中医内科学实践见习报告

中医内科学实践见习教学报告 专业 班级 学号 姓名 泸州医学院中西医结合学院中医内科教研室 2 编写说明 中医内科学是中西医结合结合专业的桥梁课程，医内科学见习教学是中医内科学 教学不可分割的教学内容，是学生从理论学习到临床实践的开始，是学生学会临床诊治疾病、 临床技能操作的必经之路，规范临床实践教学管理、规范临床见习教学、规范临床见习病历、 作业的书写，是中医内科教学管理得责任和义务，为此，特制定中医内科学实践教学报告 供同学们见习课使用，望同学们遵照执行，完成见习课规定的学习任务。 见习要求：第一学期完成中医内科学病历书写内容，第二学期完成中西医结合病历书 写内容，西医查体由西医诊断学、内科学课程完成。 3 中医内科学见习计划 2005 级中西医结合临床、皮肤、骨伤、眼耳鼻喉专业使用 中医内科学见习课，是在学生初步掌握课堂上讲授的理论知识后，由教师带领到临床学习诊治 疾病的教学活动。它与课堂教学穿插进行，是一门实践课程，见习的目的在于使学生学习如何把理论知 识应用到临床实践，巩固和加深课堂知识的学习。使之更好的系统地掌握属于中医内科范围的常见病证 的病因、病机、辨证论治和处方用药规律，了解内科疑难、急重病症的中医诊治原则，并为毕业实习打 下基础。因此，临床见习是学生进入临床的开端，是从理论到实践的桥梁，由此可知，见习教学课的地 位至为重要。 临床见习要求带教教师明确每一节见习课的目的、任务和要求，掌握学生的思想、学习情况和了解 对该节课有关知识掌握程度，有何难点、疑点。引导学生如何应用所学到的知识解决实践问题。带习教 师应事先选择好病例。在尽量求得病人同意、乐意合作的情况下。可采取教师讲解、学生在教师指导下 讨论相结合、课堂典型病例讨论与面对病人分析相结合，口头讲解与布置书面作业相结合等方式。此外， 尚要适当进行医德教育，明确要在关心病人疾苦、为病人服务的前提下学习。 一、 见习计划：本年级本科班中医内科学课间临床见习共 36 学时，分 12 次 1 学年完，每次 3 学时。第一学期见习 21 学时，第二学期见习 15 学时，主要内容有：（一）病例格式（二）入 院处理示教（三）病例分析（四）典型病例示教（五）分专业完成作业题，病例书写。 二、 考核方式：每学期期末交理论与实践结合论文（总结）1 篇。病历 5 份，由带习老师负责收集、 修改备查、病历、论文成绩记入期末成绩。见习课期末成绩 10 分（由老师记分和折算） 。实践 论文占期末成绩 5 分 三、见习指导： （一）入院处理示教（见习中进行） 1、目的要求：要求学生了解病人从门诊诊病到收治入院、住院时医师怎样按中医四诊要求采集病史 及中西医查体要求（包括阳性、阴性体征、体温、脉搏、呼吸、血压等） ，然后完成病历书写和开出医嘱 （包括中药方剂处方、西医药物不要求）的全过程。 2、内容：病人从门诊到进入病房的过程。住院医师采集病史、查体、作出初步诊断、开出辅检单的 全过程。 医嘱：定义、种类、注意事项。 长期医嘱内容：一般项目、护理常规与级别（重症检测、特护、一级护理、二级护理、三级护理） 、 饮食（基本饮食：普通、半流、流质。治疗饮食：高蛋白、低蛋白、无盐、低盐、高热量低脂肪饮食及 脾胃疾病饮食、消渴饮食等中医对饮食的认识：辛辣类、生冷类、肥甘厚腻类、海腥类、发物类及饮食 宜忌理论） 、治疗措施（以中药为主。各种静滴、静注、肌注、皮下注射、口服、针灸等一例） 。 临时医嘱内容：化验、器械检查、临时治疗措施（举头痛、高热、腹痛等临时处理各一例） 。 中药处方：内容、格式、时间要求等。 住院病历、入院病历、病程记录的内容和要求。 （体温表医嘱的使用。病案内顺序（住院时顺序、出 院时顺序） 。 （二）病例分析 1、目的要求：要求学生运用课堂理论讲授的知识对所给的病例作出正确诊断，并提出诊断的主要依 据，分析病因病机，提出治疗原则、基本方药和其他中医传统疗法及护理要点。要求学生逐步建议中医 诊治疾病的正确临床思路方法。 2、地点：附属中医院心脑科、脾胃科肺科、肾科、肿瘤科、肝胆科、急诊科。 3、教学方法：每次见习（2 学时）准备二、三个病案，由教师对第一个病案作示范分析（主症、诊 断、诊断依据、病因病机、治法、方药、护理等） 。病案二、三由学生分组在病床旁采集病史，对见习病 人病情理、法、方、药等进行讨论后，教师作总结分析。 4 （三）典型病例示教： 1、目的要求：要求学生通过诊察病人学会运用中医内科理论进行正确的临床思路。