、PP-4抑制剂） 激活GLP-1的受体 GLP-1的受体激动剂 补充GLP-1的类似物（暂无）,降糖药物小结,.,28,各类降糖药物作用特点对比表,糖尿病的药物治疗胰岛素,.,30,正常胰岛素分泌模式,早餐,午餐,晚餐,餐时胰岛素分泌,持续的基础胰岛素分泌，抑制肝糖原的输出，抑制两餐间和夜间血糖的产生；水平几乎保持不变；全天约占总量的50% 餐时胰岛素分泌，促进葡萄糖的利用和储存，并抑制肝糖原输出，控制餐后高血糖；1小时出现胰岛素尖锐峰值 ；每餐剂量占全天总量的10% 20%,.,31,符合生理的胰岛素治疗方案,胰岛素的治疗目的在于模拟生理性胰岛素释放 基础加餐时胰岛素,胰岛素水平(mU/L)

10、,时间(h),餐时,餐时,餐时,基础胰岛素需求,餐时胰岛素需求,McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222. Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.,.,32,胰岛素的选择,基础胰岛素（主要用于控制空腹血糖） 中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物 要求：长效、平稳 餐后胰岛素（主要用于控制餐后血糖） 短效胰岛素类似物，短效胰胰岛素 要求：起效快，持续时间短 同时控制基础

11、和餐后 预混胰岛素（30R,50R） NPH控制基础胰岛素，R控制餐后。,.,33,2型糖尿病治疗路径,生活方式干预作为基础治疗措施，应贯穿始终。 一线治疗：二甲双胍是2型糖尿病首选药物，如无禁忌症，应一致保留在治疗方案中。 二线治疗：如单独使用二甲双胍血糖仍未达标，可加用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂。 三线治疗：如两种口服药联合治疗血糖仍不达标，则可加用基础胰岛素或每日1次2次预混胰岛素治疗，或采用3种口服药联合治疗。 四线治疗：如采用上述方法血糖仍未达标，则应采用基础胰岛素加餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物治疗,.,34,生活方式干预,生活方式干预防,一线药物治疗,二线药物治疗,三线

12、药物治疗,四线药物治疗,二甲双胍,基础胰岛素或餐时胰岛素 或每日3次预混胰岛素,基础胰岛素 或预混胰岛素,胰岛素促泌剂 或糖甘酶抑制剂,胰岛素促泌剂或糖甘酶抑制剂,基础胰岛素或预混胰岛素,胰岛素促泌剂或糖甘酶抑制剂 或噻唑烷酮类或 DPP-抑制剂,噻唑烷酮类或 DPP-抑制剂,GLP-1 受 体激动剂,或,或,如HBA1C7.0%，进入下一步治疗,主要治疗徐径,次要治疗徐径,2型糖尿病治疗路径图,.,35,参芪降糖颗粒,注意事项： 有实热症者禁用，待实热症退后可以用。 贮藏： 密封，防潮，于阴凉干燥处保存。,.,36,低血糖血糖控制最重要的限制因素,什么是低血糖,.,37,低血糖的危害,低血糖

13、最严重的不良反应脑细胞的损害 葡萄糖是脑组织的唯一供能物质； 贮量有限，仅够维持510分钟的脑细胞供能； 低血糖昏迷持续6小时以上，脑细胞将受到严重的损伤，可导致痴呆或者死亡； 一旦发生，具有不可逆性。,低血糖危害以秒计算，高血糖危害以年计算,.,38,低血糖的症状,轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。 中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。 重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。,.,39,低血糖的处理,纠正低血糖：消除症状；减轻低血糖后高血糖。 补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、点心馒头等，量不宜多，饮料50-100ml，糖果2-3个，饼干2-3块，