二类指标解读

二类指标解读 综合管理与质量安全 浙江省精神病医院评审标准 石其昌 提 纲 一、二类指标的属性 二、二类指标的制定依据 三、二类指标的框架及权重 四、二类指标的达标要求 五、二类指标解读及说明 六、检查方法 一、 属性 v 适用于不同等级的医疗机构，为非同 质化评价指标 v 各项指标采用定性的评价方法 v 作为医院等级的基本指标，涵盖不同 等级医院的非同质化管理要求及具有 等级区分的终末指标 二、制定依据 1、法规政策 2、政府与医改要求（包括标准与指南 ） 3、全省现状：全省调查数据，取同类 型同等级医院 80%的合格数， 4、标准与指南 5、征求意见（行政部门、专科医院、 质控中心、专家委员会） 三、框架与权重分布 “ 综合管理 ” “ 质量安全 ” “ 技术水平 ” 二类指标 -综合管理 （ 56项） （一）规模与资源 11项 （二）功能与任务 10项 （三）能力与效率 9项 （四）科研与教学 6项 （五）行政管理 16项 （六）改革与创新 4项 二类指标 质量安全 （ 29项） （一）综合质量 15项 （二）护理质量 2项 （三）院感质量 2项 （四）放射质量 2项 （五）临检质量 2项 （六）药事质量 2项 （七）社区服务质量 2项 （八）设备管理 2项 四、二类指标的达标要求 1、每项含若干要点，每一项目中若有一要点 不符合要求，则该项为不合格 2、 “ 综合管理 ” 、 “ 质量安全 ” 两部分合并 计算合格率 3、 “ 综合管理 ” 和 “ 质量安全 ” 这两个部分 总体合格率 90%为达标， “ 技术水平 ” 合格率 90%为达标，合格率低于 90%且大于 85%，可降级确 认或延缓一年评审 项 目 自然缺 项 达 标 降 级 确 认或延 缓 一年 评审 不达 标 合格率 85 - 90% 85% 90% 85% 三 级 医院 85 - 77 72 76 71 二 级 甲等 81 8； 30； 36； 53 73 68 72 67 二 级 乙等 76 8； 30； 31； 32； 33； 36； 53； 54； 55 68 64 67 63 二类指标 （综合管理与质量安全） 的项目与达标要求 五、解读及说明 -综合管理 （一） “ 规模与资源 ” 第 1项 ：核定床位数：有效文件；床位 使用率：实际开放床位（医院报表、不包 括临时加床） 第 2项 ：精神科床位数：不包括高血压 等心身疾病 五、解读及说明 -综合管理 （一） “ 规模与资源 ” 第 3、 4项 ： 卫技人员配备及重要部 门护理人员配备 1）动态数据：评审前季度末人事报 表 2）实际开放与核定床位数不一致的 ，取高位数 3）中医药人员：必须配备 五、解读及说明 -综合管理 （一） “ 规模与资源 ” 第 5项 ：主要临床科室卫技人员专业技术职务配 备 查医师、护士执业证书和职称证书 1）指 ” 医疗机构诊疗科目申报表 ” 中的一 级诊疗科目 2）二级医院可缺司法鉴定科 3）不设内外科的为自然缺项 五、解读及说明 -综合管理 （一） “ 规模与资源 ” 第 6、 7、 8项 ：临床、医技科室卫技人员专业技 术职务配备及卫技人员学位： 1）含正式在编、在聘职工和延聘人员。退休返聘和 外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的 可计在内 2）考虑到专科医院的特点，允许 1个自选二级专科 （三级医院 5选 4，二级医院 4选 2 ），对级医院儿童精神 科暂不要求 3） 评审前季度末人事档案、查医师、护士执业证 书、职称证 五、解读及说明 -综合管理 （一） “ 规模与资源 ” 第 9、 10、 11项： 主要职能、临床、医技科室 设置 1）职能科可以根据医院实际情况功能相近的 科室可以整合，体现导向性 2）查科室设置和任命文件 五、解读及说明 -综合管理 （二） “ 功能与任务 ” 第 12项 ：承担援外、对口支援等医疗工作 1） 查省、市医政处证明文件 2）医院文件或协作协议 3） 实施状况 五、解读及说明 -综合管理 （二） “ 功能与任务 ” 第 13、 14项 ：传染病报告与感染性疾病管 理 1）查 CDC传染病报告卡报告结果通报 和网络直报实施情况 2）查有关措施或现场查看 3）发热、肠道门诊没有独立设置的医 院，应当有相关措施 五、解读及说明 -综合管理 （二） “ 功能与任务 ” 第 15项 ：公共卫生任务 1） 执行国家社区重性精神病管理治疗规范， 按病人所辖区域向县（市）、区级精防机构提供 重性精神疾病出院患者的情况，填写 重性精神 疾病患者出院信息单 及 重性精神疾病患者参 加网络管理知情同意书 （病人或家属不同意的 重性精神疾病患者出院信息单 由病人或家属 自行带回） 2）查相关资料与记录 3）查区域疾控中心评价报告及医院制度 第 16项 : 健康教育 五、解读及说明 -综合管理 （二） “ 功能与任务 ” 第 17项： 康复管理 1）开展运动、物理、作业等康复治疗 康复 科 2）对出院病人进行康复指导 -所有出院病 人 3）对社区进行指导 -慢病康复教育及指导 现场查看、抽查 10份出院病历医嘱、查康复科 相关记录 五、解读及说明 -综合管理 （二） “ 功能与任务 ” 第 18项： 紧急救援任务 1）省市卫生行政部门提供资料 （含心理危机干预组织的建立） 2）突发公共卫生事件的应急预案（心 理危机干预预案） 五、解读及说明 -综合管理 （二） “ 功能与任务 ” 第 19项： 院际会诊 两层含意： 1）院际双方按照 医师外出会诊管理 暂行规定 执行 2）查受邀方有没推诿拖延会诊，甚至 造成后果 五、解读及说明 -综合管理 （二） “ 功能与任务 ” 第 20项： 扶贫助困 1）惠民措施是指医院层面的一些惠民 服务项目 2）特殊人群的便民服务指的是对老年 、残疾、现役军人等的特殊照顾 第 21项： 环境保护 五、解读及说明 -综合管理 （三） “ 能力与效率 ” 第 22、 23项： 门急诊人次、出院人次 评审上一年度医院业务报表及财务报表 第 24项： 平均住院日 评审前一年医院业务报表（不包含长期托 养病人） 五、解读及说明 -综合管理 （三） “ 能力与效率 ” 第 25、 26项： 出院者平均医药费用、门急 诊人次平均收费水平 1）住院、门诊均次费用零增长 2）查评审上一年度医院业务报表及财务 报表（查 2010年 7月（含）以后的医院财务报 表） 五、解读及说明 -综合管理 （三） “ 能力与效率 ” 第 27项： 药品收入占业务收入比例 查评审上一年度医院业务报表及财务报表 （查 2010年 7月（含）以后的医院财务报表） 第 28、 29项： 百元卫生材料消耗 、管理费用支出比例 1)比例不高于全省同一级别精神病医院上一年度平均 值 2)评审上一年度省卫生厅和医院财务报表 第 30项： 学（协）会分支机构主委数 五、解读及说明 -综合管理 （四） “ 科研与教学 ” 第 31、 32项： 科研立项数、科技奖励数 1）评审前五年 2）项目负责人所在单位为第一排序的项目；子课题作 为下一级项目统计。项目负责人调动仍按申报单位计 3）国家级是指国家科技部；省部级是指国家有关部委 、省科技厅；厅局级是指省级有关厅局、地（市）科技局； 县（市、区）级是指地（市）卫生局、县（市、区）科技局 4）省级学（协）会 A类相当于厅局级 5）二级乙等医院暂不要求 五、解读及说明 -综合管理 （四） “ 科研与教学 ” 第 33项： 重点学科、重点实验室数 1）包括重点扶植、省市共建学科 2）重点学科群 1个 =重点学科 2个 3）国家级 1个 =省部级 2个 =厅局级 4个 4）厅是指省卫生厅，局是指地市科技 局 5）二级乙等医院暂不要求 五、解读及说明 -综合管理 （四） “ 科研与教学 ” 第 34项： 教学与进修 1）三级医院须为省级及以上精神科住 院医师规范化培训基地 2）高等医学院校临床教学医院或临床 实（见）习基地 3）接收进修人员或社区指导 第 35项： 住院医师规范化培训 五、解读及说明 -综合管理 （四） “ 科研与教学 ” 第 36项： 继续教育 1）继续教育项目指评审前五年内国家、 省级继教委立项编号并举办的项目 2）同一个继教项目连续两年举办并有卫 生行政部门备案号，可算两个。 3）继教项目按项目负责人所在单位计 , 协办不能计算。 五、解读及说明 -综合管理 （五） “ 行政管理 ” 第 37项： 管理与决策 “ 三重一大 ” 须经领导班子讨论并按管理权限和规定程序报批 1）重大决策：指医院改革发展的重大决策、医院建设、学科建设等 方面的发展规划、年度计划及完成情况 。 2）重要人事任免包括院、科两级干部的任免情况。 3）重要项目安排包括重大建设、修缮项目以及大型医用设备购置等 的决策和执行情况 4）大额度资金使用情况指按规定属于大额度资金的使用情况。 