巩固和加深课堂 理论知识，在教师指导下对内科常见病和多发病能进行正确的辨证论治。 2、内容：根据中医内科学教学进度。每次选择 24 个典型病例。 3、教学方法：教师预先到病房选择 24 个典型病例。带领学生见习时，一例由教师作详细分析讲解。 一例由教师组织和引导学生作病理讨论，其余可作一般的诊察。 （四）病例书写格式： 1、目的要求：要求学生了解和掌握中医病房病例格式和中医门诊病例格式的内容、项目和书写方法。 为以后临床学习和工作打下基础。 2、内容与要求：按中央卫生部中医司制定的标准中医病例格式书写。 （附后） 3、教学方法：教师应事先到病房选择、准备好若干份甲级病历，上课时在示教室讲解，然后组织学 生阅读病历。最后让学生到病房询问病史，收集四诊资料后下课利用自习课完成中医病例书写，叫组长 收齐交带习老师修改后留教研室存档。以后见习课均应如上进行。病历书写采用分段进行，每次书写文 政病例中的一部分，上学期期末前完成中西结合病历 1 份，下学期完成 5 份，全学年结束后每个学生应 有 6 份完整病历归档（带习老师修改计分） （五）要求： 1、为更好实行教学管理，本届见习要求上期定科室，不轮换，学生可利用下午、晚上自习时间到病 房向老师提问、学习。旨在规范临床见习规则，培养良好的临床实践技能学习习惯。 2、下期按照班级分组轮转，补充未见习的病种。 3、学生应利用自习时间到病房见习，在带习教师的带领下收集论文素材，或向老师提问讨论。 4、请同学对老师所布置的作业题、病历书写要认真学习并完成，不懂的及时请教，做好教学相长、 师生互动。 5 病历书写格式指导 一、见习病历书写格式要求 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝 或黑色油水的圆珠笔。 第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。 第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错 字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修 改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期， 修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记， 并加以注明。 第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊 断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 6 二、 住院病案格式及要求 入院病历 姓名： 出生地： 性别： 常住地址： 年龄： 单位： 民族： 入院时间： 婚况： 病史采集时间： 职业： 病史陈述者： 身份证号： 电话： 发病节气： 可靠程度： 一般项目填写要求 （1）入院记录年龄要写明“岁” ，婴幼儿应写“月”或“天” ，不得写“成” 、 “孩” 、 “老”等。 （2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。 （3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。 （4）入院时间、记录时间要注明几时几分 （5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。 主诉：主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生及持续时间、性质或程度、部位等，根据 主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过 20 字为宜。不以诊断或检验结果为主诉内容 （确无症状者例外） 。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。 现病史：围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。记录的内容 要求准确具体、避免流水账式的记录。具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。