2018 ESPEN ICU营养指南

1、ESPEN2018指南更新ICU,1,2009 ESPEN-ICU指南,Pierre Singer,er Mette m. Berg et al. Clinical Nutrtion. 2009 28:387-400,2017 ESICM早期肠内营养实践指南,Reintam A, Van Zanten AR et al. Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):30-398,ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 2018,4,2018 ESPEN-ICU指南,推荐意见40：应实施早期肠内营养 EC

2、MO治疗患者 创伤性颅脑损伤患者 脑卒中患者（缺血或出血性） 脊髓损伤患者 重症急性胰腺炎患者 胃肠道手术术后患者 腹主动脉术后患者 腹部创伤但胃肠道连续性完好或已确认的患者 接受神经肌肉阻滞剂治疗的患者 俯卧位的患者 腹部开放的患者 无论有无肠鸣音的腹泻患者（除非怀疑肠道缺血或梗阻） 证据级别: B 强共识（95.83%赞同）,应当实施早期肠内营养：,ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 2018,推荐1：营养支持治疗应针对所有ICU患者，尤其是住ICU时间超过48小时者。推荐级别：GPP 强共识（100%赞同） 推荐3：能

3、够经口进食的重症患者，经口进食优于EN或PN。推荐级别：GPP 强共识（100%赞同） 推荐4：不能经口进食的重症患者，早期EN（48小时内）优于延迟EN。推荐级别：B 强共识（100%赞同） 推荐5：不能经口进食的重症患者，早期EN（48小时内）优于早期PN。推荐级别：A 强共识（100%赞同）,何时开始?,ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 2018,推荐2：在尚缺乏有效的特异性评估工具时，需对ICU患者进行全面临床评估以发现营养不良状态。 推荐级别：GPP 强共识（100%赞同） 备注：全面临床评估需包括既往史、入IC

4、U前非刻意减轻体重或体力活动下降的记录、体格检查以及机体成份常规评估，有条件还需评估患者的肌肉质量及力量。,开始营养治疗前的评估,ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 2018,基于测定能量消耗，ICU患者累积能量不足和医院死亡率,8,P = 0.012,理想80-90%,726名非脓毒症ICU患者在ICU的前4天,Zusman et al. Crit Care 2016;20:367, Weijs P. Crit Care 2014;18:701,以100% EN为目标，由于喂养中断达标常在80-85%,8,理想70%,过度

5、喂养,喂养不足,过度喂养,喂养不足,8,喂养健康人与喂养分解代谢的ICU病人,合成代谢,分解代谢,分解代谢,重症疾病早期非抑制内源性热量产生的结果和过度喂养风险,10,Fraipont V, Preiser JC. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(6):705-13.,内源产生,营养摄入,总摄入,10,疾病早期喂养ICU患者不会抑制内源性热量的产生,激进得早期喂养ICU患者+早期内源性热量的产生,总内源性+喂养可能导致过度喂养！,重症患者进行能量代谢指导热卡摄入,11,11,总能量需求=内源性供能+外源性供能,Components of energy

6、 expenditure in patients with severe sepsis and major trauma: A basis for clinical care.,TEE第一周： 第二周： 25kcal/kg 47kcal/kg,Crit Care Med. 1999;27(7):1295302,该给多少热量？用什么公式？,Wichansawakun S et al. Appl. Physiol. Nutr. Metab. 40: 207210 (2015),所有均非常不准确,12,间接测热法：ESPEN指南的必要要求,13,是目前测量机体能量代谢的“金标准” 基本原理：根据一定

7、时间内吸入气和呼出气中O和CO的体积及浓度差，计算出该时间内氧耗量和CO排出量，同时计算出吸入O和呼出 CO的浓度，根据糖、脂肪和蛋白质的氧热价，利用微型计算机计算出人体单位时间内的能量消耗,间接测热法：ESPEN指南的必要要求,ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 2018,Q-NRG是ICU和欧洲危重症学会营养领域的国家级研究所紧密合作研制而成,14,推荐 15 重症机械通气患者，能量消耗应由间接测热法获得。 推荐级别: B 强共识（95%赞同） 陈述2 如果无法使用测热法，从肺动脉导管获取VO2（氧气消耗）或者呼吸机处获

8、得VCO2（CO2产生）比预测公式更好反映能量消耗 共识（82%赞同）,局限性：设备昂贵，维护成本高，需定期校准，受限制调节多，解读参数，使用受限制,Nutr Clin Pract. 2003;18:434-43 Crit Care Med 2011; 39:26192626,间接测热法,ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 2018,无间接测热法,不超过公式计算值的70%,逐渐增加至100%,没有间接测热法：现在怎么办？,3天后,16,推荐16 如果使用间接测热法，在疾病急性期度过后，逐步给予等热量营养优于低热量营养 推荐级

9、别: 0 强共识（95%赞同） 推荐17 疾病早期应给予低热量营养（不超过70%的能量消耗） 推荐级别: B 强共识（100%赞同） 推荐18 3天后，热量供给应增加至测定能量代谢的80-100% 推荐级别: 0 强共识（95%赞同）,急性期又包括“早期（early period）”和“晚期（later period）”两个时期：早期是指代谢不稳定期，且该时期机体分解代谢明显增加；晚期时肌肉消耗显著，同时紊乱的代谢状况逐渐趋于稳定。后急性期可表现为机体逐步改善并康复，或者持续的炎症反应分解代谢状态使得住院时间延长。 等热卡膳食：指与预定目标相近的能量摄入。低热卡喂指能量摄入低于目标值70%。,

