口腔科学--牙拔除术

1、第八章牙拔除术,牙拔除术： 是一种常见的口腔外科手术， 是指对经过治疗而不能保留，对局部或全身健康状况产生不良影响的病灶牙进行拔除。,牙拔除术,拔牙器械及使用,牙 钳,钳喙：夹持牙的工作部分,关节：连接钳喙和钳柄的 可活动部分,钳柄：由术者握持部分,拔牙器械及使用,上颌前牙钳：直线型，钳喙无喙突，拔切牙、侧切牙、尖牙。 上颌前磨牙钳：又称万能钳，可拔除口腔内所有牙齿。钳喙中间较窄，且无喙突。,拔牙器械及使用,上颌6、7磨牙钳：牙钳中唯一分左右的牙钳，根据一边钳喙的喙突来分左右，不能根据钳柄分左右，喙突位于牙齿颊侧。,上颌8磨牙钳：钳喙短宽，且无喙突。钳柄类似上颌6、7磨牙钳末端有反折。 上颌根

2、尖钳：类似上颌8磨牙钳，但喙突比其长窄，钳柄末端无反折。,拔牙器械及使用,下颌前牙钳：又称鹰嘴钳，钳喙呈鹰嘴样，专拔下前牙。 下颌前磨牙钳：钳喙无喙突。,拔牙器械及使用,下颌6、7磨牙钳：钳喙两边均有喙突，不分左右。牛角钳：只用于下颌6磨牙。主要用于拔除牙冠大部分龋损的下6.7，也可用于拔除根分叉的下8，对于三个根的下6，拔除效果特别好，钳喙呈牛角形，两喙从颊侧和舌侧伸至近远中牙根间，两喙汇合或者将近远中牙根分开后拔除。,拔牙器械及使用,下颌8磨牙钳：钳喙短而宽，无喙突。,拔牙器械及使用,拔牙器械及使用,拔牙钳的握持手法,拔牙器械及使用,牙挺,柄,刃,杆,按功能区分,牙挺,根挺,根尖挺,按形状

3、区分,直挺,弯挺,三角挺,拔牙器械及使用,牙挺握持手法,拔牙器械及使用,使用牙挺注意事项：,拔牙器械及使用,拔牙器械及使用,微 创 拔 牙 器 械,目的是使牙科手 术尽可能的减少伤 害。薄而锋利的工 作端使得它能够压缩牙槽骨，切断牙周膜，轻柔的拔除牙齿，不需要牙铤撬动的力量。整个拔牙过程将牙周组织受到的损伤降至最低，愈合更快，医生和患者更少忧虑。,拔牙的适应症,拔牙的禁忌症,1.血液系统疾病： a.贫血患者：HB80g/L，血细胞比容在30%以上，可以拔牙（老年或动脉硬化者HB100g/L以上才可）。急性贫血、再生障碍性贫血为禁忌。 b.白血病：幼稚白细胞取代正常白细胞 急性禁忌； 慢性白细胞

4、正常无幼稚白细胞可考虑,c.出血性疾病： 1）血小板减少性紫癜：出血、血块收缩不佳； 拔牙：内科治疗、血小板正常、术后止血药、抗生素药物应用。 2）血友病（遗传性凝血功能障碍的出血性疾病）：凝血因子第 、 因子 凝血时间偏高 拔牙：输血浆或新鲜血或成份输血，凝血时间正常。 d.白细胞减少症和粒细胞缺乏症： 如中性粒细胞在22.5109/L，或白细胞总数在4109/L以上， 患者可耐受拔牙及手术。,拔牙的禁忌症,2.心血管系统疾病： 术前：心脏病、程度、代偿功能、EKG、胸片 内科医生配合 血压 180/100mmHg应先治疗，控制血压后考虑拔牙 冠心病、风心病、高心病、肺心病、先心病、心肌炎、