内容应包括 （1） 起病情况。发病的时间地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 （2） 主要症状、特点及演变情况。要准确具体的描述每一个症状的发生、发展及其变化。 （3） 伴随症状。描述伴随症状的有关情况。 （4） 结合中医“十问” ，记录目前情况。 （5） 诊治情况。如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过 的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等）及其使用时间、效果。诊断名 称应加引号。 （6） 如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科 重要伤病，应另段叙述。 （7） 发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。 （8） 如果怀疑被杀、自杀、被打或其他意外情况者，应记录真实记录，不得加以主观推断、评论 7 或猜测。 既往史：系统全面记录既往健康状况、防止遗漏。包括以下内容： （1） 既往健康状况。虚弱还是健康。 （2） 患过哪些疾病。传染病、地方病、职业病及其他疾病应按时间顺序记录诊断、治疗情况。 （3） 手术、外伤、中毒及输血史等。 个人史： （1）患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。 （2）居住环境和条件 （3）生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。 （4）过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。 （5）其他重要病史。 过敏史：记录致敏药物、食物等名称及临床表现。 婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为： 行经天数 月经初潮年龄闭经年龄或末次月经时间。 行经间隔天数 家族史：记录直系亲属及本人生活有密切关系的亲属的健康状况与患病情况。 体 格 检 查 体温(T) 脉博(P) 呼吸(R) 血压(BP) 整体状况 望神：包括神志、精神状况、表情。. 望色：面容、色泽、病容等 望形：包括发育、营养、体型、体质 望态：包括体位、姿势、步态等 声音：语音清晰度，语言强弱如前轻后重、低微，异常声音如咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻 吟 气味：是否正常、有无特殊气味等。 气息：气促与否、 舌象：舌体的形质、动态、舌下脉络、舌色、苔质、苔色、 有无津液等。 脉象：各种脉象 小儿指纹：. 皮肤、粘膜及淋巴结 8 皮肤粘膜：包括色泽、纹理、弹性、温度、汗液、斑疹、白焙、疮疡、疤痕、肿物、腧穴异常征、血管 征、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记录其部位、大小及程度。也要记录皮肤划痕征。 淋巴结：有无瘰疬，若有，应记录其大小、活动度、部位、数目、压痛、质地等。 头面部 头颅：有无畸形、肿物、压痛，头发情况（疏密、色泽、分布） ，有无疖、癣、疤痕。 眼：眉毛（有无脱落） 、睫毛（倒睫） 、眼睑（水肿、下垂、闭合、歪斜） 、眼球（活动情况，震颤、 斜视） 、结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡） 、巩膜（黄染、充血） 、角膜（混浊、斑痕、反射） 、瞳 神（大小，两侧是否等大、等圆，得神、失神、神呆） 、对光反应等。 耳：耳廓形状，外耳道是否通畅、有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况等。 鼻：有无畸形、中隔偏曲或穿孔，有无鼻甲肥大或阻塞，鼻腔分泌物性状、出血（部位、数量） ，副鼻 竇有无压痛及嗅觉情况等。 