2009年郴州市二级医院医疗质量与安全综合检查表

2009 年 郴 州 市 二 级 医 院 医 疗 质 量 与 安 全 综 合 检 查 表 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 （一）依法执业，巩固并持续改进基础医疗和护理质量，落实病人安全目标，保 证医疗服务的安全性和有效性（585 分） 1 1.严格贯彻执行医 疗卫生管理法律、法 规、规章和诊疗护理 规范、常规，做到依 法执业，行为规范。 依法查处违反执业 医师法、 医疗机构 管理条例、 医师外 出会诊管理暂行规 定的行为并予以公 示。 （25 分） 1.1 （5 分） 医疗机构是否按照医 疗机构执业许可 证登记内容执业， 如诊疗科目、床位数、法人等，发现 1 处不符合要求扣 2 分； 1.2 （5 分） 实地访查有无可疑科室承包或与企 业 合作项目，发现 1 处扣 5 分； 1.3 （5 分） 实地检查医疗机构及科室命名是否规范， “中心” 等命名是 否经过审批，发现 1 处不符合要求扣 2 分； 1.4 （5 分） 是否聘用未取得医师执业证书或护士执业证书人员 独立从事诊疗、护理执业活动，抽 查一个病区， 发现 1 人扣 1 分； 1.5 （5 分） 是否按照医师外出会诊管理规定建立相关管理制度并 落实，发现 1 例违规行为扣 2 分； 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 2 2.加大医院院长管理责 任。医院院长和副院长 减少临 床专业 技术服务， 以主要精力加强和改善 医院管理、维护公益性 质。 （20 分） 2.1 （10 分） 医院重视“ 医 疗质量万里行” 和“医院管理年”活动， 有组织机构（ 2 分）、实施细则 方案（2 分），并 组织实施（2 分）， 召开了动员会（ 2 分），有办 公场地（2 分）。 2.2 （5 分） 检查有无院领导定期研究医疗质量工作制度，未建 立制度扣 5 分； 2.3 （5 分） 查阅 2009 年元月以来院长办公会记录 ，每季度以 医疗质量工作 为主题的院长办公会次数，少于 1 次扣 2 分； 3 3.全面推行医院院务公 开制度，向社会公开相 关信息，接受群众监督， 听取群众意见 ；结合医 师定期考核，建立医院 及其医务人员违 法违规 行为 公示制度。 （20 分） 3.1 （5 分） 有无医院院务公开制度； 3.2 （5 分） 有无向社会公开相关信息的措施； 3.3 （5 分） 有无医师定期考核管理办法落实措施，检查医师 定期考核表； 3.4 （5 分） 是否建立了医务人员违法违规行为公示制度。 以上各项无制度或措施扣 5 分。 4 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 5 4.健全医院规章制度和 人员岗位责任制度，严 格落实医疗质量和医疗 安全制度。做到人人知 晓，落实到位。其中，对 病历管理要重点加强运 行病历的实时监控与管 理。 （60 分） 4.1 （10 分） 是否建立完善的医院 规章制度和岗位 职责，检查 医院管理部门并抽查医院 2 个临床科室，核实有无相关规章 制度（5 分）；医院及科室有无重要岗位职责（医疗管理、护理管 理、医院感染、物价管理等）并落实（5 分）； 4.2 （10 分） 随机考核医 疗科室负责人、 护士长（各 2 名）对医 疗核心制度的掌握情况，每人至少考核 3 项。不了解或基本不 掌握，每人扣 2.5 分。 4.3 （25 分） 检查 2009 年 5 月以后 10 份出院病历 、10 份运行 病历，其中死亡病历5 份，手术病历10 份，检查病历中各项 制度落实情况（15 分）；选取 1 例死亡（疑难）病例，组织进行死 亡病例讨论，旁听讨论情况（10 分）； 4.4 （15 分） 检查内科、外科各 1 个病区的护理工作制度执行 情况：包括分级护理制度、查对制度、交接班制度、 护理差错报 告和管理制度以及护理记录的规范与管理。发现 1 处不符合 要求扣 3 分。 6 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 5.