《内科护理学》课件

内科护理学内科护理学 夏泉源夏泉源 刘士生刘士生 主编主编 全国高职高专医药院校课程改革规划教材全国高职高专医药院校课程改革规划教材 供护理、涉外护理、助产等专业使用 第3章 循环系统疾病患者的护理 循环系统由心脏、血管和调节血液循环循环系统由心脏、血管和调节血液循环 的神经、体液组成，其主要功能是向全的神经、体液组成，其主要功能是向全 身组织器官运输血液，将氧和营养物质身组织器官运输血液，将氧和营养物质 、激素等供给组织，并将组织废物运走、激素等供给组织，并将组织废物运走 ，以保证人体正常的新陈代谢。，以保证人体正常的新陈代谢。 循环系统是密闭的管道系统循环系统是密闭的管道系统，心脏是中，心脏是中 心器官，由右心房、右心室和左心房、心器官，由右心房、右心室和左心房、 左心室构成；左心室构成；循环系统的血管分为：动循环系统的血管分为：动 脉，主要功能为输送血液到组织器官，脉，主要功能为输送血液到组织器官， 管壁有肌纤维和弹力纤维，在各种血管管壁有肌纤维和弹力纤维，在各种血管 活性物质的作用下收缩和舒张，改变外活性物质的作用下收缩和舒张，改变外 周血管阻力，又称周血管阻力，又称“ “阻力血管阻力血管” ”；毛细血；毛细血 管，血液及组织液交换营养物质和代谢管，血液及组织液交换营养物质和代谢 产物的场所，又称产物的场所，又称“ “功能血管功能血管” ”；静脉，；静脉， 主要功能是汇集从毛细血管来的血液，主要功能是汇集从毛细血管来的血液， 又称又称“ “容量血管容量血管” ”。阻力血管（后负荷）。阻力血管（后负荷） 与容量血管（前负荷）对维持和调节心与容量血管（前负荷）对维持和调节心 功能有重要的作用。功能有重要的作用。 动脉静脉 毛细血管 心脏传导系统心脏传导系统由特殊分化的由特殊分化的 心肌细胞构成，包括窦房结、心肌细胞构成，包括窦房结、 结间束、房室交界区、房室结间束、房室交界区、房室 束、左右束支及浦肯野纤维。束、左右束支及浦肯野纤维。 主要功能是产生并传导激动，主要功能是产生并传导激动， 维持正常的心脏搏动节律。维持正常的心脏搏动节律。 调节循环系统的神经调节循环系统的神经为交感神经和副交感神经，为交感神经和副交感神经， 交感神经兴奋时，心率加快，心脏收缩力加强，交感神经兴奋时，心率加快，心脏收缩力加强， 外周血管收缩，血管阻力增加，血压升高；副交外周血管收缩，血管阻力增加，血压升高；副交 感神经兴奋时，心率减慢，心脏收缩力减弱，心感神经兴奋时，心率减慢，心脏收缩力减弱，心 输出量减少，血压下降。输出量减少，血压下降。 循环系统还受肾素循环系统还受肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统（醛固酮系统（ RAASRAAS）、血管内皮因子、电解质、某些激素和代）、血管内皮因子、电解质、某些激素和代 谢产物等调节，其中谢产物等调节，其中RAASRAAS是调节钠钾平衡、血容是调节钠钾平衡、血容 量和血压的重要系统。量和血压的重要系统。 循环系统疾病包括心脏病和血管病，合称循环系统疾病包括心脏病和血管病，合称 心血管病，是危害人民健康和影响社会劳心血管病，是危害人民健康和影响社会劳 动力的重要疾病。动力的重要疾病。 目前，目前，我国每年约有我国每年约有300300万人死于心血管病万人死于心血管病 （包括脑血管病），心血管病死亡率约占（包括脑血管病），心血管病死亡率约占 总死亡率的总死亡率的40%40%左右，列第左右，列第1 1位位。心血管病。