口腔：口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡） ，牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置） ，齿齦 （色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩） ，口腔粘膜有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况，扁桃体 （大小及有无充血和分泌物、假膜） ，咽（充血及反射等）悬壅垂（是否居中）等。 颈部：是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉 有无怒张。有无肝颈静脉回流征。气管位置是否居中。有无瘿瘤（如有应描述其形态、硬度、压痛，有 无结节、震颤及杂音） 。 胸部 胸廓：是否对称，有无畸形、局部隆起、凹陷、压痛，有无水肿、皮下气肿、肿块，静脉有无怒张及 回流异常。 乳房：大小，有无红肿、橘皮样外观、压痛、结节、肿块等。 肺：（包括视、触、叩、听四方面的检查结果）呼吸类型、动度（两侧对比是否对称） 、呼吸速度和特 征、肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷） 。语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。叩诊音（清音、浊音、鼓 音、实音、异常者应注明部位） 。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。呼吸音的性质（肺泡音、 支气管肺泡音、管状性呼吸音） 、强度、 （减弱、增强、消失） 、有无干湿性啰音，语音传导有无异常。有 无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心：心尖搏动的性质及位置，有无震颤或摩擦感（部位、时间、和强度） 。心脏左右浊音界（用图表表 示） 锁骨中线距正中线 CM 右（CM ） 肋间 左（CM ） 9 心脏搏动的节奏、频率、心音强弱、分裂，肺动脉瓣区第二音与主动脉瓣区第二音的比较、额外心 音、奔马律等。有无心脏杂音及杂音的部位、性质、心动期间的传导方向、何处最响、强度。心包摩擦 音、心律不齐时应比较心率和脉率。 血管 动脉：桡动脉的频率、节律（规则、不规则、脉搏短绌） ，有无奇脉、左右桡动脉的比较，动脉壁的 性质、紧张度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。 周围血管征：毛细血管搏动征，射枪音、水冲脉、动脉搏动异常，Duroziez 氏征（杜罗氏征） 腹部 视诊：对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、 胃肠蠕动波、腹围测量（有腹水或某腹部包块时） 。 触诊：腹部柔软、紧张，有无压痛、反跳痛（压痛部位及程度） ，拒按或喜按。 叩诊：有无移动性浊音、包块（部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度） 。 听诊：鼓音、有无移动性浊音、肠鸣音、有无气过水声，血管杂音及其部位、性质。 肝脏：大小、质地、边缘钝或锐、压痛。表面光滑与否，有无结节。肝浊音界。如有肝大，应图示。 胆囊：可否触及、大小、形态、压痛。 脾脏：可否触及、大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝 或锐。脾浊音界。如有脾肿大、应图示。 肾脏：大小、硬度、叩击痛、移动度。 膀胱：是否触及、上界、输尿管压痛点。 二阴及排泄物 二阴：根据需要进行检查。 排泄物：包括痰液、呕吐物、大小便、汗液。 脊柱四肢 脊柱：有无畸形、强直、扣压痛，运动度是否受限，两侧肌肉有无紧张、压痛。 四肢：肌力、肌张力，有无外伤、骨折、肌萎缩。关节有无压痛、疼痛、红肿、积液、脱臼，活动 度，有无畸形（强直） 、下肢有无水肿、静脉曲张。指（趾）甲（荣枯、色泽、形状） 。 神经系统 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉。 运动：肌肉有无紧张及萎缩，有无瘫痪（部位和程度，系迟缓性或痉挛性） ，有无不正常的动作，共济 运动及步态如何。 浅反射：腹壁反射、跖反射、提睾反射及肛门反射。 深反射：肱二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射。 