社区结核病防治工作手册

社区结核病防治 工作手册 胶南市疾病预防控制中心 于式德 前言 v 社区结核病防治应以健康为目的，需求为导向 ，全面开展社区结核病防治工作。社区卫生服务中 心 应及时进行功能定位、调整内部结构和运行机制 ，从结核病人发现、疫情报告、转诊追踪、督导管 理、疫点处理和健康促进等六个方面开展结核病防 治工作。 社区卫生服务中心必须有专职的医生负责 结核病防治工作，按照本手册的要求，规范开展各 项工作。 一 结核病报告 v 社区医生对发现的结核病病人和疑似病 人要按照传染病防治工作所规定的时限和程 序进行登记和报告。乙类传染病城镇于 12小 时以内上报传染病报告卡。 二 病人发现 v 第一节 肺结核病人的筛选 发现和治愈涂阳肺结核病人是控制结核病疫情 的最有效措施。在保证病人获得较高治愈率的前提 下，要加大病人发现的力度。社区医生在诊疗过程 中，发现咳嗽、咳痰三周以上的可疑肺结核病患者 应给予痰涂片结核菌检查或 /及胸部 X线检查，对 15 岁以下儿童可辅以结核菌素试验。同时做好疑似肺 结核病人登记，发现肺部阴影应记录检查结果。 筛查和发现的对象 v (一 )筛查对象 咳嗽、咳痰 3周或有咯血或血痰者为肺结核可 疑症状者，是肺结核病人的筛查对象。 (二 )发现对象 v 1. 痰涂片阳性肺结核病人，是病人发现的主 要对象。 v 2. 痰涂片阴性的活动性肺结核病人。 接诊程序 v (一 ) 问诊 对因症就诊者、推荐或转诊来的初诊病人进行 详细询问，了解就诊的原因，结核病症状、持续时 间及病史。对推荐或转诊来的病人要保存其推荐信 或转诊单。 v (二 ) 填写 “ 初诊病人登记本 ” 凡就诊的病人都要在 “ 初诊病人登记本 ” 上登记。 (三 ) 拍摄胸片 v 1. 所有可疑肺结核症状者均填写摄片通知单 拍摄胸片。不符合肺结核可疑症状者，有条 件的单位可给予 X线胸透，胸透异常者再拍片 检查；无 X线胸透条件的单位，经解释后告之 到其他医疗机构进一步检查，无需进行痰涂 片检查和 X线胸部摄片。 (四 ) 痰涂片显微镜检查 1) 查痰对象：胸片检查有异常阴影 (可疑活动性结核 ) 者都要送痰作涂片显微镜检查。 2) 送痰要求：胸片有异常阴影者当日在门诊留一份 “ 即时痰 ” 标本，同时发给病人二个标记病人姓名的 痰标本盒，嘱病人次日带 “ 夜间痰 ” 和 “ 清晨痰 ” 进行检查。医生在防痨宣传时，发现的可疑肺结核 症状者，应要求其到结防机构就诊前留夜间痰和清 晨痰各一份带到结防机构， 并于检查当时留一份 “ 即时痰 ” 。 3) 痰标本要求 医生或痰检人员应告诉初诊病人留取合格 的痰标本的方法，保证其提供的痰标本是从 肺深部咳出的粘性或脓性的痰。 即时痰：就诊当时咳出的痰液。 清晨痰：清晨咳出的第 2口、第 3口痰液。 夜间痰：送检前一日晚睡前咳出的痰液。 v (五 ) 结核菌素 (PPD)试验：儿童胸片检查异 常、涂阳病人密切接触者或需与其它疾病鉴 别诊断的病人，需做结核菌素试验。 (六 ) 肺结核病诊断要点 v 1. 涂阳肺结核病人：凡符合以下三项之一者为涂阳 病人。 1) 初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检 2次痰菌阳性 。 2) 1次涂片阳性加 1次培养阳性。 3) 虽一次涂片阳性，但经病案讨论会或主管专业医 师确认，胸片显示有活动性肺结核病变阴影。 2. 涂阴肺结核病人 1) 初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检 3次痰菌阴性。 2) X线胸片显示与活动性肺结核相符的病变。 3) 具有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸闷气短、 低烧等症状。 