老年多器官功能衰竭课件

老年多器官功能衰竭老年多器官功能衰竭 multiple organ failure in the elderly multiple organ failure in the elderly 天津医科大学总医院老年病教研室天津医科大学总医院老年病教研室 天津市老年病学研究所天津市老年病学研究所 张伟三张伟三 老年多器官功能衰竭老年多器官功能衰竭 1. 概念 2. 病因 3. 发病机制 4. 临床特征 5. 诊断 6. 治疗 7. 预后 MOF/MODS的概念概念 多系统器官功能衰竭(multiple organ failure, MOF)或多器官功能障碍综合征 (multiple organ dysfunction syndrome, MODS) 主要是指机体遭受一种或多种严重应激 因素24小时后，同时或序贯发生2个或2个以上 重要器官系统急性功能障碍的临床综合征。 MOF/MODS历史沿革 1973年 Tilney “序贯性系统器官衰竭”； 1976年 Border “多系统器官衰竭” 1991年美国胸科医师协会（ACCP）和美国危 重病急救医学学会（SCCM）联合在芝加哥召 开讨论会，提出将多系统器官衰竭改名为 MODS。 1995年中国危重病急救医学会上，中国中西 医结合学会急救医学专业委员会、中华医学 会急诊医学会也决定将该综合征命名为MODS 。 MOF/MODS的特点 发病前机体原来的器官系统基本健康 原发疾病发生与MODS 发生常间隔一段时间 （24小时） 受损器官可远离原发病的部位 早期发生的器官功能不全属可逆性 晚期发生的器官衰竭有高死亡率 MODS时衰竭器官的数目与死亡率的关 系 累及脏器数死亡率（） 03 130 250-60 372-100 485-100 5100 MOF/MODS的概念延伸 MODS在概念上强调： 1）原发致病因素是急性的 2）表现为多发的、进行的、动态的器官功能不全 3）器官功能障碍是可逆的，可在其发展的任何阶 段进行干预治疗，功能可望恢复 4）一些病因学上互不关联的疾病，同时发生脏器 功能衰竭，虽也涉及多个脏器，但不属于MODS 的范畴。 老年患者的特点 老年期人体的解剖学和生理学改变： （1）解剖学的改变：除心脏和前列腺外，其他器 官都萎缩。 （2）生理学的改变：许多生理功能都呈线性下降 趋势。若以30岁为身体最佳功能状态的基点（ 100%），以60岁为老年，以100岁为高寿，可大 体上得出以下参考数据： 不同年龄老人主要功能减退情况 60岁 100岁 基础代谢 -8 % -20 % 心输出量（安静时） -20 % -45 % 肾血流量 -30 % -65 % 肺功能 -30 % -70 % 肝血流量 -30 % -60 % 体液总量 -10 % -25 % 老年多器官功能衰竭（MOFEMOFE）的 概念概念 老年多器官功能衰竭 (multiple organ failure in the multiple organ failure in the elderly ,elderly ,MOFE）主要指以老年人多器官功能减 退为基础，以老年多器官慢性疾患为先导， 在某种诱因应激下，由单一器官功能不足而 诱发多个器官功能衰竭。 MOFE与MOF的主要区别 MOFEMOFE的病因的病因 老年人各器官储备功能下降，应激能力减弱；老年人的器官 储备比年轻人下降约1/3-2/3，因而易发生MOFE。 老年人常合并多种慢性疾病，有的多达10余种，其中以心脏 疾患最常见，在长期慢性疾患侵袭下，器官功能逐渐下降易 于衰竭。 肺部感染为最常见的诱因，由于老年人呼吸系统功能低下, 换气、咳嗽反射能力随增龄而明显下降。