SR概述及其制作过程.ppt

1、,CHINESE COCHRANE CENTER,系统评价概述及其制作流程,兰州大学循证医学中心 兰州大学循证医学研究所,马 彬,2,主要内容,1、引言 2、系统评价概念、作用 3、Cochrane系统评价简介 4、Cochrane系统评价制作步骤 4、系统评价的评价原则,3,一项震惊整个医学界的研究,在产科使用的226种治疗方法，经临床试验证明： 20 有效的，即疗效大于副作用 30 有害或疗效可疑 50 缺乏高质量的研究证据 Iain Chalmers 1989,引 言,4,引 言,需要研究证据 缺乏相关的高质量临床试验证据 需要进行研究提供证据,谁正确？,不知道！,5,引 言,当缺乏高质

2、量研究证据时,？,6,引 言,无证创证用证,原始研究,二次研究,系统评价,方法学研究,7,EBM,是一种医学模式。 理念是：Clinical skill、Social responsibility、Humanism。 批判的思维贯穿于五步法中。 核心：一切临床研究证据建立于当前最佳证据基础上。,SR,学习批判的标准和方法，对文献质量进行严格得评价。 是生产Evidences，供EBM这种模式使用。,引 言,8,Text,多个同类研究质量不同,各个研究样本含量不同,Text,传统综述,传统综述、SR与Meta-分析的关系,SR,Meta-分析,质量评价,引 言,9,系统评价是一种研究过程,临床研

3、究的精髓： 一、Ask a good question 提出一个重要而恰当的问题 二、Answer it reliably 用可靠的方法去回答这个问题,引 言,10,定义（1）：Systematic review (SR) “A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical t

4、echniques to combine these valid studies.” -David Sackett等 2000,系统评价概念、作用,11,系统评价概念、作用,全面收集全世界所有有关研究 对所有的研究逐个进行严格评价 联合所有研究结果进行综合分析和评价 必要时进行 Meta-分析(一种定量合成的统计方法) 得出综合结论（有效、无效、应进一步研究) 提供尽可能减少偏倚的科学证据,定义（2）：Systematic review (SR),12,评价bias对研究结果的影响 关键是评价纳入文献的质量 对同质性好的文献进行合并分析（Meta分析） 深入的分析当前研究的局限性，并指出以后开

5、 展同类研究的方法，及科研方向,定义（3）：Systematic review (SR),系统评价概念、作用,13,证据报告(evidence report)、卫生技术评价(HTA)、循证医学（EBM）的主要证据来源 Cochrane 系统评价可以同步在BMJ、JAMA等杂志上发表 如：“Lancet鼓励Cochrane 系统评价员在其杂志上发表CSR，包括原来已经在CL上发表过的” Richard Horton, Lancet编辑，2001.6 Cochrane系统评价和Cochrane年会论文摘要进行标引，供MEDLINE和“健康之星”（Health Star）数据库使用,系统评价作用,系

6、统评价概念、作用,14,增大样本含量，得出更为可靠的结论 解决寻找证据难的问题(收集全世界零散的有关研究) 对证据的质量进行了严格评价 结论简单明了，方便了一线临床医生的应用 目前发达国家已越来越多地使用SR结果作为制定指南和决策的依据 卫生技术评价(HTA)及药物评价均采用系统评价原则,系统评价概念、作用,系统评价作用,15,Cochrane系统评价简介基本概念,Cochrane系统评价得名于Archie Cochrane，是为了纪念这位循证医学的先驱者。 固定化格式是Cochrane系统评价的一个鲜明的特点。,16,Cochrane系统评价,是Cochrane协作网协作者在Cochrane

