临床解剖学课件：2015下肢1

1、1,临床解剖学 (regional anatomy),解剖教研室,2,臀部 股部 膝部 小腿部 踝部 足部,下 肢境界与分区,3,下肢损伤,许多娱乐活动和劳动的损伤经常牵涉到下肢。其中膝关节、小腿部和足部的损伤最常见。而臀部损伤占下肢损伤的比例小于3。总体来说，多数损伤是由各种球类，有相互接触的运动所导致的急性外伤以及像马拉松这样的耐力运动，所导致的过度疲劳所引起。青少年最容易罹患下肢损伤，因为他们的肌肉骨骼系统尚未发育成熟。,4,体表标志,收肌结节,股骨内、外上髁,股骨内、外侧髁,股骨大转子,5,体表标志,腓骨头,胫骨粗隆,内踝,跟骨结节,外踝,腓骨颈,6,体表标志,髂后上棘,髂后下棘,坐骨

2、棘,坐骨结节,股骨大转子,髂结节,坐骨大切迹,坐骨小切迹,7,罗斯-奈拉通线 RoseNelaton线（髂坐线）休马克线和卡普兰点 Schomaker线 Kaplan点,8,股前内侧区,界限 皮肤,浅筋膜特点,在近腹股沟处分为两层 浅层为脂肪层，与腹前外侧壁Camper筋膜相续 深层为膜性层，是腹前外侧壁Scarpa筋膜在股前内侧区的延续，仅在近腹股沟处有,10,股前区的浅动脉,股动脉的分支： 腹壁浅动脉 旋髂浅动脉 阴部外动脉 旋股外侧动脉的分支： 股外侧浅动脉,11,大隐静脉,起止及行程 伴行结构 属支：,12,大隐静脉的临床应用,静脉瓣膜若关闭不全可导致大隐静脉曲张。此外，大隐静脉本身的

3、瓣膜功能异常或先天性管壁薄弱、长期站立或慢性腹压增高等因素，均可造成下肢静脉曲张。 骨折后，下肢静脉淤血易形成静脉血栓。长期住院卧床或绷带过紧使静脉管壁受压，可引起静脉淤血，肌肉不活动又加重了静脉淤血。当血栓从下肢静脉脱落运行到肺时，在某些患者可引起肺动脉血栓栓塞。大的血栓可阻塞主要肺动脉并引起死亡。 大隐静脉常被用于冠状动脉分流术，易于获得足够的长度，血管管壁较其他的浅静脉含有较多的肌肉和弹性纤维。因为小腿的静脉众多，只要深静脉完整，大隐静脉的移除几乎不会引起下肢的回流困难。,13,大隐静脉切开术和隐神经损伤,在婴儿和肥胖者或休克患者由于静脉受损，而未见到大隐静脉时，在内踝前方做一皮肤切口一

4、定能够找到大隐静脉， 此过程叫做大隐静脉切开术。临床上常被用于插入导管长时间补充血液、血浆增容剂、电解质或药物。隐神经是股神经发出的最长的皮神经，在膝关节下方与大隐静脉密切伴行，一直分布到足的踇指内侧缘，如果在内踝前方进行大隐静脉切开术时，不小心切断隐神经或在缝合伤口时结扎此了隐神经，患者会感到足内侧缘处疼痛。,14,腹股沟浅淋巴结,分组 排列 收纳,15,腹股沟淋巴结肿大,临床应用：脓毒败血症（即血液或其他组织中存在病原微生物或毒素）可引起腹股沟浅淋巴结轻度肿大。要仔细检查下肢、会阴部及外生殖器有无感染性疾病发生，女性患者要考虑子宫癌转移的可能性，因为来自于子宫底的淋巴回流可能流经腹股沟管内

5、与子宫圆韧带伴行的淋巴管，汇入腹股沟浅淋巴结。,16,股前区的皮神经,股外侧皮神经 股神经前皮支 股神经内侧皮支 闭孔神经皮支 髂腹股沟神经 生殖股神经,17,阔筋膜形成的结构,内侧骨筋膜鞘,髂胫束,后骨筋膜鞘,前骨筋膜鞘,股后肌间隔,股外侧肌间隔,股内侧肌间隔,阔筋膜(fascia lata) （2）,隐静脉裂孔 （卵圆窝） （Saphenous hiatus）,19,肌腔隙和血管腔隙,腹股沟韧带 腔隙韧带 耻骨梳韧带 髂耻弓,前,后,20,肌 腔 隙,界限 内容物,股外侧皮神经,股神经,髂腰肌,21,界限 内容物,血管腔隙,前,后,髂耻弓,耻骨梳韧带,腔隙韧带,22,股三角,位置 境界,前