10、葡萄糖 丙泊酚 枸橼酸钠,机械通气患者非营养热量的相关物,在部分患者占每日摄入量的30% 过度喂养风险,Bousie, Van Blokland, Van Zanten AR. Clin Nutr 2016,17,再喂养综合征一段时间饥饿后血糖水平升高引起胰岛素分泌，从而导致电解质紊乱和代谢改变,van Zanten AR. Lancet Respir Med. 2015 Dec;3(12):904-5.,18,19,Olthof L, Koekkoek K, .Van Zanten AR Clin Nutr 2017,19,对于再喂养低磷血症的患者，我们应当限制热量吗？,重症疾病期间发生再喂

11、养低磷血症/综合征有意义吗？,诊断: 开始营养支持72小时候血磷低于065 mmol/l，或下降016 mmol/l 排除： 患者有其他导致低磷血症的原因：持续透析，近期甲状旁腺切除术，治疗高磷血症,20,Olthof L, Koekkoek K, .Van Zanten AR Clin Nutr 2017,基线特征不能预测再喂养综合征磷监测是必要的,This content may not be amended, modified or commercially exploited without prior written consent,21,Olthof L, Koekkoek K,

12、.Van Zanten AR Clin Nutr 2017,没有基线特征可以预测ICU患者的再喂养综合征. 镁和钾在再喂养患者显著降低，但是具体到每日的操作实践，差别太小无法使用,每日监测磷是必要的,ICU患者有无再喂养综合征,低热量摄入仅在再喂养综合征患者中改善6-月生存率，对非再喂养综合征患者无此作用,22,Olthof L, Koekkoek K, .Van Zanten AR Clin Nutr 2017,再喂养综合征患者6-月死亡率,23,Olthof L, Koekkoek K, .Van Zanten AR Clin Nutr 2017,再喂养低磷血症中热量限制（500kcal/

13、天）及50%热量摄入降低死亡率,Doig GS, et al. Lancet Respir Med. 2015. Olthof L, Koekkoek K, .Van Zanten AR Clin Nutr 2017,Doig RCT,Olthof 回顾性研究,死亡率在2周后出现差别，提示原因主要为代谢因素而非电解质紊乱,24,磷监测的重要性,ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 2018,25,再喂养低磷血症和再喂养综合征的患者需要限制热量摄入 ICU患者中维生素B1，磷，镁，钾和胰岛素的补充不足,推荐55 电解质（钾，镁，

14、磷）在第一周至少每天监测一次 推荐级别: GPP- 强共识（92%赞同） 推荐56 再喂养低磷血症的患者（0.65mmol/l或下降0.16mmol/l），需要每天监测2-3次，如有需要补充监测 推荐级别：GPP- 强共识（100%赞同） 推荐57 出现再喂养低磷血症的患者，能量供应应当限制48小时，此后逐渐增加 推荐级别: B- 强共识（100%赞同）,ICU患者的能量目标,26,Koekkoek KWAC, van Zanten ARH. Curr Opin Anaesthesiol. 2018,26,推荐10：经胃喂养应作为启动EN的标准路径。推荐级别：GPP 强共识（100%赞同） 推

15、荐11：不耐受经胃喂养且无法通过胃动力药物解决者，可以使用幽门后喂养。推荐级别：B 强共识（100%赞同） 推荐12： 反流误吸高风险患者，可以使用幽门后喂养，主要是空肠营养管。推荐级别：GPP 强共识（95%赞同） 推荐13：重症患者合并经胃喂养不耐受，静脉红霉素应作为一线促胃肠动力治疗。推荐级别：B 强共识 （100%赞同） 推荐14：静脉使用胃复安或联合胃复安和红霉素也可作为促动力治疗的措施。推荐级别：0 强共识 （100%赞同）,ESPEN 2019指南：肠内营养，途径，胃动力药物,ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr

16、 2018,我们是否应当使用全肠外营养来增加营养供给？,Casaer M et al. N Engl J Med 2011; 365: 506-517,28,29,Casaer M et al. N Engl J Med 2011; 365: 506-517,n=4640,EPaNIC研究：早期PN增加不良预后风险,29,存活转出ICU时的风险比（95% CI）1.06（1.00-1.13）,早期补充性肠外营养SPN的结果冲突,Epanic: 早期PN降低出院存活率（无长期存活率区别），延长器官功能障碍时间 SPN trial: 无区别，可疑感染发生率的区别 Anzics trial: No

17、结果无明显区别，机械通气时间短0.4天，生存质量更好，但无相关性，95%的患者在4.1天内可以耐受EN,30,ICU患者，当无法满足全量肠内营养或无法达到热量目标，早期启动补充性肠外营养相较晚期给予（入ICU1周后），在并发症发生率和死亡率上没有明显区别 考虑到合并感染和器官功能障碍的可能性尚未被研究透彻，以及PN的花费高于EN，我们不推荐早期给予PN。,推荐53：在患者入住ICU后或接受营养支持治疗后需进行血糖监测，初始2d需至少每4h测一次。 推荐级别：GPP 强共识 （93%赞同） 推荐54：当血糖水平超过10mmol/L时，需加用胰岛素控制。 推荐级别：A 强共识 （93%赞同）,ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 2018,血糖,推荐早期肠内营养，优于延迟肠内营养和早期肠外营养 高反流误吸风险患者可采用幽门后喂养或胃动力药物 避免热量不足或过度喂养 推荐测量能量消耗。不要忘记计算丙泊酚带来的热量。 蛋白和热量均在3-4天内逐渐达标（25%每天）。目标：蛋白，1.3g/kg/天；热量，间接测热法测得的100%的静息能量消耗或70%的公式预测值。,结论,3