7、统一工作手册指导下完成的系统评价，其结果发表在Cochrane图书馆(The Cochrane Library 光盘和因特网)上。,17,Cochrane系统评价,18,Cochrane系统评价,Cochrane 图书馆RCT和CCT报告记录 （1996 - 2000年）,19,Cochrane系统评价,Cochrane 图书馆RCT和CCT报告记录 （1996 - 2000年）,20,Cochrane系统评价简介结构,Cochrane系统评价由封面、文摘、背景和目的、方法学、结果、讨论、结论七大部份和参考文献清单及图表。,21,Cochrane系统评价简介结构,22,Cochrane系统评价

8、简介结构,23,Cochrane系统评价简介结构,24,注册和进行Cochrane系统评价的基本步骤 系统评价的选题和立题 系统评价计划书的基本内容,Cochrane系统评价的实施步骤,Cochrane系统评价制作步骤,25,注册和进行Cochrane系统评价的基本步骤,确定题目和注册(register) 与相关评价小组联系 计划书(protocol) 评审，合格后发表在CL 系统评价(full text) 评审，合格后发表在CL 定期更新(update),Cochrane系统评价制作步骤,26,1.确定题目和注册,选择题目，将题目和背景情况告之评价小组协调员，确定该题目是否已被注册 等待专家

9、评审，确定是否有必要进行该题目的系统评价 如果该题目无人注册且有研究的价值，评价小组将通知你填写有关表格，确定你的注册资格,Cochrane系统评价制作步骤,27,2.撰写系统评价计划书,根据Cochrane系统评价者手册，撰写系统评价计划书 将完成的计划书送交评价小组协调员和专家评审，对研究目的、方法提出修改意见和建议 评价者根据评审结果进行修改，再送评价小组评审，直到符合要求为止 合格的系统评价计划书将发表在Cochrane图书馆上，进一步征求意见以完善系统评价的方法,Cochrane系统评价制作步骤,28,Cochrane系统评价的撰写格式,Cochrane系统评价计划书 - 输入Rev

10、iew Manager (RevMan)软件 - 内容项目和格式固定 - 易于交流和输送到相关组织 RevMan可从网上免费下载： ,Cochrane系统评价制作步骤,29,Cochrane系统评价制作步骤,提出问题：临床重要并可行的问题 全面收集全世界相关的研究文献 根据制定的纳入和排除标准选择研究文献 提取每个研究的资料：基线、方法学质量及结果 评价每一研究的质量 数据处理（统计学处理） 得出结果 结果解释（讨论）：证据的可靠性、临床意义、研究意义 结论 更新系统评价,30,系统评价制作步骤选题,一、提出问题-选题,主题涉及两个方面，一是疾病，二

11、是干预措施。 对病种的选择原则上没有任何限制，因为所有的健康问题都是需要关注的，即使是正常人群，也需要提高体质和防病抗病的能力。比如，评价在健康人群中采用铁强化膳食预防缺铁性贫血的效果。 对干预措施的选择，原则上，所有为害人民健康的疾病的所有预防和治疗措施都应进行系统评价，以了解这些措施的效果，为卫生政策的制订提供证据。但那些已宣布淘汰、或早已证明无效或给人造成严重损害的药物或疗法则应考虑其价值和意义，以免造成人力物力的浪费。,31,五要素原则： 研究的受试对象（P） 主要的干预措施（I、C） 研究的重要结果（O） 研究的设计方案（S）,一、提出问题-选题,系统评价制作步骤选题,32,急性缺血

12、性脑卒中（研究对象） 用溶栓疗法（干预措施） 是否能降低病死率和残废率（研究结果） 随机对照试验（设计方案）的系统评价,系统评价制作步骤选题,33,系统评价范围大小的确定需要根据很多因素来考虑，各有优缺点。小范围系统评价的优点是关注点集中，工作量相应较小，读者的阅读量也较小；缺点是由于文献纳入量小，可能由于发表偏倚、选择性偏倚而对某一类药的疗效产生误导。 柴胡滴丸治疗普通感冒柴胡滴丸仅是众多柴胡类制剂中的一种，仅检索到一篇柴胡滴丸治疗感冒的随机对照试验，而该文章在对研究方法学的描述极为有限，难以证明其为高质量的研究。因此该研究所提供的柴胡治疗感冒的疗效证据极为有限。实际上柴胡制剂被广泛用于上感