5、心律失常拔牙应慎重。术前预防性用药，术中备急救药品，内科医生协助，心电监护 级或级风湿性心脏病用术前、术后抗生素预防。心律失常者，或度房室传导阻滞一般可耐受手术。,下列情况为禁忌或暂缓拔牙： 心梗 70% 风心活动期,拔牙的禁忌症,拔牙的禁忌症,3.糖尿病： 血糖控制160mg/dl 以下 无酸中毒 术前、术后抗生素使用 4.甲状腺功能亢进： 基础代谢率控制在+20以下 脉搏100Bpm 5.肾脏疾病： 急性期暂缓拔牙 慢性肾病，肾功能代偿期 无明显临床症状 术前、术后大量抗生素使用,拔牙的禁忌症,6.肝脏疾病： 急性肝炎不能拔牙 慢性肝炎 肝功能正常 出、凝血时间正常 术前给予Vit K V

6、it C 等护肝药物 注意严格消毒，防止交叉感染 7.月经期及妊娠期： 月经期应暂缓拔牙 妊娠期 前3月流产 后3月早产 禁忌 妊娠期4，5，6月拔牙较安全,拔牙的禁忌症,8.急性炎症期： 部位 范围 全身情况 手术难易,拔牙的禁忌症,9.恶性肿瘤： 位于恶性肿瘤范围内的牙，需与肿瘤一同切除； 位于放疗照射部位内的牙，放疗前10天拔除； 放疗时以及放疗后35年内，不能拔牙 10.长期抗凝血药物治疗： 因脑血栓、肺栓塞等栓塞性疾病而长期应用抗凝药物（肝素、阿司匹林等），易导致拔牙后出血。凝血酶原时间恢复正常方可拔牙。,拔牙的禁忌症,11.长期肾上腺皮质激素治疗： 长期使用此类药物 肾上腺皮质萎缩

7、 机体应激能力及抵抗力下降 危象发生(术后20h) 术前与专科医生合作 加大皮质激素用量 术中减少创伤，消除患者恐慌 术后预防感染治疗,12.神经精神疾患： 主要为合作问题。由于不能合作，有时使用全麻，才可进行拔牙。如帕金森病、癫痫病人。 术中如遇到疾病发作，应迅速去除口内所有器械、异物，防止发生气管异物；保持呼吸道通畅，給氧，注射抗痉剂。,拔牙前的准备,一、病员术前的思想准备 牙拔除术大多在局麻下进行，术前应进行必要的解释工作，以取得病员的主动配合 二、术前准备 1.核对姓名、年龄 2.询问有无全身系统疾病及出血史 3.检查牙位，拔那颗牙？为什么拔？拔几颗牙？ 4.有无局麻药过敏史 5.术前

8、告知书、签字,三、患者体位 上颌牙：地平面45 下颌牙：地平面平行 高度：与术者肘关节平齐 术者位于患者右前、后方,四、手术区准备 口腔内甚难达到无菌程度，但绝不能因此而忽视无菌的重要性，更不能把外界污物带入口腔内。所有应用的器械和敷料均需经严格的消毒处理。局部消毒：牙周洁治，过氧化氢擦洗，1:5000高锰酸钾，75%乙醇，1%碘酊部位：口周及面下1/3 五、器械准备 主要器械为拔牙钳，其次为牙挺。 辅助器械中较常用的有牙龈分离器、刮匙，以及切开、分离骨膜、凿除牙槽骨、修整牙槽嵴、缝合等所需用的器械。,拔牙的基本步骤,一、分离牙龈,拔牙的基本步骤,二、挺松患牙 放置位置：近中颊侧牙槽骨 舌侧原

9、则不安放 邻牙不能作为支点 三种力学交替使用 杠杆原理（撬动）、轮轴原理（转动）、楔原理（楔入）,左手保护 用力控制,拔牙的基本步骤,三、安放牙钳 1.选择正确的器械 2.正确的握持方法 3.钳喙与牙体长轴平行 先唇颊，后舌、腭，直达牙颈部 4.确认牙位是否正确，保护邻牙及软组织幅度频率,拔牙的基本步骤,四、拔除患牙 脱位方式： 摇动：扩大牙槽窝，忌暴力；先向唇、颊、后舌、腭，下颌678，上颌6除外。 扭转：适用于上颌123，下颌45（圆锥形根）多根牙，扁根牙禁用 牵引脱位：最后步骤，阻力最小交替使用上述方式，前牙向唇侧，后牙向颊侧掌握支点，注意对邻牙及对合牙保护，防止意外损伤,拔牙的基本步骤