4) 5个单位结核菌素 (PPD)试验阳性。 5) 肺部病理标本 (手术、纤维支气管镜检、肺穿刺等 ) 经病理诊断为肺结核性病变。 注：诊断涂阴肺结核以 1 2为主要指征， 3 5为参考 指征。 （七）结核病分型 (1999年国家标 准结核病分型 ) 原发性肺结核 (简写为 ) 血行播散性肺结核 (简写为 ) 继发性肺结核 (简写为 ) 结核性胸膜炎 (简写为 ) 其它肺外结核 (简写为 ) 第二节 高发人群和重点人群的 监测 社区医生应配合疾病预防控制机构对社 区内学生、暂住人口等重点人群定期进行主 动监测工作，对密切接触肺结核病人的家庭 成员、同学、同事、邻居等接触者进行结核 病检查。并做好资料的登记、统计和汇总。 1) 对传染性肺结核病人的密切接触者必须做免费的 PPD筛查，并做好资料的登记、统计和汇总。 2）高发人群： (1)移民、进入城市谋业的流动人口、来自结核病高发 地区和国家的外籍求职者。 (2)儿童及青少年中结素反应强阳性者。 (3)结核病暴发流行的集体或人群。 (4)结核病高危人群：糖尿病、免疫抑制剂治疗、矽肺 、 HIV/AIDS患者等。 3) 重点行业健检对象： (1)托幼机构职工及中小学教职工； (2)入伍新兵、大学新生、企事业招工对象，及由农村 、边远少数民族地区进入城市工作或学习者； (3)与社会人群接触多、易受传染的卫生服务行业职工 ； (4)职业性接触有害物质的厂矿、企业职工 (如粉尘作 业、接触有害气体等 )； (5)医疗机构员工。 三 病人转诊和追踪 社区医生在开展监测过程中发现的疑似或确诊肺 结核病例填写转诊单，及时将病人转区（市）结核 病诊疗机构进一步检查、诊断，并作跟踪随访，直 至病人落实转诊。社区（乡、村）医生应按照区（ 市）疾病预防控制机构的要求，对综合医院转诊未 到位的肺结核病人或疑似病人，通过电话追踪、上 门追踪等方式进行病人追踪，确保肺结核病人和疑 似病人能够及时到结核病诊疗机构就诊。同时在 乡村医生工作手册上填写好病人追踪工作记录。 （一）转诊 1、建立门诊登记本、放射科登记本、实验室登 记本并认真做好相应记录以备核查。 2、发现的肺结核病例或疑似病例，在报告的同 时，填写肺结核病人转诊单一式三份， 一份由病人携带，一份备案，一份寄达结核 病防治机构，并将病人转送至结核病防治机 构。 （二）病人追踪 各区疾病预防控制中心每天核对结核病信息专报系统 中综合医院登记的传染病报告卡和初诊病人信息， 确定病人是否到结核病防治机构就诊；对未就诊者 予以登记，直接或与社区医生联系进行病人追踪。 1、电话追踪：直接通过电话与病人联系，要求其到结 核病防治机构就诊。 2、医生上门追踪：无法用电话联系的病人，区级疾病 预防控制机构用电话通知社区医生，再由社区医生 上门与病人进行联系，督促病人到结核病防治机构 就诊。 四 病人督导管理 第一节 治疗管理的原则 (一 ) 以涂阳病人为管理的主要对象。 (二 ) 对所有涂阳肺结核病人和初治涂阴肺结核 病人强化期实行在医护人员面视下服药为主 的全程督导化疗。 (三 ) 区级结防人员和社区医生分级负责。 第二节 管理的内容 (一 ) 督导病人服用每剂抗结核药物，确保病人做到全 疗程规律服药。 (二 ) 掌握病人用药后有无毒副反应，如有应及时采取 措施，最大限度地保证病人完成规定的疗程。 (三 ) 督促病人定期复查，掌握其痰菌变化情况，并做 好记录。 (四 ) 采取多种形式，对病人及其家属进行结核病防治 知识的健康教育，提高病人的治疗依从性及家属的 责任心。争取痰菌尽早转阴，减少传播。 (五 ) 保证充足的药品储备与供应。 第三节 督导化疗的主要内容 社区设专职防痨医生，负责对病人的治疗管理。 社区医生接到区疾控中心的治疗管理通知后，应立 即对病人进行访视，并落实治疗管理。