意识障碍评估.ppt

1、意识障碍,Disturbance of consciousness,常见症状评估意识障碍,上海交通大学护理学院,教学目标,能正确复述意识障碍的定义与分度 能列举意识障碍的常见原因 能准确描述不同程度意识障碍的临床表现特点 能按Glasgow昏迷评分标准对患者意识状态进行评估 能运用所学知识评估患者是否存在意识障碍，判断其程度，并提出相关护理诊断,常见症状评估意识障碍,上海交通大学护理学院,概念,意识(consciousness)是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有的有意义的应答能力(人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力） 这种应答能力的减退和消失就是不同程度的意识障碍(disturban

2、ce of consciousness) 严重意识障碍的称为昏迷(coma)。,常见症状评估意识障碍,上海交通大学护理学院,意识的组成,意识内容中枢 (双侧大脑皮层) 开关系统传入神经 (上行性网状激活系统) 经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统） 脑干网状结构（非特异性上行投射系统）,常见症状评估意识障碍,上海交通大学护理学院,感觉传导径路,常见症状评估意识障碍,上海交通大学护理学院,上行性网状激活系统Ascending Reticular Activating System,激活大脑皮质 使之维持一定的兴奋性 使机体处于觉醒状态 在此基础上产生意识的内容,常见症状评估意识障碍,上海交通大

3、学护理学院,常见症状评估意识障碍,上海交通大学护理学院,意识障碍发生机制,广泛大脑皮质的结构或正常活动受到破坏 脑干网状结构的上行网状激活系统(ARAS)损害,常见症状评估意识障碍,上海交通大学护理学院,病 因 Etiology,感染性因素 非感染性因素,常见症状评估意识障碍,上海交通大学护理学院,病因-感染性因素,颅内感染：脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等。 全身严重感染： 伤寒、中毒性肺炎、 败血症、中毒 型细菌性痢疾等,常见症状评估意识障碍,上海交通大学护理学院,病因-非感染性因素,颅内疾患 脑血管脑疾病： 脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、 蛛网膜下腔出血等。 脑肿瘤 脑外伤： 脑震荡、

4、脑挫裂伤、颅骨骨折等。 癫痫,常见症状评估意识障碍,上海交通大学护理学院,局部原因,常见症状评估意识障碍,上海交通大学护理学院,病因-非感染性因素,内分泌与代谢障碍 甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病酮症酸中毒、 低血糖昏迷、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症等。 心血管疾病 完全性房室传导阻滞、病态窦房结综合征所致阿-斯综合征、严重休克等。 中毒 安眠药、有机磷、酒精、一氧化碳、氰化物等。 物理及缺氧性损伤 电击、中暑、淹溺等 水电解质紊乱,常见症状评估意识障碍,上海交通大学护理学院,临床表现,意识模糊 confusion 意识水平轻度下降 保持简单的精神活动 定向能力发生障碍,常见症状评估意识障碍

5、,上海交通大学护理学院,临床表现,昏睡 stupor 接近于不省人事的意识状态 处于熟睡状态 在强烈刺激下可唤醒 醒时答话含糊或答非所问,常见症状评估意识障碍,上海交通大学护理学院,临床表现,昏迷 coma：意识状态中断或丧失 轻度昏迷 中毒昏迷 深度昏迷,常见症状评估意识障碍,上海交通大学护理学院,轻度昏迷,意识大部丧失，无自主活动 对声、光刺激无反应 对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应 角膜反射、眼球运动、瞳孔对光反射、吞咽发射可存在,常见症状评估意识障碍,上海交通大学护理学院,中度昏迷,对周围事物及各种刺激均无反应 对剧烈刺激或可出现防御反射 角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，

6、眼球无转动,常见症状评估意识障碍,上海交通大学护理学院,深度昏迷,全身肌肉松弛 对各种刺激全无反应 深、浅反射均消失,常见症状评估意识障碍,上海交通大学护理学院,昏迷,常见症状评估意识障碍,上海交通大学护理学院,谵妄（delirium),一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 临床表现 意识模糊 定向力丧失 感觉错乱 躁动不安 言语杂乱,常见症状评估意识障碍,上海交通大学护理学院,谵妄的常见病因,急性感染的发热期 某些药物中毒（颠茄类药物中毒、急性酒精中毒） 代谢障碍（肝性脑病） 循环障碍 中枢神经系统疾患,常见症状评估意识障碍,上海交通大学护理学院,并发症,肺部及尿路感染 口腔炎

7、 结膜炎、角膜炎、角膜溃疡 营养不良 压疮 肢体孪缩畸形等。,常见症状评估意识障碍,上海交通大学护理学院,问诊要点,起病的急缓 意识障碍的进程 注意伴随症状 既往史 环境和现场特点,常见症状评估意识障碍,上海交通大学护理学院,确定意识障碍及其程度,询问病史、临床检查。 根据病人的语言反应、对答是否切题、肢体活功、瞳孔大小及对光反应、角膜反射、对疼痛刺激的反应等可判断病人有无意识障碍及其程度。,常见症状评估意识障碍,上海交通大学护理学院,意识障碍的程度(详见Glasgow昏迷评分表),主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评估。 睁眼反应：评估觉醒程度 自动、语言刺激