10、,五、拔牙创的处理 首先牙脱位后，应及时检查牙根是否完整 断根的诊断: (1)牙拔除时异常声音 (2)拔除的牙根尖是否平整、光亮 (3)X线片检查牙槽窝内是否有牙根残留 拔牙创处理 1.搔刮牙槽窝，去除牙槽窝内的异物及肉芽组织 2.牙槽窝复位 3.去除过高的纵隔牙槽间隔、骨嵴 4.如创口较大，或行牙龈切开翻瓣的需对位间断缝合创口 5.有出血倾向放置止血剂 6.放置干纱布于牙槽窝表面，咬紧可观察1530min,拔牙的基本步骤,六、拔牙后注意事项 1.纱布30min 2.2h后进食，温软为主 3.24h内禁漱口、刷牙 4.勿用舌或尖物刺激创面，避免反复吮吸 5.24h内唾液中有血丝为正常，如吐出新

11、鲜血应就诊 6.12d内避免剧烈运动 7.7d后拆线 8.体质差，创伤大，感染创，抗生素 9.伤口疼痛，必要时给予止痛药,各类牙拔除术,单根，呈圆锥形 唇侧骨板较薄 拔除时用摇动及旋转，向前下方牵引拔出,各类牙拔除术,扁根，分颊、腭2个根 先颊向，后腭向摇动 逐渐加力 根尖细，避免旋转力,各类牙拔除术,均为3个根，腭侧1个粗大，颊侧2个较细 向颊 反复摇动 不能用旋转力,各类牙拔除术,根变异较大，术前必须拍X线片 后方为疏松上颌结节，用牙挺向远中方向挺出 牙钳先颊侧，后腭侧摇动 动作轻柔，避免断根,各类牙拔除术,圆锥状单根 颊舌向摇动，可用旋转力 外上方牵引拔出,各类牙拔除术,单根圆锥形 颊舌

12、侧摇动，可略加旋转力 颊侧上外方向牵引拔出,各类牙拔除术,下颌第一磨牙多为近远中二根，根分叉大 颊舌侧骨板均较厚 拔牙时先使用牙挺挺松 牙钳反复多次颊舌向摇动 颊侧上外方牵引拔出,各类牙拔除术,生长的位置、方向、牙根形态变异很大 拔除前必须行X-ray检查， 正位及颊向生长较易拔除,各类牙拔除术,阻力小，一般情况用牙钳拔除 根吸收，变短 保护恒牙，不要搔刮拔牙创,阻生牙拔除术,牙在颌骨内由于位置不当，受邻牙、骨或软组织阻碍，只能部分萌出或完全不能萌出，被称为阻生牙或阻生齿。 最常见的阻生牙是下颌第三磨牙，其次是上颌第三磨牙和上颌尖牙。据统计，成人中阻生牙的发生率为20%。这种阻生牙和覆盖在它上

13、面的牙龈之间，很容易藏污纳垢，孳生细菌，引起口臭、龋坏，当身体抵抗力下降时，常常会发生炎症。,下颌第三磨牙拔除术,第三磨牙是人类口腔中萌出最晚的一颗牙，往往在18-25岁才萌出。随着人类的进化，由于颌骨变小，而没有足够的位置，从而形成牙齿错位萌出，这种牙又叫阻生牙。它往往会使牙冠周围软组织产生炎症，即“智齿冠周炎”。这种牙不但无功能反而有害，必须尽早拔除，以防止进一步发炎。,下颌第三磨牙拔除术,（一）、应用解剖 1.颊侧骨板厚，舌侧骨板薄 2.牙根与下颌神经管关系复杂 3.内侧面有舌神经 4.磨牙后区疏松结缔组织丰富，损伤后出血较多 5.颞肌肌腱附着于下颌支前缘的根部 6.下颌角骨质较薄，抵抗