6、壁 (顶)：阔筋膜 后壁（底）自外向内： 髂腰肌 耻骨肌 长收肌,腹股沟韧带,长收肌的内侧缘,缝匠肌的内侧缘,23,股三角,内容 连通,股三角向下续于收肌管,自外向内排列： 股神经及其分支 股鞘及其包含的 股动脉，股静脉，股管 以及股管中的股深淋巴结和脂肪。,24,股三角内容的相互关系,腹股沟韧带中点下方，可触到股动脉搏动，其外侧1cm垂直进针，可阻滞股神经，其内侧垂直进针可抽取股静脉的血。,25,股动、静脉插管术,股动脉插管术 在腹股沟韧带中点下方，股动脉易于暴露和插管。行左心造影术时，将一长而纤细的导管经皮插入股动脉，上经髂外动脉、髂总动脉及主动脉到达心脏的左心室。冠状动脉也可通过股动脉插

7、管冠状动脉造影术而被可视化。 股静脉插管术 为安全地获取血样及从右心腔和或肺动脉中进行血压记录，或为进行右心造影术，在股静脉行经股三角时，将一长而纤细的导管插入到股静脉中。在腹股沟韧带下方及股动脉内侧作一小的皮肤切口即可找到股静脉行静脉穿刺，以便给予液体或插管。在X线透视检查的控制下，导管向上穿过髂外静脉和髂总静脉，进入下腔静脉和右心房。,股鞘(femoral sheath) （1）,形成 位置 形态 内容,股鞘(femoral sheath) （2）,位置 内容,股管,股环 股环隔 （腹膜外脂肪） 股凹 （壁腹膜）,29,股 疝,临床应用：腹腔压力增高时，腹膜内位的脏器，通过股环进入股管，可

8、由薄弱的隐静脉裂孔处突向股前内侧区的皮下，在耻骨结节外下方形成股疝。因为股环三面都是韧带结构，伸展性差，如果腹压突然增大，突出的内容物多，则不易自动回缩，而发生嵌顿。突出物受到股环的束缚压迫，时间一长，可发生坏死，临床又称这种疝为“绞窄疝”，必须尽快进行手术，松解扩大股环，解除压迫，还纳疝内容物。股疝修补术或松解疝环，需切开腔隙韧带时，注意勿损伤行经腔隙韧带上方的，腹壁下动脉发出的耻骨支或异常的闭孔动脉。股疝多见于女性。,30,股 疝,31,异常的闭孔动脉,扩大股环要注意,32,异常的闭孔动脉,位于安全缘的异常闭孔动脉,位于危险缘的异常闭孔动脉,33,异常闭孔动脉,异常的闭孔动脉 正常的闭孔动

9、脉发自髂内动脉，与闭孔神经、闭孔静脉一块伴行穿闭孔上内方的闭膜管到股前内侧区。闭孔动脉在穿闭膜管之前，常发出一细小的分支分布到耻骨梳周围称为耻骨支，并常在股环附近与腹壁下动脉也发出的耻骨支相吻合供相应区域。正常情况下，这个吻合支较细小。如果这个吻合支较粗大，或者正常闭孔动脉被腹壁下动脉发出的闭孔动脉所代替，称做异常的闭孔动脉，它的出现率约1718%。手术中应注意动脉的变异。,股疝的修补 卵圆窝处直切口，切开筛筋膜，直接显露疝囊。细心推开股静脉和大隐静脉，向上分离至疝囊颈部切开疝囊，回纳疝内容物，高位贯穿缝扎疝囊颈，修去多余囊壁。然后、将腹股沟韧带、隐窝韧带与耻骨梳韧带缝合，以关闭股环。在外侧宜