不少老年人患有慢 支，肺气肿，慢性肺心病，肺功能逐渐下降，加之老年人免 疫功能低下，一旦出现肺部感染，往往难以控制而导致呼吸 衰竭。 心血管疾病急性发作是MOFE的重要诱因之一。 MOFEMOFE的发病机制的发病机制 各种感染侵袭，机体的防御机制减低，以 及某些医源性的因素等参与了MOFE的发 生和发展。 侵袭宿主的防御机制相关的治疗 ，三者相互影响，相互制约，决定MOFE 的发生、发展和转归。 MOFEMOFE的发病机制学说的发病机制学说 一、微循环障碍和微血栓形成学说 二、代谢障碍学说 三、低灌注综合症学说 四、器官组织缺血再灌注损伤学说 五、防御机制不全及血源性毒素损伤学说 六、蛋白质-热量营养缺乏学说 一、微循环障碍和微血栓形成学 说 组织器官因缺血、缺氧或感染等侵害时，引 起细胞及毛细血管内皮损伤，血管内皮肿胀 ，进而阻断毛细血管的血流。同时，大量组 织因子释放，激活了凝血系统和补体系统， 血管活性物质增多，使组织器官微循环障碍 ，出现血细胞粘附聚集，微循环栓塞和DIC 等，致使组织缺血、缺氧加重，最终导致 MOFE。 二、代谢障碍学说 该学说认为，MOFE是一种亚细胞生化代 谢障碍为主的进行性代谢衰竭。能量缺乏 抑制了跨线粒体膜钠、钙泵的转运，使底 物进入线粒体生成ATP的能力丧失导致细 胞死亡，也使依赖cAMP作为第二信使的 许多激素不能发挥代谢调节作用。 三、低灌注综合症学说 低灌注综合征是指组织短时间急性缺血、 缺氧后，尚未重新建立循环灌流时而发生 的损伤。MOFE时组织损伤与氧自由基的 大量产生有关，导致膜代谢障碍，引起微 血管通透性增加，造成循环血量不足，心 输出量减低，各器官灌注量下降。 四、器官组织缺血再灌注损伤学 说 组织缺血后再灌注时其缺血区并未得到充 分的灌注，再灌注损伤实际上是缺血的延 续和叠加。 缺血再灌注时产生大量的脂质过氧化物， 破坏生物膜和核酸结构，使组织细胞变性 坏死，导致器官功能衰竭。 细胞膜通透性增高，细胞外Ca2+大量内流 ，与钙调蛋白形成复合物，激活磷脂酶， 大量耗竭ATP，严重影响组织器官功能。 五、防御机制不全及血源性毒素损伤学 说 老年人机体防御机制降低，单核-吞噬细胞 系统功能下降。感染和休克时产生的毒素 ，使补体系统激活，一些神经体液因子增 多，组胺释放，平滑肌收缩，血管通透性 增高，细胞膜破坏，引起细胞死亡以及脏 器的损伤和衰竭。 六、蛋白质-热量营养缺乏学说 老年人营养缺乏出现血浆白蛋白合成障碍 。感染、创伤、休克时，糖皮质激素、儿 茶酚胺等分泌增多，机体分解代谢加强， 自身蛋白质大量分解，机体处于负氮平衡 状态。热量供给不足加重蛋白质营养不良 ，肠粘膜屏障功能障碍，引起细胞和内毒 素移位，促进MOFE的发生。 MOFEMOFE的临床特点的临床特点 如果老年人患有严重的心、脑、肺等疾病， 即使一般的诱因也可发生MOFE。 MOFE起病常较隐袭，病程迁延漫长，可反 复发作。 MOFE的衰竭器官顺序也与所患基础疾病有 明显关系，其多发顺序为心、肺、脑、肾、 和胃肠等，而首发衰竭的器官顺序是肺、心 、脑、肾、肝、胃肠等。 MOFE的临床特点 1循环不稳定 MOFE发生时由于多种炎性介质对心血 管系统均有作用，故循环系统是最易受累 的系统。几乎所有病例至少在病程的早、 中期会出现“高排低阻”的高动力型的循环 状态。心排出量可达10L/min以上，外周 阻力低，并可因此造成休克而需要用升压 药来维持血压。这类MOFE患者实际上普 遍存在心功能损害。 MOFE的临床特点 2高代谢 全身感染和MOFE通常伴有严重营养不良，其代谢模 式有三个突出特点： （1）持续性的高代谢，代谢率可达到正常的1.5倍以上 。 （2）耗能途径异常，在饥饿状态下，机体主要通过分解 脂肪获得能量。但在全身性感染，机体则通过分解蛋白 质获得能量；糖的利用受到限制；脂肪利用可能早期增 加，后期下降。 （3）对外源性营养物质反应差，补充外源营养并不能 有效地阻止自身消耗，提示高代谢对自身具有“强制性 ”又称“自噬代谢”。 高代谢可以造成严重后果。首先，高代谢所造成的 蛋白质营养不良将严重损害器官的酶系统的结构和功能 ；其次，支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡可使后者形成 假神经介质进一步导致神经调节功能紊乱。 MOFE的临床特点 3组织细胞缺氧 目前多数学者认为，高代谢和循环功 能紊乱往往造成氧供和氧需不匹配，因此 使机体组织细胞处于缺氧状态，临床主要 表现是“氧供依赖”和“乳酸性酸中毒”。 10021002例例MOFEMOFE器官衰竭的分布器官衰竭的分布 衰竭器官 名称 多发器官 衰竭 例次 % 首发器官 衰竭例次 % 心 肺 脑 肾 胃肠 肝 血管 胰腺 891 792 610 469 368 243 59 28 88.9 79.0 60.8 46.8 36.7 24.3 5.9 2.8 348 356 113 99 51 69 10 6 34.7 35.5 11.3 9.9 5.1 6.9 0.9 0.6 MOFEMOFE的临床分型的临床分型 型（单相或速发型）：在感染（肺部为主）或心 、脑、肾等慢性疾病急性发作等诱因作用下首先发 生单一器官衰竭（主要为呼衰或心衰），继之在短 期内发生两个或两个以上器官衰竭。占49.4%。 型（双相或迟发型）：在型基础上，病情可在 短期内好转，经短暂相对稳定期后，又发生两个或 两个以上器官衰竭。占32.4%。 型（多相或反复型）：多数在双相型基础上反复 发生MOFE。型MOFE是特有的临床类型，此型 患者一般未累及肾脏和血液系统，因而可反复发生 MOFE。占18.2 %。 MOFEMOFE诊断标准诊断标准 年龄60岁； 患有两种以上器官慢性疾病和（或 ）两种以上器官功能不全； 兼有下列二个以上器官衰竭者。 各脏器衰竭的诊断标准各脏器衰竭的诊断标准 1. 呼吸衰竭 呼吸困难/发绀/严重低氧血症、PaO2 6.6kPa(50mmHg)，需机械通气辅助呼吸者。 2. 心脏衰竭 临床上有左或右心衰竭，因缺氧/酸中 毒突然出现低血压，心脏指数低于1.5 L / (minm2)或中心静脉压（CVP）1.96kPa，休克 或低血压需用升压药维持48小时以上或不能用药 物控制的持续性心律失常。 3. 肾衰 无论尿量多少，血清BUN17.9mmol/L, 肌酐265umol/L者。 各脏器衰竭的诊断标准各脏器衰竭的诊断标准 4. 肝脏功能衰竭 血清胆红素51.3mmol/L，肝 功能异常，其酶值达正常2倍以上，胆酶分离、 嗜睡、昏迷等。 5. 胃肠功能衰竭 有应激性溃疡出血的表现，上 消化道出血24h内出血 600ml者。或经内窥镜 检查或手术证实有胃肠道粘膜出血、糜烂或溃 疡。 6. 中枢神经系统衰竭 排除脑血管病因，出现感 觉抑制、意识朦胧、嗜睡、昏迷等症状者。 各脏器衰竭的诊断标准各脏器衰竭的诊断标准 7. 血液凝血功能衰竭 出现DIC，血小板 50109/L，凝血酶原时间15 sec，纤维蛋白原 1.5g/L，纤维蛋白降解产物（FDP）200mg/dl 者。 8. 胰腺功能衰竭 淀粉酶增高为正常2倍以上，持 续48h者。 9. 代谢功能衰竭 分解代谢加速或血乳酸升高者 。 10. 