心血管病 的发生与多种危险因素密切相关，其中多的发生与多种危险因素密切相关，其中多 数是可干预的危险因素如肥胖、吸烟、高数是可干预的危险因素如肥胖、吸烟、高 血压、血脂异常、血糖异常等，采取早期血压、血脂异常、血糖异常等，采取早期 综合干预，有助于降低心血管病等发生率综合干预，有助于降低心血管病等发生率 和死亡率。和死亡率。 第1节 常见症状的护理 一、心源性呼吸困难一、心源性呼吸困难 心源性呼吸困难心源性呼吸困难(cardiac dyspnea)(cardiac dyspnea)是指心力衰竭时，病人是指心力衰竭时，病人 自觉空气不足、呼吸费力，出现发绀、端坐呼吸，并可有自觉空气不足、呼吸费力，出现发绀、端坐呼吸，并可有 呼吸频率、深度与节律的异常。呼吸频率、深度与节律的异常。 （一）护理评估 1.1.病因病因 常见的病因是左心衰竭，由于肺淤血致气体交换障常见的病因是左心衰竭，由于肺淤血致气体交换障 碍；也可见于右心衰竭、心包炎、心脏压塞等。碍；也可见于右心衰竭、心包炎、心脏压塞等。 2.2.临床表现临床表现 （1 1）劳力性呼吸困难：心源性呼吸困难的早期表现。体力）劳力性呼吸困难：心源性呼吸困难的早期表现。体力 活动时发生或加重，休息后缓解或消失是其特点。活动时发生或加重，休息后缓解或消失是其特点。 （2 2）夜间阵发性呼吸困难：心源性呼吸困难的典型表现，）夜间阵发性呼吸困难：心源性呼吸困难的典型表现， 在夜间睡眠中突然憋气而惊醒，大多在端坐休息、开窗通在夜间睡眠中突然憋气而惊醒，大多在端坐休息、开窗通 风后逐渐缓解。重者有哮鸣音，称风后逐渐缓解。重者有哮鸣音，称“ “心源性哮喘心源性哮喘” ”， （3 3）端坐呼吸：采取高枕卧位、半坐位，甚至端坐位以缓）端坐呼吸：采取高枕卧位、半坐位，甚至端坐位以缓 解呼吸困难，为严重心力衰竭的表现。解呼吸困难，为严重心力衰竭的表现。 （4 4）急性肺水肿：左心衰竭呼吸困难最严重的表现形式。）急性肺水肿：左心衰竭呼吸困难最严重的表现形式。 （二）主要护理诊断及合作性问题 1.1.活动无耐力活动无耐力 2.2.气体交换受损气体交换受损 （三）护理措施 1 1休息与活动休息与活动 根据病情确定活动的持续时间和频度，循根据病情确定活动的持续时间和频度，循 序渐进增加活动量，活动中或活动后出现心悸、心前区不序渐进增加活动量，活动中或活动后出现心悸、心前区不 适、呼吸困难、头晕眼花、面色苍白、极度疲乏时，应停适、呼吸困难、头晕眼花、面色苍白、极度疲乏时，应停 止活动，就地休息，并以此作为限制最大活动量的指征。止活动，就地休息，并以此作为限制最大活动量的指征。 2.2.调整体位调整体位 根据病情取舒适体位。夜间睡眠应保持高枕卧根据病情取舒适体位。夜间睡眠应保持高枕卧 位或半卧位。急性左心衰竭时应迅速给予双腿下垂坐位。位或半卧位。急性左心衰竭时应迅速给予双腿下垂坐位。 3.3.保持呼吸道畅通，给予氧气吸入，根据病情调节氧流量和保持呼吸道畅通，给予氧气吸入，根据病情调节氧流量和 选择湿化液体。选择湿化液体。 4.4.密切观察病情变化密切观察病情变化 记录心电图，测量血压、体温、脉搏记录心电图，测量血压、体温、脉搏 ，观察呼吸状态和类型。，观察呼吸状态和类型。 二、心源性水肿二、心源性水肿 心源性水肿心源性水肿(cardiac edema)(cardiac edema)是指由于心力衰竭引起是指由于心力衰竭引起 体循环静脉淤血，使机体组织间隙有过多的液体体循环静脉淤血，使机体组织间隙有过多的液体 积聚而出现肿胀。积聚而出现肿胀。 （一）护理评估 1.1.健康史健康史 2.2.临床表现临床表现 水肿发展缓水肿发展缓 慢，首先出现于身体下垂慢，首先出现于身体下垂 部位，部位， 严重者可发生全严重者可发生全 身性水肿。