4.1.3.1科室医疗质量与安全管理检查评价表

科室医疗质量与安全管理检查评价表 检查科室： 检查时间： 年 月 日 检查者： 检查项目 检查要点与检查方法 评价是否符合要求 (不符合记录存在问题) 1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 （查资料） 2.有科室质量与安全管理工作计划、目标、质量与安全指标并组织实 施。每月组织 1 次以上自查和讨论活动，每季度全面自查一遍，每季 度分析质量与安全指标变化趋势。 （查资料，查实施记录） 3.有完善的科室质量与安全管理规章制度，并有明确的核心制度，并 落实。 （查资料，抽问 1-2 名医生对岗位职责、相关规章制度知晓与 具体实施情况） 4.有科室质量与安全管理的各项工作记录，科室有自查活动记录，对 自查存在问题有落实改进措施与效果评价，对管理职能部门反馈的存 在问题整改通知有落实改进措施与效果评价。 （实地查看科室质量安 全管理与持续改进工作记录本、不良事件记录本等，询问医护人员存 在问题改进情况） 一、科室落 实质量与安 全管理及持 续改进 5.有科室质量与安全培训计划并组织实施。 （查资料，查实施记录，抽 考 1-2 名医护人员培训内容） 6.首诊负责制度（实地查看、查病历记录） 7.三级医师查房制度（实地查看、跟查房、查病历记录） 8.疑难病例讨论制度（实地查看、查病历记录、查疑难病例讨论记录 本） 9.会诊制度及急诊会诊制度（实地查看、查病历记录、查会诊记录本） 10.危重患者抢救制度（实地查看、查病历记录、查危重病人抢救记 录本） 11.手术（麻醉）分级管理制度（实地查看、查病历记录） 二、核心制 度执行情况 12.术前讨论制度（实地查看、查病历记录、查术前讨论记录本） 13.死亡病例讨论制度（实地查看、查病历记录、查死亡病例讨论记 录本） 14查对制度（实地查看、查相关记录） 15.医生交接班制度（实地查看、跟交班、查医师交接班记录本） 16.新技术准入制度（实地查看、查记录） 17.病历管理制度（实地查看、查记录） 18.分级护理制度（实地查看、查记录） 检查项目 检查要点与检查方法 评价是否符合要求 (不符合记录存在问题) 19.有本专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。 （查资料）三、临床技 术操作规范 和临床诊疗 指南执行情 况 20.医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工 作。 （实地查看，抽考 1-2 名医生对规范、指南的知晓与具体实施） 21.危急重患者管理。 （实地查看、查记录） 22.围手术期管理。 （实地查看、查记录） 23.有创诊疗管理，手术、麻醉、腔镜诊疗、介入等高风险技术操作 实行“分级管理”和“准入制” 。 （实地查看、查记录） 24.住院时间超过 30 天患者管理。 （实地查看、查记录） 25.非计划再次手术患者管理（实地查看、查记录） 四、医疗质 量关键环节 管理 26.手术（麻醉）并发症患者管理（实地查看、查记录） 27.员工对患者安全目标的知晓率达 90%以上（抽考 1-2 名医护人员） 28.“确立查对制度，识别患者身份”执行情况。 （实地查看、查记录） 29. “确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，步骤”执行 情况（实地查看、查记录） 五、患者安 全目标管理 30.“确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生 错误。 ”（实地查看、查记录） 31.“临床危急值报告制度”执行情况（实地查看、查记录） 32. “主动报告医疗安全（不良）事件”执行情况（实地查看、查记 录） 33. “患者参与医疗安全” 执行情况（实地查看、查记录） 34.医护人员对输血相关制度知晓率达 95%以上（抽考 1-2 名医护人员） 35.临床用血审批制度执行情况 （实地查看、查记录） 36.输血查对制度执行情况 （实地查看、查记录） 37.输血不良反应报告及处理 （实地查看、查记录） 38. 输血登记执行情况 （查输血登记本、查病历记录） 39. 输血病程记录执行情况 （查病历记录） 六、输血与 合理用血管 理 40.严格掌握输血适应症，用血合理。临床科室每月对医师合理用血情 况进行评价执行情况。 （查科室合理用血评价记录，查 2 份输血病历， 记录住院号、输血指征是否合理） 运行病历质量检查评价表 检查科室： 检查时间： 年 月 日 检查者： 检查标准：每个科室检查运行病历 5 份，按照陕西省住院病历评分标准进行检查评分，总分 100 分，甲级病历 90 分，乙级 病历 76-89 分，丙级病历 75 分。 质量情况：甲级 份，乙级 份，丙级 份 住院号与 患者姓名 缺陷内容与扣分 评分 抗菌药物临床应