胸痛病例课件

1、.1，胸痛诊断和鉴别诊断，山西省大医院心内科杨丽峰。2，内容，病例介绍胸痛定义胸痛流行病学胸痛病因胸痛诊断和鉴别诊断病例诊断。3，病历简介，1 .青年男子，26岁，周元科举高血压，糖尿病病历，有时没有吸烟和饮酒。3.患者23日上午9点休息时没有明显的诱因，没有诱发胸痛，持续了10多分钟，活动后减轻。此后胸部疼痛持续，没有气短、头晕、出汗、肩膀等辐射疼痛。4.体：意识明显，自主姿势，体合作，血压124/70mmHg，双肺呼吸音清音？前大未闻的干习性水音，心率69次/分，律奇，各瓣膜部位听不见，无杂音，腹部柔软，无压痛，斑点神经痛，肝脾肋不足，两侧下肢不肿胀。5.辅助检查：心电图(住院时):窦性心

2、律，心室率60次/分钟，AVL，V1-4诱导为QS型。心脏彩色多普勒超声(2016-10-24，门诊):没有异常。初步诊断：广泛的前壁心肌梗死(非周期性)？4，癫痫发作当天心电图(23天)，5，门诊检查心电图(24天)，6，门诊检查心脏超声(24天)，7，诊断，心肌梗死？心肌病？应激心肌病？发病前情绪波动)，8，8，8，胸痛概念，胸痛：颈部和上腹部之间的不适或疼痛。大部分胸痛是胸部疾病引起的，少数是其他疾病引起的。疼痛的程度与个人的疼痛阈值有关，与疾病的轻重不完全一致。9，9，胸痛流行病学资料，急性胸痛：急诊内科最常见的病人。急性胸痛地址患者在急诊内科患者的520，3级医院占2030。10，1

3、0，10，10，2009年北京市紧急胸痛登记研究表明，胸痛患者占急诊患者4%的ACS患者-27.4%主动脉夹层-0.1%肺栓塞-0.2%非心源性胸痛-63.5%。11，11，美国研究数据显示，胸痛收入院患者中只有被诊断出的患者最终没有发现任何疾病。尽管如此，仍有患者因症状不典型而从急诊室出院，其中患者因不适当的出院失去治疗机会而死亡。12，12，研究提示：紧急致命胸痛疾病：ACS绝对多数胸痛误诊率、误诊率、13，13，胸痛原因，心脏疾病血管疾病肺及纵隔疾病消化系统疾病肌肉骨骼疾病神经系统疾病感染性精神病，非心血管原性心血管官能症1。心脏疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病(稳定型心绞痛，急性冠脉综合

4、征)、二尖瓣或主动脉瓣膜病、心肌炎和心肌病、急性心包炎、肥厚性心肌病、X综合征等。2.血管疾病：主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压。15，15，郑智薰心血管原性1。肺及纵隔疾病：支气管炎、各种肺炎、胸膜炎、气胸、血胸、胸膜肿瘤、肺癌、纵膈炎、纵隔肿瘤、纵隔肿瘤等。2.消化系统疾病：食道炎逆流、食道炎、食道癌、食管裂孔疝、消化性溃疡、胃炎、胰腺炎、隔脓肿、肝脓肿、脾梗塞、胆结石、胆囊炎等。16、16、3。肌肉骨骼疾病肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤，多发性骨髓瘤。神经系统疾病肋间神经炎及其他压迫神经病。感染性带状疱疹胸壁软组织炎。精神病焦虑或抑郁，恐慌发作或歇斯底里。，17，17，急性胸痛诊断和鉴

5、别诊断。18，18，病历1，胸痛特征胸痛部位，辐射部位胸痛柔道，缓解因素胸痛性质胸痛期间胸痛伴随症状2，过去的历史。19，19胸壁疾病：固定在病变部位，局部有明显的压痛心绞痛。胸骨后或心包功能性胸痛：心脏的尖端或左乳头下。20，20，放射线部位：与胸痛部位一样，放射线部位也是告知胸痛原因的重要线索：心脏缺血性胸痛，急性心包炎：颈部，下颚，左前臂，主动脉夹层，急性心肌梗死：背部，肝胆，膈下病变：对右肩放射，21，21，2。诱发和缓解因素：休息或硝酸甘油：非心肌缺血性胸痛：食管痉挛：由冷液体诱发或自发，包括硝酸甘油、胸膜炎、心包炎部分缓解：呼吸、胸部运动时肌肉强化骨骼神经性胸痛：触诊或运动恶化。2