病理反射：Hoffmann 氏征,Babinski 氏征,Gordon 氏征,Chaddock 氏征,Kernig 氏征。 专科检查：按各专科的特点进行书写。 10 实验室检查：采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果。 辨病辨证依据：汇集四诊资料，运用中医临床辨证思维方法、得出中医辨病（病名诊断、鉴别诊断） 、 辨证（病因、病机、症状分析）依据。 西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验室检查等及各方面总结出主要疾病的诊断依据。 初步诊断： 中医诊断：疾病诊断（包括主要疾病和其他疾病） 症候诊断（包括相兼症候） 西医诊断：包括主要疾病和其他疾病 实习医师（签名） 住院医师（签名） 如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时、应书写在原诊断的左下方、并签上姓名和诊断时间。 三、示范病例 住院病历记录首页 科别 心内 组别 住院号 姓名 梁某 性别 女 年龄 45 岁 民族 汉 婚况 已婚 国籍 中国 出生地 泸州 职业 务农 工作单位 无 家庭地址 *路*号 身份证号码 * 联系电话 * 入院时间 2004 年 7 月 * 日 10 时 2 分 病史采集时间 2004 年 7 月 * 日 10 时 2 分 病史陈述者：家属（某某）可靠程度：欠可靠 发病节气：小暑 邮政编码：646000 入 院 病 历 主 诉：反复突然倒地，不省人事 2 月，复发加重 3 小时。 现病史：患者于入院前 2 月开始不明原因反复发作的突然出现头晕眼花，随即突然倒地，不省人事。 常于坐位或立位时发生，无明显先兆症状，患者因突然倒地，意识丧失出现致头部外伤两次，发作时面 色苍白，可伴有大小便失禁，无大汗淋漓、抽搐等症、口眼歪斜，倒地后约 20 分钟左右可自行苏醒。因 经费困难而未给予特殊治疗。入院 20 天前晕厥发作频繁，倒地后常需要 30 分钟左右才能自行苏醒，醒 后感心悸不适、头晕，休息后可好转；1 周前上证再次发作，导致左额碰伤来我科住院，心电图检查示： 1、心房扑动（5-6：1 下传） ； 2、室性逸搏伴短阵室速；提示完全性左束支传导阻滞。诊断为 1、阿- 斯综 合征；2、扩张型心肌病，心房扑动，2 级心功。给予予支持、改善心肌营养、阿托品改善房室结传导及 提高心室率等处理后病情稳定出院。于入院前 15 小时患者再次发作后好转，3 小时前病人于睡眠中出现 晕厥反复发作，伴叹息样呼吸、四肢抽搐等症；至入院前发作 4 次，每次持续 30 分钟左右，为进一步治 疗通知 120 送入我院，证见精神萎靡，食欲不振，心悸，身软乏力。 既往史：患者平素身体尚可，2003 年 5 月在我院检查发现胃癌，经手术治愈。2004 年 5 月 2 日因劳 力性心累气促在我科确诊为扩张型心肌病。无“高血压病，糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染 史，无外伤史，无输血及输血制品史，预防接种史不详。 过敏史：无食物及药物过敏史。 个人史：出身于原籍。无烟酒嗜好。27 岁结婚，夫妻关系和睦，育有 1 儿 1 女，爱人 11 4-5 及子女体健。月经史：14 2004-07-13，无痛经史。 28-30 家族史：父亲早亡，死因不详；母亲健在。否认家族中类似疾病史及遗传病，传染史。 望闻切诊 望诊：扶入病房，体质较差, 姿势自然，查体合作。目光少神，面色苍白，唇周发绀,形体消瘦，颜面无 水肿，睑结膜略苍白，未见痉病之病态。望五官：耳轮淡白，无红肿、青黑，鼻端色为常色，未见鼻柱 塌陷、鼻翼煽动等。口唇淡，咽喉无红肿或乳蛾证。舌淡红，苔薄白。 闻诊：语声清晰，气息稍弱，口气无特殊气味, 气短，无呻吟、谵语或独语等异常。无喘证、哮证，干嗽， 无嗳气、太息。未闻及口臭、汗臭、身臭等。 切诊：脉象：脉缓，结代。 体 格 检 查 T：36 P：42 次/分 R：20 次/分 BP： 142/80mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，正力体型，自动体位，表情安静，精神倦怠，语音清晰，检查合作。 皮肤黏膜：皮肤苍白，温湿度适中，弹性尚好，无水肿，紫绀，黄染，瘀斑，皮疹，蜘蛛痣，肝掌及 匙状指（趾） 。 