免疫功能衰竭 感染难以控制，或出乎意料地 发生感染。实验室检查有体液、细胞及非特异性免 疫功能低下的证据者。 MOFE的实验室诊断 血浆补体C5a测定 MOFE发生时，血浆C5a有不同程度的升高。 血浆C5a不仅可以作为MOFE的诊断指标，而且对判断病情和预 后也有帮助。 细胞因子的测定 细胞因子是一组具有激素样功能的低分子量 的肽类或糖蛋白，能传递免疫信息，激活、调节细胞的生长、 分化和增殖，参与免疫应答和炎症反应，由多种免疫细胞和非 免疫细胞产生，单核吞噬细胞产生的细胞因子称为单核因子， 如IL-1(白细胞介素-1)、TNF-(肿瘤坏死因子-)等。另外 有剌激未成熟血细胞使之分化增殖的称集落剌激因子(CSF)， 如巨噬细胞- CSF、粒细胞-巨噬细胞-CSF等。细胞因子水平的 变化对检测MOFE的病情发展和预后有一定的的意义。 血液中分子量物质测定 血液中分子量物质（MMS)含量可作为 MOFE的一种辅助诊断指标。 4. 其他 如乙酰酸和羟丁酸、血浆纤维结 合素等均与患者病 情有一定的关系。 MOFEMOFE的治疗原则的治疗原则 1. 防止器官功能衰竭进入失代偿期。 2. 支持衰竭器官功能，阻断被激活的病理途径， 逆转被激活的体液介质对各器官的不良影响。 3. 注意在治疗某个衰竭器官时避免对另外器官的 损害，如应用激素时要注意消化道应激性溃疡 和出血穿孔等。大量应用广谱抗菌素时，要注 意肠道菌群失调和真菌感染等。 4. 及早进行营养代谢支持，保护胃肠道，为恢复 器官功能提供物质基础。 MOFEMOFE的治疗原则的治疗原则 MOFE表现形式复杂多变、病情危重、病程进展 快、死亡率高，是医学诊断与治疗领域的一个难 题。迄今为止对MOFE尚无明确特异性治疗手段 ，但通过临床密切监护和各种生命指标的监测， 可及早发现可能出现的器官功能异常，早期干预 ，采取有效措施，则可减缓或阻断病程的发生和 发展，提高抢救治疗的成功率。 MOFEMOFE的的监测 a呼吸功能监测 b循环功能监测 c. 肾功能监测 d. 内环境监测 e. 肝功能监测 f. 凝血功能监测 监护仪 MOFEMOFE的治疗的治疗 1. 控制感染 严重感染是发生MOFE 最 常见的原因。常见的致病菌有大肠杆菌、 肺炎球菌、阴沟杆菌、产气杆菌、痢疾杆 菌等。控制感染应早期、足量、联合、静 脉应用抗生素，可参考病原学结果和药敏 试验以及肝、肾功能的情况，合理选用最 有效的抗生素。 MOFEMOFE的抗感染治疗的抗感染治疗 （1）合理应用抗生素 应用抗生素是防治感染的重要手 段，但要避免滥用。 （2）尽量减少侵入性诊疗操作 各种有创诊疗操作均增 加了危重病人的感染机会。 （3）加强病房管理 危重病人所处的特殊环境，是感染 容易发生的重要因素。 （4）选择性消化道去污染。 （5）外科处理 早期清创是预防感染最关键的措施。 MOFEMOFE的治疗的治疗 2. 呼衰的治疗 保持呼吸道通畅是防治呼 衰的关键，根据病情需要可采用气管插管 或气管切开。呼衰时应及早不失时机地进 行机械通气，解决氧供问题，以防呼吸衰 竭发展为MOFE。 呼衰三凹征 呼吸机 MOFEMOFE的呼衰治疗的呼衰治疗 肺是最敏感的器官，MOFE病人常常因为肺表面 活性物质遭受破坏，导致动脉血氧分压下降，炎 性细胞浸润、肺纤维化形成，治疗非常棘手，故 要早期防治，常采用： 1. 保持气道通畅 保持气道通畅是治疗急性呼 吸衰竭的基础措施。常采用的方法有：用祛痰剂 稀释痰液和解除支气管痉挛，推荐超声波雾化吸 入法和在雾化剂中加解痉药。当上述措施无效时 ，则需建立人工气道。临床常用的人工气道有： a）气管插管； b）气管切开术。 