14、外力的强度较弱 7.下颌第三磨牙的解剖变异很大 8.常规应拍X-ray,下颌第三磨牙拔除术,适应症 与一般拔牙适应症相同 预防第二磨牙牙体、牙周破坏 防止邻牙牙根吸收，冠周炎的发生 预防牙源性囊肿或肿瘤发生 预防完全性骨埋伏阻生牙引起的原因不明疼痛 预防牙列拥挤引起的咬合关系紊乱 预防颞下颌关节功能紊乱 正畸治疗、正颌治疗、修复重建、牙移植需要,下颌第三磨牙拔除术,禁忌症 与一般拔牙禁忌症相同 智齿与下颌升支前缘有足够间隙，可以正常萌出 有对合牙，牙已经正位萌出，有盲袋，但是行盲袋切除后能暴露牙冠 第二磨牙不能保留时，智齿牙根尚未形成，可拔除第二磨牙，让智齿前移代替第二磨牙 完全埋伏颌骨内，与

15、邻牙未相通，没有神经压迫无疼痛不适，可暂时保留,下颌第三磨牙拔除术,临床分类,高位：牙的最高部位平行或高于 牙弓合平面,中位：牙的最高部位低于合平面， 但高于第二磨牙的牙颈部,低位：牙的最高部位低于第二磨 牙的牙颈部,牙在颌骨内深度划分,下颌第三磨牙拔除术,根据阻生第三磨牙的长轴与第二磨牙的长轴关系，可分为以下各类,垂直阻生； 水平阻生； 倒置阻生； 近中阻生； 远中阻生； 颊向阻生； 舌向阻生,下颌第三磨牙拔除术,术前检查 术前应常规询问病史及作详细检查。 局部检查应详细周全，决定手术的最佳时机。口外检查：注意颌面部软组织有无红肿、颌下及颈部淋巴结有无肿大，下唇有无麻木或感觉异常。口内检查：

16、包括有无张口受限及受限程度，注意下颌阻生第三磨牙的萌出情况及阻生类型，有无炎症；第二磨牙的情况，注意有无龋坏。 x线片检查 应常规作x线摄片检查。注意观察阻生牙萌出的程度、位置、类型；牙根的数目与形态；牙根与下颌管的关系，周围骨组织的情况；阻生牙与邻牙的关系，,下颌第三磨牙拔除术,阻力分析 下颌第三磨牙情况复杂，拔除前必须对拔牙时可能遇到的各种阻力进行仔细分析。一般来说，可有三种阻力影响其脱位，即软组织阻力、骨组织阻力、邻牙阻力。 1软组织阻力 2硬组织阻力 (1)冠部骨阻力 (2)根部骨阻力 3邻牙阻力,下颌第三磨牙拔除术,拔除方法 1、麻醉 下齿槽神经阻滞麻醉、颊侧、颊侧近中、颊侧远中作粘

17、膜下浸润麻醉。 2切开及翻瓣 切口分远中切口、颊侧切口或由远中及颊侧切口组成的角形切口，可根据具体情况选用。,下颌第三磨牙拔除术,3、去骨： 4、分牙 5、增隙 6、拔除阻生牙 7、拔牙创处理 8、缝合 9、压迫止血 10、术后注意事项,下颌第三磨牙拔除术,牙根拔除术,残根：龋病破坏或死髓牙冠折后残留在牙槽窝内，四周有炎性肉芽组织，根尖吸收，易于拔除,断根：拔牙过程中用力方向不对或用力过大，引起根端折断遗留在牙槽窝，断根锐利有光泽，拔除困难。,原则：断根应取出 3mm无炎症可不取,取根前,安慰患者 分析牙根情况，数目 良好的照明，耐心 局部良好止血 合适器械，准确操作,牙根拔除术,根钳取根法

18、断根在牙颈部以上, 高于牙槽窝，高位断根。拔除时，尽量夹持较多牙根，夹持力量不宜过大，缓慢使用旋转、摇动力。 多根牙断根在根分叉以上时，可用骨凿或高速涡轮机先分根再分别取出,牙根拔除术,牙挺取根法 适用于牙颈部以下，低于牙槽窝 断根根长1/2 直、弯挺，从高侧开始 断根根长1/2 根尖挺，从高侧开始 注意：牙挺必须在牙槽骨和牙根之间,翻瓣去骨取根法,牙根拔除术,该方法非首选：损伤大；牙槽骨缺损多 切口设计： “L”或“T”型 注意点：切口长度、宽度 切透骨膜；不超过前庭沟,拔牙创的愈合,血凝块形成拔牙后15min作用 血块机化拔牙后数小时，24h后成纤维细胞长入 1w后有肉芽组织形成,骨组织修