根据医院的功能 任务，合理配备医 务人员。加强医院 管理人员法律法规 和管理知识培训， 对医师按照医师 定期考核管理办法 严格考核，强化医 务人员“三基三 严” 训练。 （35 分） 5.1 （5 分） 抽查 2 个科室，医师数量和配置是否合理，发现 1 处不合理扣 2 分； 5.2 （10 分） 检查医院护理管理体系：根据医院的功能任务设置护理管理组织体 系（3 分）；设置护理质量管理委员会进行护理质量管理，有质量监控记录（4 分）； 制定并实施护士的在职培训计划（3 分）； 5.3 （10 分） 检查护士人力资源配置：病房床位与护士比1:0.4（2.5 分）；ICU 床 位与护士比 1:2.5-3，CCU 为1:1.5（2.5 分）。病房有加床或者床位使用率120%， 是否按实际床位与护士比进行人力配置（2.5 分）；合同护士与正式编制护士是否 同工同酬（2.5 分）； 5.4 （10 分） 查阅医生“三基三严”训练制度、措施及训练记录，无制度、措施扣 10 分，未落实扣 5 分； 6.坚持公立医院公 益性质 ，坚持合理 检查、合理用药、 因病施治。严格控 制，规范使用高值 耗材和贵重药 品。 （20 分） 6.1 （20 分） 抽查 20 份病历，检查诊疗常规落实情况，重点检查：检查项目是否 合理，诊断是否及时、准确，治疗方案是否合理，高值耗材和贵重药品使用是否 合理，发现 1 处不合理扣 2 分； 7 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 8 7.执行处方管理 办法，加强处方 规范化管理，实行 按药品通用名处 方，开展处方点评 工作，登记并通报 不合理处方。严格 执行抗菌药物临 床应用指导原则、 卫生部办公厅关 于抗菌药物临床 应用管理有关问 题的通知（卫办 医政发2009 38 号），开展抗菌药 物临床应用和细 菌耐药监测，提高 抗菌药物临床合 理应用水平。培养 临床药师，实施临 床用药监控，加强 药品不良反应与 药害事故的监测 与报告。 （100 分） 抽查 2009 年 5 月 1 日之后出具的 100 份门诊处方（其中使用抗菌药物的处方不少 于 50 份），检查： 7.1.1 （5 分） 医院有无贯彻处方管理办法的具体措施； 7.1.2 （5 分） 处方是否符合处方标准（3 分）；书写是否符合规范（2 分）； 7.1.3 （5 分） 处方是否使用药品通用名，发现 1 处不符合规定扣 2.5 分； 7.1.4 （15 分）分析抽查的 100 份处方，发现 1 处用药不合理扣 1 分； 7.1.5 （5 分） 药师是否按照操作规程调剂处方药品（3 分），调剂处方是否做到“ 四 查十对”（2 分）； 7.1.6 （10 分）医疗机构是否按照药品通用名称购进药品（2 分）；同一通用名称药品 的品种，增加的剂型或规格是否合理（2 分），是否 经过审批（2 分），注射 剂型和口服 剂型是否超过 2 种（2 分）， 处方组成类同的复方制剂是否为 12 种（2 分）； 7.1.7（10 分） 查阅资料，医疗机构是否建立处方点评制度（2 分）并进行药物用量动 态监测（3 分）；是否对处方实施超常预警（2 分）；是否对不合理用药进行干预（3 分）。 7.2.1 （15 分） 抽查 25 份病历（其中外科手术后患者病 历不少于 15 份，I 类切口手 术后患者病历不少于 10 份），对照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关 于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，检查抗菌药物应用合理性，发现 1 处不 合理扣 2 分； 7.2.2 （5 分） 是否开展抗菌药物临床应用（2 分）和细菌耐药监测（2 分）；是否建立 抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制（1 分）； 7.2.3 （5 分）是否按照抗菌药物临床应用指导原则建立健全抗菌药物分级管理制 度，明确各级医师使用抗菌 药物的权限； 7.3 （5 分） 药学部门主要负责人是否药学专业技术人员； 7.4.1 （3 分） 有无临床药师（2 分），检查其职责落实情况（1 分）； 7.4.2 （2 分） 药品不良反应与药害事故监测（1 分）与报告（1 分）落实情况； 7.5 （10 分） 是否建立毒、麻、精、放等特殊 药品的安全管理制度，是否能够保障合 理用药， 发现 1 处不符合规 定扣 2.5 分。 