头部及其器官： 头颅：大小，形态正常，毛发润泽，无包块.压痛及隆起.凹陷。 眼：眉毛无脱落，无倒睫及眼睑下垂，眼球运动自如。结膜稍苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等 大形圆，光反射灵敏。 耳：听力良好，耳廓稍苍白，耳道无溢液，乳突无压痛。 鼻：鼻腔通畅，无畸形，鼻前庭梢干燥，无鼻翼煽动及鼻旁窦压痛。 口：气味微臭，唇色苍白，无龋牙及龈血，舌淡红，苔白腻，无黏膜溃疡及出血，咽无充血，扁桃体 无肿大。 颈部：对称，无抵抗感，无颈动脉异常搏动及颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阴性，气管居中，甲状腺 无肿大。 胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄，腋毛正常。 肺脏： 视诊：呼吸动度对称，节律规则，腹式呼吸为主。 触诊：两侧语颤对等，无摩擦感及皮下捻发感。 叩诊：两肺清音，肺下界平肩胛线第十肋隙，肺下缘移动度 3 厘米。 听诊：两肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音，语音传导正常。 心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线第五肋间锁骨中线以外 1.0cm 可见。 触诊：心尖搏动可触及，无震颤及心包摩擦感。 叩诊：相对浊音界左下扩大。如下表： 右（cm） 肋间 左（cm） 2.0 2.5 2.5 3.5 3.0 7.5 10.0 12 左锁骨中线距正中线约 9.0 cm。 听诊：心率 42 次/分，心律不齐，第一心音较低钝， P2=A2，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音 周围血管征：无大血管枪击音，Duroziez 二重杂音、水冲脉。毛细血管搏动征，脉搏短绌奇脉，交 替脉。 腹部： 视诊：腹部平软，未见腹壁静脉曲张，全腹无反跳痛肌紧张。 触诊：柔软，脐上 2 厘米稍偏右处有局限性轻压痛，无反跳痛及包块。肝肋下 0.5 厘米。质软，边缘 锐，无压痛。脾未触及。 叩诊：肝上界位于右第 5 肋隙，无移动性浊音及肝肾区叩痛。 听诊：肠鸣活跃，无金属音及气过水声。 肛门直肠：无痔疮，肛裂及肛瘘，直肠指诊套糊有黑粪，无狭窄，包块及触痛，前列腺未发现异常。 外生殖器：发育及阴毛正常，睾丸，附睾无肿胀，阴囊无湿疹或水肿。 脊柱四肢；活动自如，无畸形，叩痛及杵状指。 神经反射：膝，跟键反射，腹壁，提睾反射均正常，巴氏征，克氏征，布氏征阴性。 辅助检查：2004 年 5 月 8 日心脏 B 超：扩张型心肌病伴心衰，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻度反流。 2004 年 5 月 6 日我院腹部 B 超：1、胆囊切除；2、宫颈囊肿；3、双侧胸腔大量积液。120 急救心电图示： 1、心房扑动（5-6 ：1 下传） ； 2、频发室性早搏；3、频发短阵室性心动过速。 中医辨病辨证分析： 患者症状以反复突然倒地，意识丧失，无大汗淋漓、抽搐等症以及可自行苏醒为特点，属于中医内 科病名“厥证”范畴。本病应与中风中脏腑相鉴别：中风中脏腑病因病机为脏腑亏虚，风阳、痰湿、痰 热蒙蔽清窍，阻滞脉络，临床表现口眼歪斜、半身不遂等后遗症可鉴别。本病病因病机为患者中年女性， 有明确的心脏病史，平素有劳力性心累气促可治患者心气不足、心血亏虚，心脾两虚为本，面色苍白， 呼吸微弱，汗出肢冷，口唇无华，舌淡红，苔薄白，缓、结代，为心气亏虚之象，气虚运血无力，以至 气血逆乱，上不能供养清窍，下无以濡养四肢，遂致意识丧失，神志不清，猝然倒地，面色苍白，二便 失禁等症。综上述，本病病位在心，病性属正虚，辨证为心气亏虚，气血逆乱。预后病重预后极差，有 生命危险。 西医诊断依据： 1、患者中年女性，病程短，反复发作，逐渐加重。 2、以“反复晕厥近两月，复发加重 3 小时。 ” 3、心界向左下扩大，心律不齐，心率 42 次/分，第一心音较低钝，P 2=A2，各瓣膜区未闻及杂音，无 心包摩擦音。 4、2004 年 5 月 8 日心脏 B 超：扩张型心肌病伴心衰，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻度反流。 