在社区医生 实施督导化疗有困难的个别情况下，应选择具备一 定文化水平的志愿者 (如干部、小学教师、学生等 ) 或家庭成员进行培训，以代替社区医生实施督导化 疗。社区医生首先对病人进行化疗前宣传教育，向 病人及家庭成员详细说明结核病治疗期间的各项要 求，使病人能够主动配合治疗。 1) 宣教人员：由门诊医生负责。 2) 宣教内容： (1) 结核病是呼吸道传染病，治疗头 2个月一定要注意 对家人及周围人群的空气传播。 (2) 结核病是可以治愈的，要树立坚定信心，充分与 医生配合。 (3) 坚持按医生制定的化疗方案规则治疗，完成规定 的疗程是治好结核病的关键。 (4) 服药后可能出现副反应。如一旦出现副反应，及 时找医生处理，不要自行停药。 (5) 原则上治疗满 2个月、 5个月、 6个月 (复治病人 8 个月 ) 按期送痰到结防机构检查。 每次随访查痰时 ， 请留好夜间痰和清晨痰带至结防机构检查。 3) 宣传方式 首先采用口头方式将以上宣传内容向病人宣传，医生 口头宣传结束后，再嘱病人重述一遍，确认病人是 否记住、弄清楚。 4) 宣教要求 (1) 每个病人宣教时限不少于 10分钟。 (2) 宣传内容为以上列举的内容，语言简明扼要，以 便病人能够记住。 社区防痨医生或经过培训的家庭督导员或志愿者，对 非住院的涂阳病人全疗程以及涂阴病人强化期隔日 进行一次督导。督导化疗主要内容有： 1. 确定病人督导用药地点和时间。如病人行走方便， 一般由病人到村卫生室接受治疗。如病人行走不便 ，由村医生送药至病人家里。服药时间由村医与病 人商定。 2、督促病人服药，做到送药到手、看服到口、逢双 日服药。病人误期未服，请在 24小时内补上并及时 报告区级主管医师。 3.观察病人有无毒副反应，如有反应请督促病 人找医生处理。 4.在病人服药期间，原则上在治疗满 2个月、 5 个月、 8个月 (复治 8月和 10个月 ) 时，具体 时间详见治疗记录卡，督促病人带夜间痰和 清晨痰到结防机构复查。 5. 做好病人每次服药记录。 督导员按培训内容对病人进行督导，同时 填写 “ 肺结 核病人治疗记录卡 ” ，由督导员保存并填写治疗记 录。病人取药时携带治疗记录卡。治疗结束时，社 区医生收集治疗记录卡后交给区疾病预防控制机构 统一保存。每次督导应在乡村医生工作手册上 填写好病人督导工作记录。治疗记录卡填写说明： 每次领取药品后，由村医在确定治疗日期的格内划 “” ，如 2月 5日领取药品。如方案规定为隔日服 药，领取了 2个月的药品，则在第 1月序的 6日起，逢 双日划 “” ，直至第 3月序的第 4日。 每次服药后 在 的外面加圈，即。若 2月 18日未服药，而在 2月 19日补服了一次，则应在 19日的空格内只划上 ， 20日又按原规定服药，连续的记载为： 16日、 18日 为 、 19日为 、 20日为，一目了然，提示 18日病 人漏服药 1次， 19日弥补上， 20日起照常服药。 督导员统一培训内容 督导员必须经过培训后，才能对病人进行 督导管理。 社区医生在常规的业务技术培训 中统一进行培训。家庭督导员和志愿者由社 区医生负责培训。 培训内容必须简明扼要， 交待清楚即可，切不可复杂化。统一培训内 容为： 经检查确诊病人是一个传染性肺结核病人，现 确定你为病人服药的监督员，请你按规定的化疗方 案监督病人进行规律治疗，完成 6个月或 8个月的疗 程。你的责任是： 认清病人所用药物的名称、每次服用药量和服用方 法。 督促病人服药，做到送药到手、看服到口、逢双日 服药。病人误期未服，请在 24小时内补上。 观察病人有无毒副反应，如有反应请督促病人找医 生处理。 在病人服药期间，原则上在治疗满 2个月、 5个月、 6个月 (复治 8个月 ) 时，具体时间详见治疗记录卡 ，督促病人带夜间痰和清晨痰到结防机构复查。 做好病人每次服药记录。 核心内容：送药到手，看服到口，记录再走 第四节 管理化疗的主要内容 初治涂阴病人继续期实行管理化疗，社区医生 的主要工作内容： 1. 