9 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 10 8.在临床护理工作中贯 穿“以病人为 中心” 的服 务理念，正确实施治疗 和护理措施，密切观察 患者病情变化，为患者 提供基本生活护理服务， 提供康复和健康指导， 保障患者安全和护理工 作质量。 （65 分） 8.1 （20 分） 护理质量安全：抽查 1-2 个病区， 检查病房的护理岗 位职责、 护理常规和护理技 术操作规程及落实情况（5 分）；检查 病房护 士对患者病情的掌握情况和护理措施的落实情况（5 分）； 检查护士对患者入院、出院、用药、治疗、特殊 检查、围手术期等 是否提供规范服 务（5 分）；检查护士对危重患者的护理情况（5 分） ； 8.2 （40 分） 检查护士的基本操作技术：内科（10 分）、外科（ 10 分）、重症监护病房（10 分）和急 诊科（10 分）分别进行抽考； 8.3 （5 分） 检查医院是否存在护工从事护士工作 现象， 发现 1 处扣 2.5 分。 11 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 12 9.贯彻落实医疗技术临 床应用管理办法，加强 医疗技术和人员资格准 入，维护患者安全；建立 手术分级管理制度，实 施动态管理；加强对特 殊诊疗技术的临床应用 管理。 （115 分） 9.1（20 分） 有无本机构医疗技术准入管理制度（10 分），是否建 立医疗 技术管理档案（ 5 分）；是否建立本机构第一类医疗技术目 录并开展技术审 核（5 分）； 9.2（45 分）是否组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理 （10 分）；是否已经开展第二类、医疗技术临床应用第三方审核的 准备 和申 请工作（ 10 分）；是否停止违规开展以下 3 类医疗技术： 一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准 入方可临床应 用的；三是未取得相关诊疗科目的。 （25 分）发现 1 处扣 5 分； 9.3（30 分）有无建立手术分级管理制度，并制定具体实施细则和 管理办 法（10 分），是否按照手 术分级管理制度对医师进行准入 和动态管理（ 10 分）；开展四类手术是否在当地卫生行政部门备 案（10 分）； 9.4（10 分）有无建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技 术损害 处置预 案并组织实施。 （10 分）； 9.5（10 分）特殊诊疗项目准入：人工关节置换、心血管介入治疗 等特殊诊疗项 目是否取得省级以上卫生行政部门批准，未取得 擅自开展不计 分。 13 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 14 10.加强对急危重症 患者的管理，提高 急危重症患者抢救 成功率。落实首诊 负责制，提高急诊 科（室）能力，做到 专业设置、人员配 备合理，抢救设备 设施齐备、完好；医 务人员相对固定， 值班医师胜任急诊 抢救工作；急诊会 诊迅速到位；急诊 科（室）、入院、手 术“绿色通道 ”畅通。 加强对重症监护病 房（ICU）的管理， 人员、设备、 设施 配备与其功能、任 务相适应，科学、 合理、规范救治。 （85 分） 10.1 （10 分 ） 急 诊 科 是 否 独 立 设 置 ，布 局 流 程 是 否 合 理 ；人 员 是 否 相 对 固 定 （75%以 上 固 定 ），配 置 是 否 合 理 ，能 否 满 足 急 诊 工 作 需 要 。