13、退热并且有很好的效果，如果将范围扩大到柴胡类药物治疗感冒，则会获得多得多的原始研究而可能使某些疗效指标的证据更加充分。,系统评价制作步骤选题,34,二、文献检索,制定检索策略，系统、全面收集文献 多渠道（多个电子数据库相结合，机检 与手检相结合） 多语种（避免语言偏倚） 发表、与未发表的文献（避免发表偏倚）,系统评价制作步骤检索策略制定,35,第一部份，描述疾病（locate the health condition）的检索词 首先需在MEDLINE的Mesh查找某病的标准检索词和同义词，别名，商品名；还要考虑到不同化合物或不同语言可能有不同的后辍或前辍。将所有检索词编号，以逻辑或（OR）连接

14、，意义为只要其中任一个检索词相符就命中。 如系统评价黄芪制剂治疗不稳定性心绞痛关于不稳定性心绞痛的检索词是这样编制的：,系统评价制作步骤检索策略制定,36,#1 angina #2 angina-unstable*:Mesh #3 coronary-disease*: Mesh #4 (coronary near disease*) #5 (#1 or #2 or #3 or #4) 或者表达为 #1#4/or,三、Cochrane系统评价检索策略的制订,37,第二部份，描述干预措施（locate the intervention）的检索词 同理，干预措施的表述原则也相同，黄芪制剂治疗不稳定性

15、心绞痛中对黄芪的检索词为： #6 Huangqi #7 Huang near Qi #8 Huang near Chi #9 Milk near vetch near root #10 astragal* #11 astragalus plant*:ME #12 (#6 or #7 or #8 or #9 or #10 or #11) 或者表达为#6#11/or,三、Cochrane系统评价检索策略的制订,38,第三部份，描述随机对照试验（locate the RCT）的检索词 #13 RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIAL/ all subheadings #14 RANDO

16、MIZATION/ all subheadings #15 CONTROLLED-STUDY/ all subheadings #15 MULTICENTER-STUDY/ all subheadings #16 PHASE-3-CLINICAL-TRIAL/ all subheadings #17 PHASE-4-CLINICAL-TRIAL/ all subheadings #18 DOUBLE-BLIND-PROCEDURE/ all subheadings #19 SINGLE-BLIND-PROCEDURE/ all subheadings #20 #1 or #2 or #3 or

17、 #4 or #5 or #6 or #7 or #8 #21 (RANDOM* or CROSS?OVER* or FACTORIAL* or PLACEBO* or VOLUNTEER*) in TI,AB #22 (SINGL* or DOUBL* or TREBL* or TRIPL*) near (BLIND* or MASK*) in TI,AB #23 #9 or #10 or #11 #24 HUMAN in DER #25 (ANIMAL or NONHUMAN) in DER #26 #13 and #14 #27 #14 not #15 #28 #12 not #16 三

18、个部份之间用逻辑与（AND）连接#29 (#5 and #12 and (#13#28),三、Cochrane系统评价检索策略的制订,39,二、其它电子数据库的检索 除了上述电子数据库外，系统评价还应跟踪在研随机对照试验，并将其记录于ON GOING STUDIES（在研研究）栏中。常用在研随机对照试验数据库有： National Research Register Meta-register of Controlled Trials Medical Research Council Clinical Trials Directory,三、Cochrane系统评价检索策略的制订,40,三、手检

19、（Handsearch） 手检是对电子检索的补充。电子数据库在纳入杂志的种类和出版年代都有一定限制，例如，第一个随机对照试验发表于1948年，而MEDLINE的收录年代最早从1968年开始，因此，理论上从1948年至1968年二十年间发表的相关杂志可能需要靠手检。 取决于两个因素：所研究的干预措施应用的起始时间和所研究的疾病最早被人类认识的时间。手检杂志的种类和数量视电子数据库纳入杂志数量而定，如中文杂志的手检，由于中国期刊网，中国生物医学文献数据库及维普，万方等数据库的使用，几乎囊括了所有种类的中文杂志，需要手检的杂志种类已经很少了。对于选中进行手检的杂志，需要注明检索的起始时间，如：中华医