MOFEMOFE的呼衰治疗的呼衰治疗 2. 氧气治疗 氧气治疗的目的在于提高 血氧分压、血氧饱和度和血氧含量，可以 采用鼻导管给氧、面罩吸氧、呼吸机支持 通气（无创、有创）等。 MOFEMOFE的治疗的治疗 3. 心衰的治疗 心衰在MOFE中占首位 ，且发生较早，初期应重点防治。尤其注 意血压的稳定和尿量的变化；低灌注状态 时，原则上不用升压药，必要时可用小剂 量多巴胺以提高动脉压，以保持器官灌注 水平，改善血流动力学异常，纠正组织缺 氧的状态。 MOFEMOFE的心衰症状的心衰症状 1. 病因或(和)诱因下出现肺循环淤血的临床表现 ： 呼吸困难：劳力性呼吸困难-夜间阵发性呼吸 困难-端坐呼吸 咳嗽、咳痰和咯血：干咳、劳力性咳嗽，咳 白色浆液性泡沫痰或痰中带血丝(肺泡和支气管 粘膜淤血所致)-粉红色泡沫痰(肺毛细血管压很高 或肺水肿时血浆渗入肺泡所致)。 2. 心排量减少导致组织血液灌注不足的临床表现 ：疲乏无力、头昏失眠、尿少、皮肤苍白或紫绀、心动 过速、血压或脉压降低。 3. 脏器慢性持续淤血水肿症状：食欲不振、恶心、 呕吐、腹胀、腹痛、夜尿增多或少尿。 MOFE MOFE的心衰症状的心衰症状 1. 原有心脏病的体征上出现心脏扩大， 心率增快，心尖区舒张期奔马律，P2亢进，两 肺底湿罗音，如有支气管痉挛时可闻及干鸣或 哮鸣音。部分病人有交替脉。 MOFE MOFE的心衰体征的心衰体征 MOFEMOFE的心衰体征的心衰体征 2.颈静脉充盈怒张，肝肿大和压痛，肝 颈征+ (心源性肝硬化后此征不明显)，低 垂部位水肿-胸腹水(胸水：单侧时以右为 主，双侧多见，腹水多在晚期出现)，胸左 缘-肋间可听到舒张期奔马律，三尖瓣 区可闻及收缩期吹风样杂音。 MOFEMOFE的心衰检查项目的心衰检查项目 心电图、 X光胸片、CT 二维及多普勒超声、UCG、心功能 核素显影及心肌ECT、PET-CT 脑钠素、血常规、血生化 心衰的治疗包括病因治疗、诱因治疗、病生 治疗措施，主要体现在： 急性加重期的抢救： 纠正恶化的血流动力学 障碍，改善症状。 长期维持治疗： 抑制心室重构，调节神经内 分泌活性。 MOFE的心衰治疗 1. 减轻中央循环充血和水肿，改善全身血流灌注 2. 降低心肌氧耗，增加冠脉血流灌注 3. 维持合适的心率 4. 恢复压力感受器功能，逆转神经激素的激活 5. 恢复心脏大小，形状，促进心脏和血管的修复 6. 提高活动能力、改善生活质量。 MOFE的心衰治疗目的 MOFE的心衰治疗 严密监测心功能及其前、后负荷和有效血 容量确定输液量、输液速度 晶体与胶体、糖液与盐水、等渗与高渗液 的科学分配 血管活性药合理搭配 MOFE的心衰治疗 在扩容基础上联合使用多巴胺、多巴酚丁 胺和酚妥拉明加硝酸甘油、消心痛或硝普 钠 对血压很低患者加用阿拉明 应用硝酸甘油等扩冠药 MOFE的心衰治疗 血管扩张剂使用有利于减轻心脏前、后负 荷，增大脉压差，促使微血管管壁粘附白 细胞脱落，疏通微循环 洋地黄类药物如西地兰、毒毛K等增强心 肌射血功能 中药人参、黄氏等具有强心补气功效 (1) 缺血性 慢性收缩性心力衰竭( 冠心病、 高血压性心脏病 )常因缺血性心脏病致心脏泵功能 减弱，又因神经内分泌激素的持续作用，使周围 血管处于收缩状态，心肌耗氧明显增加。治疗应 将扩张血管，减轻心脏前后负荷放在首位，静脉 持续应用硝普钠效果显著为首选。同时应用洋地 黄制剂，襻利尿剂 (呋塞米、托拉塞米) 治疗，联 合应用血管紧张素转换酶抑制剂。 MOFE的缺血性心衰治疗 (2) 肺心病 多存在CO2潴留，在右心衰的基础上 常同时合并肺性脑病、难治性低钠低氯血症，是死亡 及心力衰竭难以控制的原因。