19、复,1w后开始 4w后新骨充满拔牙创 3m后定型,上皮覆盖拔牙创,拔牙后34d；约1w1m完成,拔牙术的常见并发症及防治,一、术中并发症的防治,1.软组织损伤,牙龈撕裂最常见其次为唇颊舌口底,原因：牙龈分离不彻底；牙钳夹住牙龈 牙挺无保护 防治：正确操作；注意保护；复位缝合,拔牙术的常见并发症及防治,2.牙根折断,原因：操作不当；解剖不熟悉 防治：正规操作；熟悉解剖； 采用合适方法拔除断根,3.牙槽骨损伤,常见于上颌第一磨牙，上、下颌智齿,原因：骨板薄，病理性粘连，操作不当 防治：正确的操作，尽量保留骨片,拔牙术的常见并发症及防治,4.口腔上颌窦交通,原因：常为解剖学原因 防治：术前X-ray

20、，术中仔细操作避免断根，不可垂直方向用力 处理：保护好血凝块 二周内不能鼓气 鼻腔内滴呋麻 碘仿纱条填塞 生物膜覆盖,拔牙术的常见并发症及防治,5.神经损伤（下牙槽神经、舌神经、颊神经、鼻腭神经）,以下颌第三磨牙常见 牙根推入下牙槽N管内或机械损伤 下唇麻木 尽可能取出断根 有麻木者用营养神经药物,6.颞下颌关节脱位,原因：有习惯性脱位史用力不当 防治：正确操作；复位颞下颌关节,拔牙术的常见并发症及防治,8.下颌骨骨折,7.牙或者牙根进入邻近间隙,以下颌第三磨牙常见 翼颌间隙为常见部位 摄X线片定位尽可能取出 沿舌侧龈缘切开取出断根,原因：用力不当劈牙方向或位置错误 病理性（角化囊肿、成釉细胞

21、瘤） 牙位置过深，去骨量过多 防治：正确操作，术前X-ray检查，骨折固定,9.拔错牙,二、术后并发症,拔牙术的常见并发症及防治,1.拔牙后出血,定义：拔牙创压迫半小时后仍然出血不止，或第二天再次出血 原因：全身性（血液系统疾病、高血压、肝胆系统疾病） 局部性（牙龈撕裂、牙槽骨骨折、牙槽窝内肉芽组织或异物、继发感染、小动脉损伤）,清除血块重新咬纱布 询问全身情况，安慰患者 排除全身性原因 进一步检查局部情况 针对出血原因处理 经处理后仍出血 碘仿纱条填塞再缝合 针对全身情况用药,处 理,拔牙术的常见并发症及防治,2.拔牙后感染,急性感染 炎症期拔牙或患者有糖尿病 临床症状：术后第二天出现局部肿

22、胀、疼痛以及张口受限 防治：术中无菌操作，减少创伤。糖尿病患者控制血糖，术前术后给予抗生素治疗 慢性感染 肉牙组织或异物残留 临床表现：拔牙创经久不愈，创口四周牙龈红肿，无疼痛 防治：局麻下重新搔刮牙槽窝,拔牙术的常见并发症及防治,干槽症,干槽症是拔牙创急性感染的另一种类型，以下颌后牙多见，特别是在下颌阻生第三磨牙拔除术后，发生率依次为：下颌第三磨牙、下颌第一磨牙、下颌第二磨牙，其他牙少见，前牙发生率最低。目前多认为创伤和感染及拔牙窝大是其主要病因。在正常情况下，即使是翻瓣去骨拔牙手术，其创口的疼痛23天后会逐渐消失。如果拔牙后23天后出现剧烈的疼痛，疼痛向耳颞部、下颌下区或头顶部放射，用一般的止痛药物不能缓解，则可能发生了干槽症。,1.拔牙23天后出现剧烈持续性疼痛，并向耳颞部、下颌下区或头