糖尿病乡间大讲堂

1、第一部分 流行病学、诊断分型、预防、教育管理,2003年版,2007年版,2010年版,2013年版,我国指南的发展历程,2007年版 三级预防提出明确目标和措施 血糖控制目标更为严格强调早期达标的重要性,2010年版 修改血糖控制目标 强调综合治疗和心血管病变的防治 制定新的诊治流程图,2003年初次编写 坚持预防为主的方针 重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护,2013年版：中国指南，中国证据，中国实践 更注重在中国人群中产生的临床证据,2013版指南重要变更,控制目标 空腹血糖由3.97.2mmol/L改为4.47.0mmol/L 收缩压由130mmHg改为140mmHg 合并心

2、血管疾病者LDL-c目标由2.07mmol/L改为1.8mmol/L 修订降糖药物治疗流程图 增加胰岛素治疗路径和新诊断2型糖尿病患者胰岛素强化治疗路径 修订肥胖2型糖尿病患者手术治疗适应证 采用新的妊娠糖尿病和代谢综合征诊断标准 增加糖尿病与口腔疾病章节,中国糖尿病流行趋势与挑战,中国糖尿病流行病学形势更严峻,* 城市患病率,患病率(%),*,2010 年中国国家疾病控制中心和中华医学会内分泌 学分会调查18 岁以上人群糖尿病患病率： WHO 1999 诊断标准：患病率 9.7% 同时以糖化血红蛋白（HbA1c） 6.5% 作为糖尿病诊断标准：患病率 11.6%,我国糖尿病流行特点,2型糖尿

3、病占90%以上 发达地区的糖尿病患病率明显高于不发达地区 未诊断的糖尿病比例高达60% 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素 患者的平均BMI约25kg/m2 20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加 糖尿病合并心脑血管疾病常见,Yang WY.et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101,N=46239,I-IGT,I-IFG,IGT/IFG,FPG切点 6.1-6.9mmol/L,中国糖尿病前期患者表现以负荷后血糖升高为主,中国T2DM患者各种并发症随病程延长发生率增高心血管并发症尤为显著,Liu Z, et al. Health Qu

4、al Life Outcomes. 2010 Jun 26;8:62,年,患病率(%),中国4个主要城市的门诊2型糖尿病患者(n=1524)的横断面研究，平均年龄63.3岁，观察并发症随病程的变化情况,控制达标率低,Ji LN, et al. Am J Med. 2013;126: 925.e11-925.e22,预防并发症成为首要任务,多数糖尿病患者控制不佳，这意味在10 年后糖尿病并发症将成为巨大挑战 心血管并发症是我国糖尿病患者的首要慢性并发症,糖尿病患者的医疗费用高昂,与正常血糖人群比较，糖尿病患者 住院的天数：增加 1 倍 就诊次数：增加 2.5 倍 医疗费用：增加 2.4 倍 病程

5、超过10年的患者与病程在5年之内者比较，医疗费用增加近 3 倍,我国糖尿病治疗现状与指南仍有差距,降糖治疗 9%未用任何降糖药物 二甲双胍仅占OAD的54.5%,降压治疗 应治疗人群中仅67%接受降压治疗 最常用的降压药物为钙拮抗剂：39.1%,调脂治疗 应治疗人群中仅53%接受调脂治疗 他汀类使用率40.2%,抗血小板治疗 合并CVD患者仅39%接受阿司匹林治疗,Ji LN, et al. Am J Med. 2013;126: 925.e11-925.e22,已经获得充分循证医学证据的糖尿病标准防治措施,15,Gregg et al. NEJM, 2014, 370(16): 1514-1