120 急救心电图示：1、心房扑动（5-6：1 下传） ；2、频发室性早搏；3、频发短阵室性心动过速。 修正诊断： 初步诊断: 中医诊断：厥证 心气亏虚，气血逆乱。 西医诊断： 1、阿-斯综合征 2、扩张型心肌病 心房扑动 三级心功 诊疗计划：1 完善入院相关检查 2 中医内科护理常规、特别护理、病危。 3 中医治疗：治疗原则补气固脱、回阳救逆，急与参附注射液推注，汤剂：参脉饮合复脉汤加 13 味 人参 10g 附片 15g 五味子 12g 麦冬 12g 桂枝 12g 细辛 6g 茯苓 20g 白术 12g 远志 10g 当归 12g 红花 12g 炙甘草 10g 黄芪 15g 大枣 12g 生姜 6g 阿胶 20g 3 剂 （*/日） 水煎 450ml 分 3 次服用，日一剂 4 西医治疗： 5 调护：卧床休息，清淡饮食，忌辛辣肥甘、精神刺激、劳累过度。 实习医生签名： 主治医师签名： 中医内科学实践见习重点病证 第一部分：病历书写（附示范病例） 第二部分：肺系疾病 咳嗽、哮喘、肺胀 第三部分：心脑疾病 心悸、胸痹、眩晕、中风 第四部分：脾胃疾病 胃痛、呕吐、腹痛、泄泻 第五部分：肝胆疾病 胁痛、黄疸、积聚、鼓胀、 第六部分：肾系疾病 水肿、淋证、癃闭、 第七部分：气血津液疾病 血证、消渴、癌病 第八部分：肢体经络疾病 痹症 其他病证由各专业组老师选加。 14 第一次见习名称：病历书写规范 带教老师： 日期： 年 月 日 成绩： 1.目的要求：熟悉住院病历书写格式，按照病历书写格式顺序询问病史，查体。 2.见习方式：在带教老师的指导下，以病人为例讲述病历书写要领，运用四诊只是采集病史。 填写内容： 1、见习病例名称： 2 完成作业：填写问诊内容，熟悉书写格式 泸 州 医 学 院 附 属 中 医 医 院 住 院 病 历 记 录 科别： 组别： 住院号： 姓 名 性别 年龄 民族 婚况 国籍 出生地 职业 工作单位： 家庭地址： 身份证号码： 联系电话： 入院时间： 年 月 日 时 分 病史采集时间： 年 月 日 时 分 病史陈述者： 可靠程度： 发病节气： 邮政编码： 15 第二次见习课 中医辨证论治原则 疾病名称： 带教老师： 日期： 年 月 日 成绩： 1.目的要求： 2.见习方式： 3.见习病例： 3.1.主诉： 3.2.现病史： 3.3.体格检查：中医望诊、闻诊、切诊内容。 4.见习结果及讨论：病因、病机阐述与辩证分析、总结病性病位、 16 5.诊断处理：（中医治疗原则、选方用药、剂量） 17 第三次见习课 询问病史操作规范 疾病名称： 带教老师： 日期： 年 月 日 成绩： 1.目的要求： 2.见习方式： 3.见习病例： 3.1.主诉： 3.2.现病史： 3.3.体格检查：中医望诊、闻诊、切诊内容。 4.见习结果及讨论：病因、病机阐述与辩证分析，总结病性、病位、辨证。 18 5.诊断处理：（中医治疗原则、选方用药、剂量） 19 第四次见习课 体格检查技能操作规范 疾病名称： 带教老师： 日期： 年 月 日 成绩： 1.目的要求： 2.见习方式： 3.见习病例： 3.1.主诉： 3.2.现病史： 3.3.体格检查：中医望诊、闻诊、切诊内容。 4.见习结果及讨论：病因、病机阐述与辩证分析、总结病性病位、 20 5.诊断处理：（中医治疗原则、选方用药、剂量） 21 第五次见习课 中西医结合病历书写规范 疾病名称： 带教老师： 日期： 年 月 日 成绩： 1.目的要求： 2.见习方式： 3.见习病例： 4、请写入院病历 22 泸 州 医 学 院 附 属 中 医 医 院 住 院 病 历 记 录 首 页 科别： 组别： 住院号： 姓 名 性别 年龄 民族 婚况 国籍 出生地 职业 工作单位： 家庭地址： 身份证号码： 联系电话： 入院时间： 年 月 日 时 分 病史采集时间： 年 月 日 时 分 病史陈述者： 可靠程度： 发病节气： 邮政编码： 23 泸 州 医 学 院 附 属 中 医 医 院 住 院 病 历 记 录 续 页 科 组 姓 名 住院号 24 泸 州 医 学 院 附 属 中 医 医 院 住 院 病 历 记 录 续 页 科 组 姓 名 住院号 25 第六次见习课 中医中药治则、治法、中药书写规范 疾病名称： 带教老师： 日期： 年 月 日 成绩： 1.目的要求： 2.见习方式： 3.见习病例： 4、请写中西医结合入院病历 26