6、2，22，3。胸痛性质：胸痛性质取决于疾病，包括压迫性、挤压性、压抑性：支持心肌缺血性疼痛的尖锐疼痛：心包炎、胸膜炎、肺栓塞撕裂疼痛支持：主动脉夹层针结扎、电击：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹多种疾病发生胸痛时间是典型特征的瞬间或在15秒内：24，24，5。胸痛伴症状：苍白、出汗、血压下降或休克：AMI、主动脉夹层、主动脉窦动脉瘤破裂或肺栓塞伴有咯血：肺栓塞、支气管肺癌伴有发热：肺炎、胸膜炎、心包炎伴有呼吸困难：提示AMI、肺栓塞、大叶性肺炎二尖瓣脱垂水平位置食道裂孔的嘴角，25，25，2，纪王史：类似胸痛癫痫发作史其他系统病历，26，26，胸痛诊断-科举，高龄，器官高血压，高脂血症，糖尿病

7、历史；动脉硬化，心导管手术师-急性大动脉综合征本人或家族成员中的马凡综合征病历，梅毒病历患者-主动脉流最近骨科手术或整形外科创伤师，器官病床历史-肺动脉栓塞心肌梗塞后患者，尿毒症患者-心囊炎。27，27，点生命颈：颈静脉发怒了吗？异常的搏动？机构位置？胸腔：单侧隆起？皮肤变化？触痛？肺：呼吸音变化，胸膜摩擦音心脏：心系，心音，杂音，心包摩擦音腹部：压痛(剑突，胆囊区域)？下半身：单边膨胀？体格检查、28，28，X线胸部心电图实验室检查：血液例行、心肌损伤标记检查、血气分析、D-Dimer超声检查：心脏和腹部对血管CT心脏多层CT(MCT)冠状动脉造影检查、辅助检查急性大动脉综合征急性大动脉综合

8、征肺血栓栓塞，有血流动力学严重的肥厚型心肌病和大动脉，30，胸痛急救课程，胸痛急救课程，31、病历简介，1 .青年男性，26岁，主要原因是“阵发性胸痛一天以上”，住院科举高血压，糖尿病病历，有时没有吸烟和饮酒。3.患者23日上午9点休息时没有明显的诱因，没有诱发胸痛，持续了10多分钟，活动后减轻。此后胸部疼痛持续，没有气短、头晕、出汗、肩膀等辐射疼痛。4.体：意识明显，自主姿势，体合作，血压124/70mmHg，双肺呼吸音清音？前大未闻的干习性水音，心率69次/分，律奇，各瓣膜部位听不见，无杂音，腹部柔软，无压痛，斑点神经痛，肝脾肋不足，两侧下肢不肿胀。5.辅助检查：心电图(住院时):窦性心律

9、，心室率60次/分钟，AVL，V1-4诱导为QS型。心脏彩色多普勒超声(2016-10-24，门诊):没有异常。初步诊断：广泛的前壁心肌梗死？(非定期)，32，门诊检查心电图(24天)，33，门诊检查心脏超声(24天)，34，科举心电图，2016-08-21，2016 D-二聚体25 ng/mL B钠尿测定4.00 pg/mL总胆固醇2.76 MML/L甘油树酯0.72 mmol/L 10-24肌酸Ml肌红蛋白20.7 ng/ml肌红蛋白-I 0.00 ng/ml，37，住院期间心电图，2016-10-25 09: 51，2016-10-25 09: 52，胸部放射结果。41，根据发病原因，可

10、分为原发性气胸和继发性气胸，原发性气胸占自发性气胸的第一位。根据胸膜内压及脏胸膜破裂的状态，自发性气胸可分为以下三种茄子类型：阻塞性气胸，开放性气胸，紧张性气胸。气胸的分型，42，正常情况下胸腔(肺和胸壁)之间没有气体，只有少量液体润滑，没有外伤、侵入性操作等明确诱因，胸腔出现气体，称为自发性气胸。相反，创伤、侵入性操作(如穿刺)等引起的气胸被称为继发性气胸。大多数自发性气胸的原因尚不清楚。一般认为肺端胸膜下水泡破裂，称为原发性自发性气胸。原发性自发性气胸患者男性女性比例为6: 1，典型患者是苗条的高个子青年。老年患者自发性气胸由于肺气肿、慢性支气管炎并发肺泡破裂、哮喘等原因，原发(慢性阻塞性肺疾病、COPD)性自发性气胸范畴、原发性自发性气胸比原发性自发性气胸复杂，病情也更重。43，引起气胸的因素包括剧烈运动，咳嗽，举起重物，抬起上臂，做举重运动，用力拉大便等。严重的咳嗽或用力大便时肺泡内的压力升高，原来有病变或缺陷的肺组织破裂，引起气胸。使用人工呼吸系统，空气供应压力过高会导致气胸。据统计，50%的患者没有找到明显的诱因，约6%的患者在卧床休息时也发病。气胸的诱因，44、自发性气胸的典型表现与突发性胸痛及气短、咳嗽、症状的严重性有关，其中气胸的数量(胸腔