身性水肿。活动后出现活动后出现 或加重，休息或加重，休息 后减轻或消失；后减轻或消失；水肿呈对称性、水肿呈对称性、 压陷性。压陷性。 （二）主要护理诊断及合作性问题 1.1.体液过多体液过多 2.2.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 （三）护理措施 1.1.休息休息 卧床休息，伴胸水或腹水者宜取半卧位，卧床休息，伴胸水或腹水者宜取半卧位， 并抬高下肢，以利静脉回流，消除水肿。并抬高下肢，以利静脉回流，消除水肿。 2.2.限制水钠摄入限制水钠摄入 低钠、高蛋白、易消化、少产气低钠、高蛋白、易消化、少产气 的饮食，进液量控制在前的饮食，进液量控制在前1 1日尿量加日尿量加500ml500ml左右。左右。 3.3.皮肤护理皮肤护理 防止擦伤皮肤，防止压疮发生，防止防止擦伤皮肤，防止压疮发生，防止 烫伤，防止继发感染。烫伤，防止继发感染。 4.4.病情观察病情观察 记录出入液量，每日测体重、腹围记录出入液量，每日测体重、腹围1 1次次 ，观察水肿的消长；观察水肿的部位、范围，用，观察水肿的消长；观察水肿的部位、范围，用 手指压水肿部位手指压水肿部位5 5秒钟后放开，观察压陷程度和水秒钟后放开，观察压陷程度和水 肿严重程度的变化。肿严重程度的变化。 5.5.用药护理用药护理 三、心前区疼痛三、心前区疼痛 心前区疼痛（心前区疼痛（precordial painprecordial pain）是指循环系统病变引起的）是指循环系统病变引起的 缺血、缺氧、炎症等刺激了支配心脏、主动脉的交感神经缺血、缺氧、炎症等刺激了支配心脏、主动脉的交感神经 及肋间神经，所致的心前区或胸骨后疼痛。及肋间神经，所致的心前区或胸骨后疼痛。 （一）护理评估 1.1.健康史健康史 2.2.临床表现临床表现 注意心前区疼痛的性质、持续时间、诱因、缓注意心前区疼痛的性质、持续时间、诱因、缓 解方式；胸痛与活动和呼吸的关系，伴发的症状。解方式；胸痛与活动和呼吸的关系，伴发的症状。 （二）主要护理诊断及合作性问题 疼痛：心前区疼痛疼痛：心前区疼痛 （三）护理措施 1.1.一般护理一般护理 2.2.药物止痛药物止痛 3.3.病情观察病情观察 密切观察病情变化，尤其注意疼痛发作时的心密切观察病情变化，尤其注意疼痛发作时的心 率、血压与心电图变化。率、血压与心电图变化。 4.4.健康指导健康指导 四、心四、心 悸悸 心悸（心悸（palpitationpalpitation）是指病人自觉心跳或心慌，并伴有心）是指病人自觉心跳或心慌，并伴有心 前区不适感。前区不适感。 （一）护理评估 1.1.健康史健康史 2.2.临床表现临床表现 心悸的严重程度并不一定与病情成正比。心悸的严重程度并不一定与病情成正比。 严重心律失常时，可伴发胸痛、呼吸困难、黑蒙，甚至晕严重心律失常时，可伴发胸痛、呼吸困难、黑蒙，甚至晕 厥、抽搐或猝死。厥、抽搐或猝死。紧张、焦虑。紧张、焦虑。 （二）主要护理诊断及合作性问题 焦虑焦虑 （三）护理措施 1.1.一般护理一般护理 保持环境安静，协助生活护理，避免左侧卧位保持环境安静，协助生活护理，避免左侧卧位 ，保持情绪稳定，建立良好的生活习惯。，保持情绪稳定，建立良好的生活习惯。 2.2.治疗护理治疗护理 按医嘱给予抗心律失常药物，配合做好起搏、按医嘱给予抗心律失常药物，配合做好起搏、 电复律、消融术等治疗的术前准备和术后护理。电复律、消融术等治疗的术前准备和术后护理。 3.3.病情观察病情观察 密切观察心率和心律的变化。密切观察心率和心律的变化。 