1 项 不 合 格 扣 5 分 ； 10.2 （15 分） 随机抽查 2009 年以来 3 个月的急诊 科医师排班表，核实急诊 值班医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班， 发现 1 人扣 2 分； 10.3 （10 分） 现场考核 2 名急诊医护人员心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、 洗胃机的使用；抽查 1 名值班医师对危重症抢救处理原则（心衰、休克、中毒 等）。1 人不合格扣 5 分； 10.4 （10 分） 急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态（6 分）；急救药品管 理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）（4 分）； 10.5 （5 分） 检验科、医学影像（放射、 CT、超声）、血 库和药房是否 24 小时 为急诊提供及时服务（有专人值班）。1 个部门不符合要求扣 2 分； 10.6 （15 分） 实地检查急 诊科留观记录， 发现 10 例以上急诊留观超过 72 小 时，扣 5 分；发现 1 例急诊手术不及时扣 5 分； 10.7 （10 分） ICU 有无完整的管理制度； ICU 的人员、设备、 设施配备情况； ICU 患者是否符合收治标准，诊疗是否规范。 发现 1 处不符合要求扣 5 分。 （按照中国重症加强治疗病房 ICU 建设与管理指南 检查）； 10.8 （10 分 ） 应 急 状 态 ：传 呼 被 检 单 位 急 救 电 话 ，检 查 急 救 车 到 达 指 定 地 点 的 时 间 是 否 符 合 要 求 （5km 15 分 钟 ），超 时 扣 5 分 ；检 查 设 备 不 符 合 要 求 扣 5 分 。 15 16 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 11.加强医院感染管 理工作，提高医院 感染诊断水平，有 效预防和控制医院 感染；按规定做好 传染病报告工作。 （40 分） 11.1 （6 分） 是否建立医院感染管理 组织，并有工作制度（2 分）；是否独立设 置医院感染管理机构，配备专职人员（2 分）；医院感染的监测、控制与管理工 作是否符合医院感染管理办法的要求（2 分）； 11.2 （4 分） 检查手卫生 设施及医务人员的手卫生 实施情况，抽考 2 人检查 洗手步骤，不符合要求每人扣 2 分； 11.3 （5 分） 检查消毒供 应室的管理：布局、流程是否合理（ 2 分）；器械的清 洗、包装、灭菌等过程是否规范（3 分）； 11.4 （6 分） 抽查口腔科的医院感染管理，是否 环境整洁，医 务人员防护、口 腔器械消毒灭菌、医疗废物管理是否符合要求，不符合要求每处扣 2 分； 11.5 （3 分） 内镜（胃镜、腹腔 镜）清洗消毒是否符合 规范，不符合要求每 处 扣 2 分； 11.6 （4 分） 医疗废物的分 类收集、运送、 暂时存放、处理和登记是否符合 医疗废物管理条例的要求，不符合要求每处扣 2 分； 11.7 （2 分） 检查传染病病例报告情况，未按要求上报每例扣 1 分。 11.8 （10 分） 检查发热门诊设置情况，未设置不计分，无隔离留观室扣 5 分。 17 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 （二）提高服务意识，改进服务流程， 转变服务作风，增进医患沟通，优化执业环境，和谐医患关系。 （130 分） 12.优化流程，简化 环节，合理科室布 局；加强挂号管理， 创新挂号便民方式， 提高预约挂号比例； 采取措施提高工作 效率，缩短患者各 种等候时间。 （25 分） 12.1 （15 分） 现场查看医院科室布局是否合理；有无就诊流程指示； 所有划价、收费是否一次完成；是否开设便民门诊；是否公布专家出 诊时间；是否提供信用卡结算服务；各项辅助检查结果报告单有无管 理；节假日可否正常办理出入院手续；有无根据需要延长门诊服务时 间的措施等。发现 1 处不符合要求扣 2 分 12.2 （5 分） 是否根据需要提供有效的电话预约或网上预约等多种 形式的预约挂号服务； 12.3 （5 分） 医院是否采取有效措施 缩短患者等待 时间，发现 1 处不 符合要求扣 2 分。 