查管理分工、相关文件、党政班子重大事项集体讨论会议记录、查 职代会记录 第 38项： 医院发展规划与计划 五、解读及说明 -综合管理 （五） “ 行政管理 ” 第 39项： 执业准入管理，执业的医师或护士及 时注册，具备执业资格的人员独立执业 （与一类指 标有所区别） 。 随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检 查报告单，查医师、护士签名（带教老师应在 24小 时内审核签名），核对医师、护士执业证书 。 第 40项： 院务公开 五、解读及说明 -综合管理 （五） “ 行政管理 ” 第 41项： 特需服务 公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗 服务的 10% 查医院特需服务床位数 特需服务床位位主要指豪华、套间及医保报销 范围以外、需按特需收费的床位 第 42项： 职业防护 五、解读及说明 -综合管理 （五） “ 行政管理 ” 第 43项： 职业化培训 分三个层面： 1） 主要领导任期第一年内必须参加职业化培训 2）在任院级领导每五年培训不少于 60个学时 3）主要职能部门主要负责人五年内培训率 90%以 上 包括参加 EMBA、省市卫生行政部门、省级管理学 （协）会举办的有关医院管理、政策法规知识培训、 管理继教项目。查证明或培训资料。 五、解读及说明 -综合管理 （五） “ 行政管理 ” 第 44项： 人力资源管理 第 45项： 财务管理 第 46项： 信息管理 1）必备信息系统所有医院需 10项，（三级医院增 加 LIS） 2）其他信息系统标准不同级别不同要求。 详见附件 2“ 浙江省精神病专科医院等级评审标准 二类指标说明（ 14）信息管理， P123” 五、解读及说明 -综合管理 （五） “ 行政管理 ” 第 47项： 廉政建设 一类指标：评审期内发生严重职务犯罪 （同一案件同一医院涉案三人以上，并被追究 刑事责任）一票否决。 二类指标：评审期内本院若发生因职务犯 罪被追究刑事责任 ，本条款不达标。 查相关文件或通报或记录，提供同级卫生 监察部门证明。 五、解读及说明 -综合管理 （五） “ 行政管理 ” 第 48、 49项： 三个满意度调查 1）门诊患者、职工满意度：检查组现场、随机调 查 2）出院病人满意度：随机抽查上月出院连号病人 100名，发放出院病人调查表，直接寄回浙江省卫生 厅医政处 第 50、 51、 52项： 平安医院、绿色医院创建 ；医 院文化建设 ；药械管理 五、解读及说明 -综合管理 （六） “ 改革与创新 ” 导向性指标 第 53项： 电子病历实施 三级医院启动电子病历试点工作 三级甲等医院逐步实现电子病历全院联网 二级医院暂不要求 第 54项： 临床路径管理 三级医院与二级甲等医院启动与开展临床路径试点工 作 二级乙等医院暂不要求 五、解读及说明 -综合管理 （六） “ 改革与创新 ” 导向性指标 第 55项： 单病种管理 三级医院与二级甲等医院启动单病种管理试点工 作 二级乙等医院暂不要求 第 56项： 预约诊疗。 2种以上预约服务形式，现场预约测试 五、解读及说明 -质量安全 （一）综合质量 第 57项： 甲级病历率 根据三类指标中 “ 病历书写质量 ” 要求，随机抽取 4月份以后入院的出院归 档病历 20份进行检查 ,计算甲级病历率。 （ 2011版；病种由检查组定） 五、解读及说明 -质量安全 （一）综合质量 第 58项： 医疗技术准入 二、三类医疗技术查卫生行政部门批 件 一类医疗技术查医院的相关文件资料 医院不具备本项目内容的可按自然缺 项评价 五、解读及说明 -质量安全 （一）综合质量 第 59项： 入出院诊断符合率 第 60项： 入院病人五日确诊率 第 61项： 危重病人抢救成功率 第 62项： 治愈好转率 五、解读及说明 -质量安全 （一）综合质量 第 63项： 抗精神病药物联用率 首发精神分裂症患者多种抗精神病药物联合使用 率 查 100份出院病历医嘱 第 64项： 住院病人自杀死亡率 第 65项： 住院病人自伤行为致残率 第 66项： 住院患者擅自离院发生率 第 67项： 住院期间保护约束措施使用率 第 68项： 精神病人 、 级开放率 五、解读及说明 -质量安全 （一）综合质量 第 6