中小学教师专业技术资格评审表

_中小学教师专业技术资格评审表 单 位： 单位类型： 姓 名： 现任专业 技术职务： 申报职务 任职资格： 申报形式： 填表时间： 年 月 日 _市教育委员会职称改革办公室 二一四年九月制 1 填 表 说 明 一、本表供中小学、幼儿园教师申报评审专业技术资格使用。 111 页由被评审者填写。 二、填写内容要具体、真实、清楚。 三、 “最高学历”的“毕（肄、结）业时间” ，应将非选择项 用笔划去。 四、如填写内容较多，可另加附页。 五、本表用A4纸打印。 2 基 本 情 况 现 名 性别 民族姓 名 曾用名 出生 年月 政治 面貌 支教起止时 间 相 片 参加工作时间 教龄 身体状况 毕(肄、结)业 时 间 毕 业 院 校 专 业 学 制 学 位 最 高 学 历 年 年 年 年 年 年度考核 现工作岗位、行政 职务及任职时间 现从事何种 专业技术工作 现任专业技术职务 及取得资格时间 聘任现职时间 校长岗培情况 何时加入中国 共 产 党（共青团）任 何 职 务 中学特级教师 任职时间 参加何种社会、学术 团体，任何种职务 职称外语语种及考 试时间、等级、结 论 职称计算机考试时间 等级、结论 近五年继续教育学 时年平均量及总量 普通话测试 时间及等级 任现职来有无教学、 安全责任事故 教师资格种类 教学实绩考评 何时何地 受何行政奖励、处 分 符合何款破格条件 3 4 学 习 培 训 经 历 （包括参加专业学习、培训、支教、国内外进修、校长岗培等） 起 止 时 间 专业或主要内容 学习地点 证明人 5 工 作 经 历 起 止 时 间 单 位 从事何专 业 技 术 工 作 职 务 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 6 本人工作总结（包括德、能、勤、绩四个方面） 8 9 10 取得现任资格前主要专业技术工作业绩登记 起止时间 专业技术工作名称 （项目、课题、成果等） 工作内容、本人起何作 用（主持、参加、独立） 完成情况及效果 （获何奖励效益或专利） 取得现任资格以来教育工作情况登记 时间 指导班级、学 生 所获荣誉、成果 备注 学 生 教 育 管 理 时间 被指导教师 指导效果及所获荣誉 备注指 导 青 年 教 师 11 取得现任资格以来教学工作情况登记 学年度 科目 年级 班 周授课时 数 代 课时 数 学期授课总时 数 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 取得 现任 职资 格以 来的 年度 工作 量 任课情况合计 任现职以来课堂教学工作量共计： 学时，平均每学年： 学时。 小记 学年度 学年度 学年度 学年度 学年度 事假 （时） 病假 （时） 考 勤 统 计 旷课 （时） 乡镇中、小学 任教、支教经 历 学科专业知识 课堂教学 命题与监测 教研进修交流 开设选修课 或综合实践课 教学效果 起止时期 指导何校何人 指导内容 指导形式 成绩及效果 指导、培 养教师情 况 时间 成果名称 本人所起作用或名次 备注教学所获 成果及奖 励 12 其他 取 得 现 任 资 格 以 来 科 研 工 作 登 记 论 文 、 著 作 、 教 材 名 称 刊 物 名 称 、 、 刊 号 刊 物 级 别 发 表 时 间 合 作 人 数 本 人 承 担 的 部 分 及 作 用 （ 著 作 、 教 材 明 确 具 体 章 节 及 字 数 ） 获 奖 情 况 公开 发表 的论 文或 出版 的著 作、 教材 项 目 名 称 项 目 来 源 起 止 时 间 项 目 经 费 本 人 排 名 获 奖 及 成 果 推 广 应 用 教学、 科研 项目 获 得 时 间 资 格 、 荣 誉 名 称 备 注 学术 任职 资格、 荣誉 教育 行政 管理 能力 其他 13 单 位 推 荐 意 见 申 报 人 所 在 单 位 审 核 意 见 公 章 单位纪检负责人（签字）： 年 月 日 公 章 单位负责人（签字）： 年 月 日 总人数 参加人数 同意人数 不同意人数 弃权人数单位评审组织 表 决 结 果 呈 报 单 位 意 见 主 管 部 门 或 区 县 教 育 部 门 意 见 负责人： 公 章 年 月 日 区 县 人 事 职 改 部 门 意 见 负责人： 公 章 年 月 日 14 15 评 审 审 批 意 见 总人数 参加人数 同意人数 不同意人数 弃权人数专家评议 组 表 决 结 果市 级 专 家 评 议 组 推 荐 意 见 专家组组长签字： 年 月 日 总 人 数 参 加 人