五、心源性晕厥五、心源性晕厥 心源性晕厥（心源性晕厥（cardiac syncopecardiac syncope）是指心脏疾病引起）是指心脏疾病引起 的心排血量骤减或中断，使脑组织一时性缺血、的心排血量骤减或中断，使脑组织一时性缺血、 缺氧而导致的突发的可逆性短暂意识丧失。又称缺氧而导致的突发的可逆性短暂意识丧失。又称 心源性脑缺血综合征或阿心源性脑缺血综合征或阿- -斯综合征斯综合征(Adams-(Adams- Stokes syndrome)Stokes syndrome)。 （一）护理评估 1.1.健康史健康史 重点评估心源性晕厥的原因、诱因。重点评估心源性晕厥的原因、诱因。 2.2.临床表现临床表现 活动或用力时发生短暂意识丧失或伴活动或用力时发生短暂意识丧失或伴 有抽搐，一般在有抽搐，一般在1 12 2分钟内恢复；发作前可有心分钟内恢复；发作前可有心 悸、乏力、出汗、头昏、黑蒙等先兆症状；发作悸、乏力、出汗、头昏、黑蒙等先兆症状；发作 时可伴有发绀、呼吸困难、心律不齐、血压下降时可伴有发绀、呼吸困难、心律不齐、血压下降 等。严重发作者可猝死。等。严重发作者可猝死。 （二）主要护理诊断 有受伤的危险有受伤的危险 （三）护理措施 1.1.休息与活动休息与活动 频繁发作应卧床休息，避免剧烈活频繁发作应卧床休息，避免剧烈活 动、情绪激动和改变体位时动作过快等诱发晕厥动、情绪激动和改变体位时动作过快等诱发晕厥 ；避免单独外出，以防发生意外。；避免单独外出，以防发生意外。 2.2.应急处理应急处理 有晕厥先兆时，立即下蹲或平卧；发有晕厥先兆时，立即下蹲或平卧；发 作时，安置平卧于空气流通处，头低位，松开衣作时，安置平卧于空气流通处，头低位，松开衣 领，以改善脑供血、促使苏醒。领，以改善脑供血、促使苏醒。 3.3.治疗配合治疗配合 按医嘱给予抗心律失常药物，配合人按医嘱给予抗心律失常药物，配合人 工心脏起搏、电复律、消融术治疗。工心脏起搏、电复律、消融术治疗。 重点提示 1.1.心源性呼吸困难心源性呼吸困难最常见的病因是左心衰竭，典型最常见的病因是左心衰竭，典型 的表现是夜间阵发性呼吸困难，安置减轻心脏负的表现是夜间阵发性呼吸困难，安置减轻心脏负 荷的体位是重要的护理措施。荷的体位是重要的护理措施。 2.2.心源性水肿心源性水肿最常见的病因是右心衰竭，特征是下最常见的病因是右心衰竭，特征是下 垂性、压陷性水肿，护理的重点是皮肤护理。垂性、压陷性水肿，护理的重点是皮肤护理。 3.3.心前区疼痛心前区疼痛最常见的病因是冠心病。最常见的病因是冠心病。 4.4.心悸心悸最常见的原因是心律失常。最常见的原因是心律失常。 5.5.心源性晕厥心源性晕厥是指心脏疾病引起的心排血量骤减或是指心脏疾病引起的心排血量骤减或 中断，使脑组织一时性缺血、缺氧而导致的突发中断，使脑组织一时性缺血、缺氧而导致的突发 的可逆性短暂意识丧失。又称心源性脑缺血综合的可逆性短暂意识丧失。又称心源性脑缺血综合 征或阿征或阿- -斯综合征斯综合征(Adams-Stokes syndrome)(Adams-Stokes syndrome)。 第2节 心力衰竭患者的护理 案例案例3 31 1 男性，男性，6060岁。逐渐加重的活动后呼吸困难岁。逐渐加重的活动后呼吸困难5 5年，病情加重伴年，病情加重伴 下肢浮肿下肢浮肿1 1个月。个月。5 5年前，剧烈运动后出现心悸、气短、胸年前，剧烈运动后出现心悸、气短、胸 闷，约休息闷，约休息1 1小时后缓解；以后体力逐渐下降，活动后感小时后缓解；以后体力逐渐下降，活动后感 气短、胸闷，夜间有憋醒，无心前区疼痛。