18 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 13.科室、服务标识规范、 清楚、醒目、易懂。 （10 分） 13.1 （10 分） 现场查看门诊、急诊、住院、检验、医学影像以及其他 医技部门、药房、收费处等，指示 标识是否清楚、醒目、易懂，是否 根据需要及时调整；医院显著位置有无医院布局平面图。发现 1 处 不符合要求扣 5 分。 19 14.为患者提供清洁、舒 适、温馨、私密性良好 的诊疗环境和便民服务 措施，门诊提供导诊咨 询服务，有候诊椅、饮 水、轮椅、电话等设施。 （30 分） 14.1 （5 分） 是否为病人提供便民服务措施，做到有导诊咨询台、有 候诊椅，有轮椅、有公用电话等； 14.2 （5 分） 院容院貌是否整洁，就诊秩序是否良好； 14.3 （2 分） 医院卫生间是否洁净； 14.4 （5 分） 现场查看门诊诊室是否按出诊医师数接治患者（1:1 ）； 14.5 （5 分） 医学影像检查 是否为患者提供更衣服 务设施，是否提 供必要的放射防护条件，是否做到一室一患； 14.6 （3 分） 查体（门急 诊、ICU）、超声、心电等检查 及理疗、 针灸 等治疗措施是否有遮挡，能保护患者隐私； 14.7 （5 分） 男性医务人员为女性患者进行检查时是否注意保护患 者隐私，是否有护士或家属在场。 以上发现 1 处不符合要求扣 5 分。 20 15.维护患者合法权益， 充分尊重患者知情同意 权和选择权。 （10 分） 15.1 （10 分） 抽查 2009 年 5 月以后的出院病历 20 份（同 4.3）手术、 麻醉、输血、有创诊疗操作、重要治 疗措施改变、 药物临床实验和医 疗器械临床实验前是否及时告知患者或其法定代理人书面知情同 意；重要病情变化是否告知患者或其法定代理人。发现 1 例不符合 要求扣 5 分。 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 16.服务态度良好，语言 文明礼貌，杜绝生、冷、 硬、顶、推现象。 （10 分） 16.1 （10 分） 现场考查和访视病人 5 人， 1 人不满 意扣 2 分， 2 人不满意扣 5 分，3 人及 3 人以上不满意扣 10 分。 17.建立医患沟通制度， 增强医患感情交流，增 强沟通效果。 （15 分） 17.1 （15 分） 是否建立医患沟通制度（ 5 分），加强医患沟通制度 的具体措施（10 分）； 21 18.完善患者投诉处理 制度，公布投诉电话、 信箱，及时受理、处置 患者投诉。采取多种方 式，收集患者意见，及 时改进工作。 （25 分） 18.1 （5 分） 查看是否建立科学合理的病人投 诉处 理制度，公布 投诉电话号码、地点、接访时间，1 处不符合要求扣 2.5 分； 18.2 （10 分） 是否及时受理、处理病人投诉，查看投 诉接待、处 理结果及整改记录，1 处不符合要求扣 5 分。 18.3 （10 分） 是否建立医患纠纷处置机制， 联动机制 积极有效， 未建立不计分，无三调联动机制扣 5 分， 处置不当引发群众事件 每例扣 5 分。 19.创建平安医院，优化 医疗执业环境。 （15 分） 19.1 （10 分） 是否建立重大医 疗纠纷预警机制，制定了突发纠 纷事件等的应急处置预案； 19.2 （5 分） 是否建立纠纷调解室，有专（兼）职人员。 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 （三）加强实验室生物安全和质量控制，重视医学影像和血液管理。 （155 分） 22 20. 贯彻落实病原微生 物实验室生物安全管理 条例、 人间传染的高致 病性病原微生物实验室 和实验活动生物安全审 批管理办法、 医疗机构 临床实验室管理办法 等有关规定，加强医疗 机构内实验室生物安全 和质量控制，加强检验 科质量管理。 （60 分） 20.1 （5 分 ） 是 否 建 立 生 物 安 全 管 理 责 任 制 ，单 位 法 人 是 实 验 室 生 物 安 全 第 一 责 任 人 ，并 授 权 主 管 领 导 及 实 验 室 主 任 具 体 负 责 ， 是 否 有 具 体 的 职 能 部 门 主 管 单 位 生 物 安 全 管 理 工 作 （5 分 ）； 20.2 （16 分） 单位是否建立有生物安全管理制度，包括： 实验室人员准入制度；菌毒种或样本等感染性材料管理制 度；员工健康管理制度； 生物安全工作自查制度； 实验 室资料档案管理制度；生物安全管理及实验人员 的培训和 考核制度；意外事件处 理与报告制度； 实验室安全保 卫 制度。缺少 1 项扣 2 分； 20.3 （10 分） 检验科管理制度完善；临床实验室工作制度、各 级人员岗位责任制度、标本送检核对及拒收制度、 仪器管理制 度、试剂采购管理制度、质控制度、 检验报告审核制度、急诊 检验制度、危急值报告制度、检验报告差错事故登记处理制度、 抱怨处理及信息反馈制度、值班制度、消毒隔离制度、 废物处 理制度等。缺少 1 项扣 2 分。 20.4 （5 分） 有分析前质量保证措施，遵守操作规程； 20.5 （10 分） 按有关规定开展室内质控（5 分）；参加省临检中 心室间质评（5 分）； 20.6 （10 分） 检查报告内容完善，包括：实验室名称、患者姓 名、性别、年 龄、住院病 历或者门诊病历号；检验项 目、检验结 果和单位、参考范围、异常结果提示；操作者姓名、审核者姓 名、标本接收时间、报告时间；其他需要报告的内容（免责声明） ；缺项每项扣 1 分； 20.7 （4 分） 平诊、急诊有明确的报告时限并严格执行； 23 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 24 21. 重视医学影像工作 质量（45 分） 21.1 （10 分） 建立并落实有关工作制度，定期组织学习、开展 疑难病例讨论等，检查科室会议、学 习、疑难病例、病例追踪 记录本，差错事故登记本等，缺 1 项扣 2 分； 21.2 （10 分） 诊断报告由具备资格的人员签发，各部门的工 作人员有相应上岗证书，实行报告医生双签名制度；每 1 项不 符合要求扣 5 分； 21.3 （5 分） 照片质量：平片检查甲片率40%，CT 检查甲片 率80%，随机抽查 20 张 X 光片、 20 张 CT 片，每项甲片率降 低 5%扣 2 分； 21.4 （5 分） 诊断报告书写及内涵符合基本规范，诊断结论合 理，随机抽查 20 分影像报告，一份 报告不合要求扣 1 分； 21.5 （10 分） 抽查放射科医师两名，各 阅神经、呼吸、骨骼、 消化及五官片一份；抽查内科、普外科及骨科医生各抽一名， 分别阅相应系统照片一份；阅片不合格扣 2 分/份； 21.6 （5 分） 超声诊断阳性率大于 70%（2 分）；签发报告规范 （3 分）；严禁非法鉴定胎儿性别，否则一票否决； 25 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 26 22. 重视血液管理工作 （50 分） 22.1 无非法自采自供现象，使用的血液无非法定供应渠道， 否则一票否决； 22.2 （10 分） 医院设立输血管理委员会， 设置独立的输血科， 人员配置满足工作要求，贮血设备符合要求，缺一 项扣 5 分； 22.3 （10 分） 输血申请管理规范：临床输血申请单、 输血治 疗同意书、 输血记录单、 输血不良反应回报单等表格，其 内容符合卫生部相关规定（5 分）；凡患者血红蛋白低于 100g/L 和血球压积低于 30%的属输血适应征，检查非手术科 室 5 份病历输血申请单（5 分），一份不符合要求扣 1 分； 22.4 （30 分） 制定血标本采集与送检管理规程（5 分）；建立血 型血清学检测的操作规程（5 分）；血液入库贮存管理规程（5 分）；血液发放管理规程（5 分）；输血管理规程（5 分）；输血不 良反应管理规程（5 分）； 27 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 （四）加强安全生产制度建设，保障医疗安全。 （130 分） 23. 建立完善的安全生 产（保卫）组织领导、管 理机构、规章制度、操作 规程、标准等，认真组织 落实。 （10 分） 21.1