20、学杂志从1950年至1965年。 文章所附参考文献和会议论文汇编常是手检的对象，因这些资料通常不被收录进电子数据库。专业会议论文集的检索应列出会议名称，召开时间和地点。,三、Cochrane系统评价检索策略的制订,41,收集的文献,阅读题目、摘要,排除,可能合格的文献,阅读全文,排除,不肯定,纳入,与作者联系,排除,纳入,系统评价制作步骤文献筛选,筛选程序,三、文献筛选,42,系统评价制作步骤文献筛选,43,三、文献筛选,Included criteria： Types of studies Types of participants Diagnostic criteria/Excluded

21、criteria Types of interventions Outcome measures Primary outcome measures Second outcome measures Adverse events Additional outcome measures,系统评价制作步骤文献筛选,44,系统评价制作步骤资料提取,四、资料提取,设计资料提取表格、提取相关信息内容 文章发表信息：（题目、发表时间、作者等） 纳入研究特征： 方法学部分（随机方法、分配隐藏、盲法） 基线资料（年龄、性别、严重度、病程、随访和失访等） 纳入/排除标准 干预措施资料（治疗方法、剂量、疗效 、对照措

22、施等） 结局资料（死亡、残废等）,45,Give a score of 1 point for each “yes” or 0 points for each “no”,Give 1 additional point each,Deduct 1 point each,Scoring range: 0-5 Poor quality 3,1. Was the study described as randomized? 2. Was the study described as double blind? 3. Was there a description of withdrawals and

23、drop outs?,If randomization/blinding appropriate,If randomization/blinding inappropriate,Jadad量表,五、文献质量评价,系统评价制作步骤质量评价,46,简单评价法,随机方法,分配隐藏,盲 法,失访、退出,五、文献质量评价,简单评价法,系统评价制作步骤质量评价,47,五、文献质量评价,4条质量评价标准均为Adequate,存在各种偏倚的 可能性最小,其中1个或多个为Unclear,存在各种偏倚的 的中度可能性,其中1个或多个为Inadequate或Not used,存在各种偏倚的 的高度可能性,系统评价制

24、作步骤质量评价,48,定性分析（non-quantitative analysis）：将纳入试验的情况进行描述 定量分析（quantitative/Meta analysis）:当资料适当时采用Meta分析,亚组分析(Sub-group analysis) 异质性检验(Test of heterogeneity) 结果合成(Pooling data) 敏感性分析(Sensitivity analysis),系统评价制作步骤数据处理,六、数据处理,49,使用Revman4.2.8统计软件对同质研究进行Meta分析，非同质研究进行描述性分析。,采用卡方检验分析统计学异质性，显著性水平设定为P=0.

25、10。,采用I2对异质性进行定量分析，其显著性水平设定为50。,无统计学异质性研究用固定效应模型合并。反之，采用随机效应模型合并 。,疗效效应量同时采用区间估计和假设检验，计数资料采用RR或OR，计量资料采用WMD，区间估计均采用95CI；假设检验采用u检验，用z值和P值表示，显著性水平设定为0.05。,六、数据处理,系统评价制作步骤数据处理,50,一条短线代表一个研究的95可信区间（CI），其线条长短直观地表示了可信区间范围的大小，线条中央的小方块为OR/OR值的位置，其方块大小为该研究权重大小 中线代表等效线： 对于二分类变量（OR1 or RR1） 对于数值变量(WMD=0 or SMD