气短、胸闷，夜间有憋醒，无心前区疼痛。1 1个月前感冒个月前感冒 后咳嗽，咳白色黏液痰，气短明显，不能平卧，尿少，下后咳嗽，咳白色黏液痰，气短明显，不能平卧，尿少，下 肢浮肿。高血压史肢浮肿。高血压史2020余年，未正规治疗；吸烟余年，未正规治疗；吸烟4040年，不饮年，不饮 酒。酒。T 37.1, P 72T 37.1, P 72次次/ /分，分，R 20R 20次次/ /分，分，Bp 160/96mmHgBp 160/96mmHg ，神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉充盈，肝颈静脉，神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉充盈，肝颈静脉 反流征反流征(+)(+)，两肺叩诊清音，两肺底闻及细湿啰音，心界，两肺叩诊清音，两肺底闻及细湿啰音，心界 向两侧扩大，心律齐，心率向两侧扩大，心律齐，心率9292次次/ /分，心前区闻及分，心前区闻及/6/6级级 收缩期吹风样杂音；肝肋下收缩期吹风样杂音；肝肋下2.5cm2.5cm，有压痛，脾未及，移，有压痛，脾未及，移 动浊音动浊音(-)(-)，双下肢明显压陷性水肿。，双下肢明显压陷性水肿。 问题：问题： 主要护理问题？主要护理问题？ 主要护理措施？主要护理措施？ 心力衰竭（心力衰竭（heart failureheart failure）是各种心脏结）是各种心脏结 构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射 血能力受损引起的一组综合征。心室收缩血能力受损引起的一组综合征。心室收缩 功能减弱使心排血量不能满足机体代谢的功能减弱使心排血量不能满足机体代谢的 需要，器官、组织血液灌注不足，同时出需要，器官、组织血液灌注不足，同时出 现肺循环和（或）体循环淤血的表现。现肺循环和（或）体循环淤血的表现。 心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为 急性和慢性急性和慢性2 2种，以慢性居多；按其发生的种，以慢性居多；按其发生的 部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰 竭。竭。 一、慢性心力衰竭一、慢性心力衰竭 （一）概述 慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭，是大多数心慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭，是大多数心 血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。 基本病因：基本病因：原发性心肌损害。原发性心肌损害。心脏负荷过重。心脏负荷过重。 常见诱发因素：常见诱发因素：感染，以呼吸道感染最常见；感染，以呼吸道感染最常见；心心 律失常，以心房颤动最常见；律失常，以心房颤动最常见；血容量增加；血容量增加；治治 疗不当；疗不当；原有心脏病病情加重或并发其他疾病。原有心脏病病情加重或并发其他疾病。 发病机制十分复杂，是一个逐渐发展的过程。代偿机发病机制十分复杂，是一个逐渐发展的过程。代偿机 制包括：制包括：增加心脏前负荷。增加心脏前负荷。心肌肥厚。心肌肥厚。神经神经 内分泌的激活。内分泌的激活。3 3种因素互相关联、互为因果。通种因素互相关联、互为因果。