因此，纠正心衰应首先 控制感染，畅通呼吸道，及时纠正电解质失调，缓解 肺动脉高压。急性期可静脉应用压宁定、硝普钠、氨 力农及ACEI制剂，呼吸机氧疗均可起到较好降低肺 动脉高压的作用。由于缺氧易增加洋地黄类药物的敏 感性，洋地黄制剂应减量。利尿剂应在监测电解质的 情况下小量间断使用。 MOFE的肺心病心衰治疗 MOFEMOFE的治疗的治疗 4. 肾衰的治疗 肾衰是影响MOFE预后的最 重要因素，应注意以下几个方面： 密切监测尿量及尿素氮，肌酐的变化。 补液要依据量出为入。 使用利尿剂的同时应注意监测血钾。 可应用改善肾功能的药物。 一旦发现早期严重的肾功能不全应及早采用血 液透析、血浆置换。 血液透析装置 水处理系统 ， 透析液， 透析机， 透析器。 水处理系统 透析器 透析机 血液流动方向 透析液流动方向肝素泵 血透示意图 血液透析机 床旁血液透析 MOFEMOFE的治疗的治疗 5. 营养支持治疗 MOFE代谢特点是高 糖、超高代谢和免疫损伤性高分解代谢， 因此，营养供给十分重要。足够的营养供 给有利于支持器官的功能和结构。营养供 给的途径可选用静脉营养和胃肠营养两种 途径。选用谷氨酰胺来支持肠粘膜的屏障 功能。 MOFEMOFE的营养治疗的营养治疗 由于体内儿茶酚胺、肾上腺素、胰高血糖素等升 血糖激素分泌亢进，而内源性胰岛素阻抗和分泌 相对减少，又因肝功受损治疗中大剂量激素应用 和补糖过多导致难治性高血糖症和机体脂肪利用 障碍，造成支链氨基酸消耗过大，组织蛋白分解 ，出现负氮平衡，同时蛋白急性丢失，器官功能 受损免疫功能低下 全身炎性反应高代谢状态 热能消耗极度增加 MOFEMOFE的营养治疗的营养治疗 补充蛋白质及能量的过度消耗 增加机体免疫和抗感染能力 保护器官功能和创伤组织修复的需 要 MOFEMOFE的营养治疗的营养治疗 热卡分配 非蛋白热卡30Kcal / kgd 葡萄糖与脂肪比为23：1 氨基酸，尤其支链氨基酸比例增加， 如需加大葡萄糖必须相应补充胰岛素 ，故救治中需增加胰岛素和氨基酸量 。 MOFEMOFE的营养治疗的营养治疗 深静脉营养非常重要，尚不能完全代替 胃肠营养。 各类维生素和微量元素补充。 急性创伤早期胃肠道麻痹主要在胃及结 肠，而小肠仍存在吸收功能，故进行肠 内营养有利于改善小肠供血，保护肠粘 膜屏障。 MOFEMOFE的治疗的治疗 6. 肝脏支持治疗 禁用损伤肝脏的药物， 给予肝脏营养支持，有凝血功能障碍时， 可以应用维生素K，补充新鲜血浆；必要 时应用体外生物人工肝支持系统。 MOFEMOFE的肝衰治疗的肝衰治疗 在临床上对肝功能衰竭尚无特殊治疗手段，主 要是采取一些支持措施以赢得时间，使受损的 肝细胞有恢复和再生的机会。主要措施有： a）补充足够的热量及能量合剂（辅酶A/ATP） ，维持正常血容量，纠正低蛋白血症。 b）控制全身性感染，及时发现和去除感染灶， 在抗生素的选择上应避免选择对肝脏毒性大的 抗生素。 c）肝脏支持疗法 有条件的医院可开展人工肝 透析，肝脏移植等技术。 MOFEMOFE的治疗的治疗 7. 纠正凝血功能障碍 预防治疗DIC，高 凝状态时应用肝素或低分子肝素，有明显 血栓栓塞表现时，适当溶栓治疗；有明显 出血倾向，纤溶亢进可给予抗纤溶药物， 血小板输注等。 MOFEMOFE的的DICDIC治疗治疗 DIC早诊断、早治疗 MOFE各器官损害呈序贯性而DIC出现高凝期和纤溶 期可叠加或混合并存 肝素不仅用于高凝期，而且亦可在纤溶期使用，但 剂量宜小，给药方法采用输液泵控制静脉持续滴注 ，避免血中肝素浓度波动；应用低分子肝素相对比 较安全 血小板进行性