6、523.,美国1990-2010年间各种糖尿病并发症发病率的变化（每万名糖尿病患者发生事件数）,Fanning et al, Diabetes Care, 2004;27:1638,0,6,12,HbA1c (%),0,7.0,8.0,9.0,10.0,11.0,10.0,8.5,8.7,10.4,10.5,7.1,7.1,7.2,7.3,*,*,*,*,医院 遵从指南诊疗,月,社区诊所 遵从指南诊疗,社区诊所 常规诊疗,遵从指南的规范化诊疗改善临床结局,改善糖尿病患者预后关键在于落实指南的标准化诊疗措施,糖尿病的诊断与分型,糖尿病的诊断,空腹状态：至少8 h 未进食 随机血糖：不考虑上次用餐

7、时间，一天中任意时间的血糖,诊断标准,仍采用WHO1999标准 暂不采用HbA1c诊断糖尿病 HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足 HbA1C测定的标准化程度不够,糖代谢的分类和标准,糖代谢状态分类（WHO 1999）,注：IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法,1. 晨79时开始，受试者空腹（810 h）后口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g，如用1分子水葡萄糖则为82.5 g。儿童则予每公斤体重1.75 g，总量不超过75 g。糖水在5 min之内服完 2. 从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血测血糖 3.

8、 试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床 4. 血标本尽早送检 5. 试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g 6. 试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等37天,糖尿病病因学分类（WHO，1999）,其他特殊类型糖尿病（1）,其他特殊类型糖尿病（2）,1型糖尿病的特点,青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点,1型和2型糖尿病的区分,不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病 血清C肽和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断 如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然

9、后依据对治疗的初始反应再重新评估,糖尿病防治中的三级预防,一级预防策略,分级管理 高危人群优先 筛查 强化生活方式干预,2型糖尿病的危险因素,成年人糖尿病高危人群的定义,成年人糖尿病高危人群的定义,儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义,中国糖尿病风险评分表快速识别高危人群总分25分者应行OGTT检查,中国T2DM风险评分,Zhou X, et al. Diabetes Care.2013 Dec;36:394,纳入年龄2074岁的16525例男性和25284例女性受试者 风险评分包括年龄、性别、腰围、体重指数、收缩压和糖尿病家族史，得分0-51 最佳切点值为25分 验证1：2006-2009年的

10、前瞻性随访研究，验证2：2009年的横断面研究,以25分为切点预测2型糖尿病的敏感性和特异性,验证1,验证2,百分比(%),百分比(%),筛查年龄和频率,成人高危人群：及早开始 成人非高危人群：40岁开始 儿童青少年高危人群：10岁开始；青春期提前者从青春期开始,筛查方法,推荐采用OGTT（空腹血糖和糖负荷后2小时血糖） 进行OGTT有困难的情况下可仅筛查空腹血糖，但有漏诊的可能性 常规筛查暂不推荐HbA1c 检测 如果筛查结果正常，3年后重复检查,2型糖尿病干预研究,生活方式干预,药物干预,1.Pan XR, et al.Diabetes Care. 1997 Apr;20(4)：537-4

11、4. 2.杨文英等.中国内分泌代谢杂志.2001；17(3)：131-4. 3.Knowler WC,et al. N Engl J Med.2002 Feb 7;346(6):393-403. 4. Chiasson JL,et al.Lancet. 2002 Jun 15;359(9323):2072-7. 5.Buchanan TA, et al.Diabetes. 2002 Sep;51(9):2796-2803. 6.Lindstrm J,et al. Diabetes Care.2003Dec;26(12):3230-6. 7.Kosaka K,et al. Diabetes Re

12、s Clin Pract.2005 Feb;67(2):152-62. 8.Li G, et al.Lancet. 2008 May 24;371(9626)：1783-9. 9.DREAM Trial Investigators. Lancet 2006;368:1096-1105. 10.DeFronzo RA, et al.N Engl J Med. 2011 Mar 24;364(12):1104-15. 11.The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med. 2012 Jun 11.,伏格列波糖 VICTORY 2009,阿卡波糖、二甲双胍-