通 过以上机制心脏能维持足够的心排血量时，心功能过以上机制心脏能维持足够的心排血量时，心功能 处于代偿期；若不能满足机体所需，则出现心力衰处于代偿期；若不能满足机体所需，则出现心力衰 竭的症状和体征。竭的症状和体征。 （二）护理评估 1.1.健康史健康史 评估心力衰竭的基本病因和诱因。评估心力衰竭的基本病因和诱因。 2.2.临床表现临床表现 （1 1）左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量）左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量 降低。降低。 1 1）呼吸困难：早期为劳力性呼吸困难，）呼吸困难：早期为劳力性呼吸困难，典型表现为典型表现为 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难，严重时出现端坐呼吸；急，严重时出现端坐呼吸；急 性肺水肿是最严重的表现。性肺水肿是最严重的表现。 2 2）咳嗽、咳痰、咯血）咳嗽、咳痰、咯血 3 3）心排血量降低的症状）心排血量降低的症状 4 4）体征：）体征：呼吸加快，两肺底可闻及湿啰音，有时呼吸加快，两肺底可闻及湿啰音，有时 伴哮鸣音。伴哮鸣音。交替脉，第交替脉，第1 1心音减弱，舒张期奔马心音减弱，舒张期奔马 律律等。等。原发心脏病的体征。原发心脏病的体征。 （2 2）右心衰竭）右心衰竭 主要表现为体主要表现为体 循环淤血。循环淤血。 1 1）主要症状：消化道症状是最）主要症状：消化道症状是最 常见的表现。常见的表现。 2 2）体征：）体征：水肿：出现于身体水肿：出现于身体 最低部位的压陷性、对称性最低部位的压陷性、对称性 水肿。水肿。颈静脉充盈或怒张颈静脉充盈或怒张 是右心衰竭的主要体征，肝是右心衰竭的主要体征，肝 颈静脉反流征阳性是特征性颈静脉反流征阳性是特征性 体征。体征。肝大。肝大。心脏体征：心脏体征： 右心室显著增大，三尖瓣区右心室显著增大，三尖瓣区 收缩期吹风样杂音。收缩期吹风样杂音。 （3 3）全心衰竭：同）全心衰竭：同 时存在左、右心衰时存在左、右心衰 竭的临床表现，或竭的临床表现，或 以某一侧心力衰竭以某一侧心力衰竭 表现为主。表现为主。当左心当左心 衰竭发展至全心衰衰竭发展至全心衰 竭时，夜间阵发性竭时，夜间阵发性 呼吸困难等肺淤血呼吸困难等肺淤血 症状有所减轻，但症状有所减轻，但 发绀加重。发绀加重。 3.3.心功能分级心功能分级 根据患者自觉活动能力分为根据患者自觉活动能力分为4 4级。级。 I I级：心脏病患者体力活动不受限制，日常活动不级：心脏病患者体力活动不受限制，日常活动不 引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。 级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自 觉症状，但一般日常活动时出现上述症状，休息觉症状，但一般日常活动时出现上述症状，休息 后很快缓解。后很快缓解。 级：心脏病患者体力活动明显受限。轻于一般日级：心脏病患者体力活动明显受限。轻于一般日 常活动即可出现上述症状，需休息较长时间后症常活动即可出现上述症状，需休息较长时间后症 状方可缓解。状方可缓解。 IVIV级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息时级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息时 亦可出现上述症状，体力活动后加重。亦可出现上述症状，体力活动后加重。 4.4.