10、注意勿损伤或压紧股静脉。 股疝容易嵌顿；一旦嵌顿，又可迅速发展为绞窄性。因此，股疝诊断确定后，应及时进行手术治疗。对于嵌顿性或绞窄性股疝，则更应进行紧急手术。最常用的手术是McVay修补法。此法不仅能加强腹股沟管后壁而用于修补腹股沟疝，同时还能堵住股环而用于修补股疝。将腹横筋膜，腹内斜肌、腹横腱膜弓（或联合肌腱）缝至耻骨梳韧带和陷窝韧带。,34,斜疝、直疝、股疝鉴别,35,36,腹壁浅动脉 旋髂浅动脉 阴部外动脉 股深动脉 膝降动脉,股动脉的分支,股深动脉的分支,旋股内侧动脉 旋股外侧动脉 穿动脉,37,下肢动脉的止血点,在踇长伸肌腱的 外侧压迫足背动脉,在内踝的后方压迫胫后动脉,腹股沟韧带中

11、点压迫股动脉,腘窝中点压 迫腘动脉,38,谢谢大家,39,股静脉穿刺 作为危重病人及采血困难者的急症处理，可在股静脉处取血、输血、输液、给以药物或测定中心静脉压，有时亦可作全胃肠道外营养(静脉内高营养疗法)的途径。 股静脉穿刺方法：病人取于卧位，其穿刺侧下肢轻微外展外旋。在腹股沟韧带中点的内下方1530cm(即股动脉搏动之内侧)处定为穿刺点并标出。术者立于病人的一侧或头侧端，在腹股沟韧带中点的内下方(即股动脉穿刺点的内方0510cm)轻轻压迫局部皮肤及股静脉并稍加固定。后用右手持注射针头向左手食、中二指间股静脉穿刺点的皮肤刺入。进针方向是注射针管与穿刺部位的皮肤呈3045角顺血流方向(针尖指向

12、病人脐部)、逆血流方向或成垂直方向，采取边进针边抽吸缓缓刺入。 当穿刺针刺入股静脉时，即有静脉血液回流入注射针管内，再进针24mm便可采血及注射药物。若没有刺入股静脉内则可先向深部刺入，采取边退针边抽吸至有血液抽吸出止，或者调整穿刺方向、深度和重新穿刺，直至穿刺针刺入股静脉为止。,40,坐骨神经损伤的表现与治疗 坐骨神经由胫神经和腓总神经组成，分别起自腰4、5，和骶1-3，的前、后股，穿梨状肌下孔至臀部，于臀大肌深面沿大转子与坐骨结节中点下行，股后部在股二头肌与半膜肌之间行走，至胴窝尖端分为胫神经和腓总神经，沿途分支支配股后部的股二头肌、半腱肌和半膜肌。 损伤后表现依损伤平面而定。髋关节后脱位

13、、臀部刀伤、臀肌挛缩手术伤以及臀部肌注药物均可导致其高位损伤，引起股后部肌肉及小腿和足部所有肌肉全部瘫痪，导致膝关节不能屈、踝关节与足趾运动功能完全丧失，呈足下垂。 小腿后外侧和足部感觉丧失，由于股四头肌健全，膝关节呈伸直状态，行走时呈跨越步态。如在股后中、下部损伤，膝关节屈曲功能保存。高位损伤预后较差，应尽早手术探查，根据情况行神经松解和修复手术。,41,腘窝囊肿 腘窝囊肿为腘窝滑囊炎，又称Baker囊肿。囊肿与关节相通者称滑膜憩室，不通者称滑囊炎。两者在临床上难于鉴别，通称腘窝囊肿。病因不明，很多作者认为腘窝囊肿继发于膝关节病变，因关节积液张力增加，滑膜囊向后突出而成。也有人认为是正常解剖的变异。 腘窝囊肿分型：内侧常见的有腓肠肌与半膜肌间滑囊、腓肠肌内侧头滑囊、半膜肌滑囊；外侧常见的有腓肠肌与股二头肌间滑囊、腓肠肌外侧头滑囊、股二头肌滑囊；中间有腘肌滑囊。 临床表现差别较大，与各囊肿的部位、大小有关。多数病人诉说腘窝处隐痛不适，活动时加重；检查时腘窝处囊性包块且有波动感是其主要体征。试验穿刺有时可抽出黄色粘性液体。小的单纯性滑囊炎可用封闭疗法治疗。若囊肿较大或为滑膜憩室可行手术疗法。囊肿切除，多无困难。滑膜憩室则应尽量切除；关节囊缺口处可缝合关闭，也可敞开不缝，使少量液体引流到组织间