13、中国5中心3年观察研究2,生活方式干预可延缓IGT进展,中国大庆研究 芬兰糖尿病预防研究（FDPS）：相对风险下降36% 美国糖尿病预防项目（DPP）：相对风险下降58%,Lancet 2008; 371: 178389. Lancet 2006; 368: 167379. N Engl J Med 2002; 346:393403.,强化生活方式干预目标,使肥胖或超重者BMI达到或接近24 kg/m2，或体重至少减少5%-10% 至少减少每日饮食总热量400-500kcal 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下 中等强度体力活动至少150分钟/周,暂不推荐使用药物干预预防糖尿病,二级预防

14、的策略,新诊断和早期2 型糖尿病患者：严格控制血糖 具有心血管疾病危a险因素患者：降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-C）和阿司匹林治疗,三级预防策略,血糖控制目标个体化 降压、调脂（主要是降低LDL-C）、阿司匹林,糖尿病教育和管理,糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管理,教育和管理目标,教育管理的落实,设专职糖尿病教育者 团队式管理，包括：医师、糖尿病教员、营养师、运动康复师、患者及其家属。必要时还可以增加眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病和心理学医师 建立定期随访和评估系统,糖尿病教育的内容,1. 糖尿病的自然进程 2. 糖尿病的临床表现 3. 糖尿病的危害及如何防治急慢性

15、并发症 4. 个体化的治疗目标 5. 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 6. 规律运动和运动处方 7. 饮食、运动、口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术 8. 自我血糖监测（SMBG）、尿糖监测和应采取的干预措施 9. SMBG、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧 10. 口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧 11. 特殊情况应对措施（如疾病、低血糖、应激和手术） 12. 糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护 13. 糖尿病患者的社会心理适应,血糖监测,自我血糖监测时间点,餐前血糖 胰岛素治疗的患者 其他降糖治疗有低血糖风险时 餐后血糖 注射餐时胰岛素的患者 采用饮食和运动控制血糖

16、者 睡前血糖 注射胰岛素，特别是晚餐前胰岛素的患者 夜间血糖 了解有无夜间低血糖 出现低血糖症状或怀疑低血糖时 剧烈运动前后,血糖自我监测的频率,根据需要,其他心血管疾病风险因子的监测,血脂 每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯和HDL-C） 用调脂药物者应在用药后定期评估疗效和副作用 血压 每次就诊时均应测量血压 指导高血压患者每日在家中自我监测血压并记录,临床监测方案,2型糖尿病的医学营养治疗,营养治疗总则,糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗 控制总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养素 针对超重或肥胖者推荐适度减重,医学营养治疗的目标,维持

17、合理体重 提供均衡营养的膳食 达到并维持理想的血糖水平 减少心血管疾病的危险因素（血脂、血压） 减轻胰岛素抵抗，降低胰岛 细胞负荷,营养素,脂肪 供能30% 饱和脂肪酸供能7% 单不饱和脂肪酸供能10% 20% 多不饱和脂肪酸供能 10% 胆固醇摄入量300 mg/d 碳水化合物 供能占50% 60% 低血糖指数食物有利于血糖控制 每日定时进餐,蛋白质 肾功能正常者：占供能比的10% 15%，优质蛋白质超过50% 显性蛋白尿患者：蛋白质摄入量每日每千克体重0.8g GFR下降者：蛋白质入量每日每千克体重0.6 g 饮酒 不推荐糖尿病患者饮酒 女性每天饮酒的酒精量不超过15 g，男性不超过25 g（15 g 酒精相当于450 ml 啤酒、150 ml 葡萄酒或50 ml 低度白酒）。每周不超过2 次 警惕酒精可能诱发的低血糖，避免空腹饮酒,膳食纤维 推荐每日推荐摄入量14 g/1 000 kcal 盐 每天6g 以内 限制摄入含盐高的食物，例如味精、酱油、盐浸等加工食品、调味酱等 微量营养素 根据营养评估结果适量补充 不建议长期大量补充维生素E、维生素C 及胡萝卜素等具有抗氧化作用的制剂,2型糖尿病的运动治疗,指导原则,在医师指导下进行，运动前要进行必要的评估 不宜运动情况 空腹血糖16.7 mmol/L 反复低血糖或血糖波动较大 急性代谢