辅助检查辅助检查 胸部胸部X X线检查；超声心动图；放射性核线检查；超声心动图；放射性核 素检查；心素检查；心- -肺吸氧运动试验；心导管检查。肺吸氧运动试验；心导管检查。 5.5.心理状态心理状态 焦虑、内疚、绝望或恐惧。焦虑、内疚、绝望或恐惧。 （三）治疗要点 治疗目的：缓解临床症状，提高运动耐量，改善生活质量，治疗目的：缓解临床症状，提高运动耐量，改善生活质量， 阻止或延缓心肌损害进一步加重，降低死亡率。阻止或延缓心肌损害进一步加重，降低死亡率。 1.1.病因治疗病因治疗 基本病因的治疗。基本病因的治疗。消除诱因。消除诱因。 2.2.减轻心脏负荷减轻心脏负荷 （1 1）休息）休息 （2 2）控制钠盐摄人）控制钠盐摄人 （3 3）利尿剂的应用：）利尿剂的应用：心力衰竭治疗中最常用的药物，用药心力衰竭治疗中最常用的药物，用药 原则是：最小剂量长期维持。原则是：最小剂量长期维持。噻嗪类利尿剂。噻嗪类利尿剂。袢利尿袢利尿 剂。剂。保钾利尿剂。保钾利尿剂。 3.3.肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统抑制剂醛固酮系统抑制剂 包括血管紧张素转包括血管紧张素转 换酶换酶(ACE)(ACE)抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂（抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂（ARBsARBs）和醛）和醛 固酮受体拮抗剂。固酮受体拮抗剂。可改善心力衰竭的淤血症状、限制心肌可改善心力衰竭的淤血症状、限制心肌 和小血管的重塑的作用，维护心肌功能、推迟心衰的进展和小血管的重塑的作用，维护心肌功能、推迟心衰的进展 、改善远期预后和降低死亡率、改善远期预后和降低死亡率。 4.4.受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用 5.5.增加心排血量增加心排血量 正性肌力药物是治疗心力衰竭的主要药物正性肌力药物是治疗心力衰竭的主要药物 。 （1 1）洋地黄类药物）洋地黄类药物：增强心肌收缩力，抑制心脏传导系统：增强心肌收缩力，抑制心脏传导系统 ，直接兴奋迷走神经减慢心率，改善血流动力学；但大剂，直接兴奋迷走神经减慢心率，改善血流动力学；但大剂 量时可提高心房、交界区和心室但自律性，在血钾过低时量时可提高心房、交界区和心室但自律性，在血钾过低时 ，易发生各种快速性心律失常。常用制剂有：地高辛，毛，易发生各种快速性心律失常。常用制剂有：地高辛，毛 花苷花苷C C和毒毛花苷和毒毛花苷K K。 洋地黄中毒的表现洋地黄中毒的表现：包括胃肠道反应，神经系统反应和心脏：包括胃肠道反应，神经系统反应和心脏 反应。各类心律失常为洋地黄中毒最重要的反应，以室性反应。各类心律失常为洋地黄中毒最重要的反应，以室性 期前收缩二联律最常见，快速房性心律失常伴传导阻滞是期前收缩二联律最常见，快速房性心律失常伴传导阻滞是 洋地黄中毒的特征性表现。洋地黄中毒的特征性表现。 洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理：立即停药；快速性心律失常时立即补钾：立即停药；快速性心律失常时立即补钾 ，血钾正常可用苯妥英钠或利多卡因；有传导阻滞和缓慢，血钾正常可用苯妥英钠或利多卡因；有传导阻滞和缓慢 性心律失常者，用阿托品。性心律失常者，用阿托品。 （2 2）非洋地黄类正性肌力药物：）非洋地黄类正性肌力药物：肾上腺能受体兴奋剂：肾上腺能受体兴奋剂： 如多巴胺、多巴酚丁胺。