26、=0) 最下方的菱形符号代表所纳入试验的综合效应量。 若某个研究的95可信区间的线条横跨等效竖线，即该研究无统计学意义，反之，若该横线落在无效线的左侧或右侧，该研究有统计学意义。,六、数据处理,系统评价制作步骤数据处理,51,森林图,1. 研究的题目 2. 实验组与对照组 3. 样本总量 4. 异质性检验 5. 检验效能 6. (68)效应量及95%可信区间 RR=实验组/对照组;(率的比) WMD=实验组对照组(均数差) 9. 权重 10. 合并效应量 11. 无效线 RR=1: WMD=0 12 默认不良事件左:有利于实验组: 右:有利于对照组,研究的题目,高血压药物对老年心血管疾病疗效作

27、用,52,森林图,实验组 与对照组,试验组：抗高血压药物；对照组：安慰剂,1. 研究的题目 2. 实验组与对照组 3. 样本总量 4. 异质性检验 5. 检验效能 6. (68)效应量及95%可信区间 RR=实验组/对照组;(率的比) WMD=实验组对照组(均数差) 9. 权重 10. 合并效应量 11. 无效线 RR=1: WMD=0 12 默认不良事件左:有利于实验组: 右:有利于对照组,53,森林图,3 样本含量,1. 研究的题目 2. 实验组与对照组 3. 样本总量 4. 异质性检验 5. 检验效能 6. (68)效应量及95%可信区间 RR=实验组/对照组;(率的比) WMD=实验组

28、对照组(均数差) 9. 权重 10. 合并效应量 11. 无效线 RR=1: WMD=0 12 默认不良事件左:有利于实验组: 右:有利于对照组,54,森林图,4 异质性检验,异质性检验： X 2=6.08, P=0.3(0.01) 同质(选固定效应模型),1. 研究的题目 2. 实验组与对照组 3. 样本总量 4. 异质性检验 5. 检验效能 6. (68)效应量及95%可信区间 RR=实验组/对照组;(率的比) WMD=实验组对照组(均数差) 9. 权重 10. 合并效应量 11. 无效线 RR=1: WMD=0 12 默认不良事件左:有利于实验组: 右:有利于对照组,55,森林图,5 检

29、验效能,合并效应量的检验：Z-5.79, P0.000 01,1. 研究的题目 2. 实验组与对照组 3. 样本总量 4. 异质性检验 5. 检验效能 6. (68)效应量及95%可信区间 RR=实验组/对照组;(率的比) WMD=实验组对照组(均数差) 9. 权重 10. 合并效应量 11. 无效线 RR=1: WMD=0 12 默认不良事件左:有利于实验组: 右:有利于对照组,56,森林图,68 效应量及 95%可信区间,68 效应量及 95%可信区间,68 效应量及 95%可信区间,OR合并95%可信区间为（0.44, 0.67）,1. 研究的题目 2. 实验组与对照组 3. 样本总量

30、4. 异质性检验 5. 检验效能 6. (68)效应量及95%可信区间 RR=实验组/对照组;(率的比) WMD=实验组对照组(均数差) 9. 权重 10. 合并效应量 11. 无效线 RR=1: WMD=0 12 默认不良事件左:有利于实验组: 右:有利于对照组,57,森林图,9 权重,1. 研究的题目 2. 实验组与对照组 3. 样本总量 4. 异质性检验 5. 检验效能 6. (68)效应量及95%可信区间 RR=实验组/对照组;(率的比) WMD=实验组对照组(均数差) 9. 权重 10. 合并效应量 11. 无效线 RR=1: WMD=0 12 默认不良事件左:有利于实验组: 右:有利于对照组,58,森林图,10 合并效应量,合并效应量：OR合并(totol) 0.54; OR合并95%可信区间为（0.44, 0.67）,1. 研究的题目 2. 实验组与对照组 3. 样本总量 4. 异质性检验 5. 检验效能 6. (68)效应量及95%可信区间 RR=实验组/对照组;(率的比) WMD=实验组对照组(均数差) 9. 权重 10. 合并效应量 11. 无效线 R