培训病人和家庭成员，要求达到能识别抗结 核药物，了解常用剂量和用药方法，以及可 能发生的副反应，并督促病人规则用药。 2. 全程管理也应使用 “ 治疗记录卡 “ ，由病 人及家庭成员填记。 3. 家庭访视：建立统一的访视记录，社区医生 接到新的治疗病人报告后应立即家访，化疗 开始后至少每月家访 1次。内容包括健教，核 实服药情况，核查剩余药品量，抽查尿液， 督促按期门诊取药和复查。 4. 督促病人做好痰结核菌的定期检查工作，治 疗期间按规定时间送痰标本进行复查。 五 结核病疫点处理 社区发现或接到结核病暴发报告，应立即派人赴 疫点，协助区疾病预防控制中心做好流行病学个案 调查和疫点处理，承担落实处理后的疫点、疫区内 防病措施。 内容包括病人治疗管理、流行病学个案调查，疫 点终末消毒，密切接触者医学观察，预防性服药， 宣传教育等防病措施落实。在控制期内，每天用电 话向区疾病预防控制中心报告疫情发展、控制措施 落实情况。 (一 ) 传染源的治疗 爆发疫情的传染源原则上以住院治疗为好，能达到隔 离传染源的目的，有利于调查研究的进行，同时减 少传染源与接触者之间的疑虑，减轻心理负担。 （二）对感染者的化学预防 化学预防采用内服 INH7 8mg/Kg， 一日总量不超过 300mg， 服药 6 12个月。研究证明不仅在服用 INH的 6个月中发病率低，停药以后的数年仍有一定的保护 作用。所以当明确有新近感染时一定要进行化学预 防。 （三）化学预防的对象 1、结核菌素反应强阳性者 2、 结核菌素试验反应阳转者（隔离传染源 2月 后） 六 健康促进 结核病的健康教育是通过有计划、有组织、有 系统的社会和教育活动。达到促使人们了解结核病 防治知识，增强自我保健的能力；促使人们自觉采 纳适合于结核病控制的行为和生活方式，增强个人 和全社会参与结核病控制，提高全民整体健康水平 的目的。因此，开展健康教育要由专人负责，并适 当进行业务培训， 使其具备开展健教业务的能力； 要制定好健康教育计划，有计划地开展工作；各地 每年要组织好 “324 世界防治结核病日 ” 进行突击 宣传的同时，还要因地制宜，根据不同目标人群， 采取不同的方式进行经常性广泛宣传。 第一节 健康教育的对象 为便于健康教育的需要，根据不同人群在结核病控制 中作用与关系，分为以下教育对象，以便对不同目 标人群采取不同的教育方法与内容，达到预期的效 果。 (一 ) 一级目标人群 1) 传染性肺结核病人：指痰涂片阳性的肺结核病人， 是结核病的主要传染源，又是治疗管理的重点对象 。 2) 活动性涂阴肺结核病人：如不治疗，部分病人有可 能成为痰涂片阳性的传染源。 (二 ) 二级目标人群 1. 病人家属：病人家属对于病人接受治疗和管理可以 发挥积极的作用。同时，他们中的儿童是易受感染 的接触者，他们必须接受如何管理病人服药、消毒 隔离的教育。 2. 医务人员、 行政主管领导干部、教师。 (三 ) 三级目标人群 即可以接受传播媒介教育的七岁 以上的全体公众。 第二节 健教内容与方法 (一 )肺结核病人 1. 内容： 1) 正确认识结核病，改变对结核病的错误认识，树立 能治愈结核病的信心。 2) 现代结核病防治基本知识，尤其是化学疗法在结核 病治疗中的重要作用及实例。 3) 遵循医嘱、坚持全程规律用药的重要意义和做法。 4) 定期痰结核菌检查的意义，如何排痰、送检合格痰 标本的要求和时间。 5) 结核病是如何传播的，防止和减少呼吸道传播的方 法，不对人咳嗽、大声说话和打喷嚏，不随地吐痰 。 2. 方法和方式： 1)门诊候诊健康教育：可采用口头宣讲、黑板报、宣 传图片、手册、传单等方式与媒体进行宣传。 2) 医生临诊健康教育：一般来说，医生是受病人信赖 的，病人易于接受医生的忠告，有利于提高病人的 顺应性。可采用交谈、发宣传单