8、后、疼痛引起 运动反应： 遵从指示做出相应动作； 对疼痛刺激进行躲避或主动去除刺激。 语言反应：反应大脑的综合功能 能否正确说出名字、日期、地点等。,常见症状评估意识障碍,上海交通大学护理学院,意识障碍的身体反应 定时测量T、P、R、BP，观察瞳孔变化； 营养状态，有无排便、排尿失禁； 有无口腔炎、角膜炎、压疮等； 有无肢体肌肉萎缩、关节僵硬、 肢体畸形、活动受限。,常见症状评估意识障碍,上海交通大学护理学院,观察伴随症状,伴发热 先发热后有意识障碍者见于重症感染性疾病； 先有意识障碍后有发热，见于脑出血、珠网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。 伴呼吸缓慢 见于吗啡、巴比妥类药物、有机磷农药中毒

9、。 伴瞳孔散大 见于颠茄类、酒精、氰化物中毒及癫痫。 伴瞳孔缩小 见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药中毒。,常见症状评估意识障碍,上海交通大学护理学院,观察伴随症状,伴心动过缓 见于房室传导阻滞、颅内高压、吗啡类中毒等。 伴高血压 见于高血压脑病、脑血管意外等 伴抽搐 见于癫痫持续状态、尿毒症、脑炎。 伴偏瘫 见于脑出血、脑梗死或颅内占位性病变等。,常见症状评估意识障碍,上海交通大学护理学院,观察伴随症状,伴脑膜刺激征 见于脑膜炎、珠网膜下腔出血等 伴皮肤粘膜改变 出血点、淤斑和紫癜等见于严重感染或出血性疾病口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒。,常见症状评估意识障碍,上海交通大学护理学院,1、急性意识

10、障碍 2、清理呼吸道无效 3、营养失调 4、个人应对无效 5、有感染的危险 6、有外伤的危险 7、有皮肤完整性受损的危险,主要护理诊断,常见症状评估意识障碍,上海交通大学护理学院,相关护理诊断,1.急性意识障碍（acute confusion） 定义：突然发作普遍的、短暂的注意力、认知力和精神运动水平方面的改变和紊乱综合征，以及睡眠-清醒周期异常。 相关因素：与脑出血有关；与肝性脑病有关等。,常见症状评估意识障碍,上海交通大学护理学院,小结 改良Glascow昏迷分级,正常：14-15 意识障碍：8-13 浅昏迷：7 深昏迷：3,常见症状评估意识障碍,上海交通大学护理学院,案例1,某个流行感冒

11、暴发季节。六岁，男，因感冒发烧到留观室输液。体温39.1。液体输至200ml时，患儿出现手足抽搐。体温40.8。经医生检查，诊断为高热抽搐，立即行物理降温并肌注冬非合剂，后经一系列的治疗措施，体温降至39.3，并停止抽搐，但脸色更加惨白。约10分钟后，见患儿睡着了。 约50分钟后，患儿剧烈呕吐，床单、枕头、地面及患儿头面部都是胃内物。护士将患儿头偏一侧，为患儿擦去呕吐物，又更换床单、枕套。医生为患儿做检查，叫患儿，能应答，考虑是因冬非合剂注射后所致。待清理完毕，患儿又沉沉睡去。 下午1时患儿喊“妈，我头好疼”，医生护士都没在意。下午2点30分，患儿出现了脑膜刺激征，呼叫和摇动患儿均无反应，压眶

12、上切迹仍无反应，双侧瞳孔散大为4.5mm，并出现口唇紫绀，缺氧等症状。立即进行了人工呼吸、胸外心脏按压、气管插管、心电监测和各种急救药物的应用，至下午4点，在患儿生命体征尚不平稳且意识状态尚无改善的情况下，转儿童医院进一步诊治。 患儿最终于3天后死去。,常见症状评估意识障碍,上海交通大学护理学院,案例2,患者，女性，45岁，因头痛待查由家属搀扶入院。询问病史时发现这个病人精神状态很差，表情很淡漠，说话声音小，音调低，或懒于回答问题。 护士在巡视病人时，发现病人似乎总是一个姿势躺着不动，象是睡着了，护士询问病人头痛是否有所缓解，病人懒懒地看了她一眼，有气无力地、简单地回答“没有”，就又睡了。 协助她翻身时，发现床单上有一点点黄色水样的大便。 病人已经睡着了，怎么叫都叫不醒，病人家属使劲摇晃她的身体她才勉强睁开眼，可马上又闭上了。 转科途中，病人连摇身体、压眼眶都没反应了。,常见症状评估意识障碍,上海交通大学护理学院,复习思考题,1.意识障碍由浅至深分为： 2. GCS评分为6分，其意识状态属于？ 3.先发热后有意识障碍多见于什么情况？ 4.昏迷常见伴随症状的临床意义是