如多巴胺、多巴酚丁胺。磷酸二酯酶抑制剂：如为米力磷酸二酯酶抑制剂：如为米力 农。农。 （四）主要护理诊断及合作性问题 1.1.气体交换受损气体交换受损 2.2.体液过多体液过多 3.3.活动无耐力活动无耐力 4.4.潜在并发症：洋地黄中毒。潜在并发症：洋地黄中毒。 （五）护理措施 1.1.一般护理一般护理 （1 1）休息：根据心功能分级决定活动量。）休息：根据心功能分级决定活动量。 I I级：不限制一般的体力活动，适当参加体育锻炼，但必须级：不限制一般的体力活动，适当参加体育锻炼，但必须 避免剧烈运动和重体力劳动。避免剧烈运动和重体力劳动。 级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息 ，可不影响轻体力工作和家务劳动。，可不影响轻体力工作和家务劳动。 级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间， 但日常生活可以自理或在他人协助下自理。但日常生活可以自理或在他人协助下自理。 级：绝对卧床休息，取坐位或半卧位，将病人所需用物如级：绝对卧床休息，取坐位或半卧位，将病人所需用物如 茶杯、餐具、眼镜、书报等置于伸手可及之处，照顾其在茶杯、餐具、眼镜、书报等置于伸手可及之处，照顾其在 床上或床旁使用便器。床上或床旁使用便器。 （2 2）吸氧：根据缺氧程度调节氧流量，一般为）吸氧：根据缺氧程度调节氧流量，一般为2 2 4L/min4L/min，肺心病心衰应为，肺心病心衰应为1 12L/min2L/min持持 续吸氧。续吸氧。 （3 3）饮食：）饮食：低热量、低盐、清淡、易消化、产气低热量、低盐、清淡、易消化、产气 少、富含维生素和纤维素的食物。少、富含维生素和纤维素的食物。 热量以每日热量以每日502150216270KJ6270KJ为宜。为宜。 每日食盐的摄入量在每日食盐的摄入量在5g5g以下，如心功能为以下，如心功能为 级、级、级，食盐的摄入量应分别在级，食盐的摄入量应分别在2.5g2.5g和和1g1g 以下。以下。 注意少量多餐，产气食物不宜食用。注意少量多餐，产气食物不宜食用。 根据血钾的水平调整饮食中钾的含量。根据血钾的水平调整饮食中钾的含量。 加强口腔护理，以增进食欲。加强口腔护理，以增进食欲。 保持大便通畅，以防便秘诱发心力衰竭。保持大便通畅，以防便秘诱发心力衰竭。 2.2.用药护理用药护理 （1 1）应用利尿剂的护理：正确使用利尿剂，记录）应用利尿剂的护理：正确使用利尿剂，记录24h24h出入出入 液量，观察和预防利尿剂的副作用。液量，观察和预防利尿剂的副作用。袢利尿剂和袢利尿剂和 噻嗪类利尿剂最主要的副作用是低钾血症，可诱发噻嗪类利尿剂最主要的副作用是低钾血症，可诱发 心律失常或洋地黄中毒。心律失常或洋地黄中毒。保钾利尿剂可出现高钾保钾利尿剂可出现高钾 血症，应定时监测血钾及观察有无心率减慢、心音血症，应定时监测血钾及观察有无心率减慢、心音 低钝等高血钾所致的心肌收缩功能降低的表现。低钝等高血钾所致的心肌收缩功能降低的表现。 利尿剂的应用以早晨或日间为宜，避免夜间用药后利尿剂的应用以早晨或日间为宜，避免夜间用药后 排尿过频而影响病人休息。排尿过频而影响病人休息。 （2 2）应用肾素）应用肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统抑制剂的护理：醛固酮系统抑制剂的护理： 副作用有体位性低血压、血管神经性水肿、咳等，副作用有体位性低血压、血管神经性水肿、咳等， 告知患者避免体位突然改变，出现不能耐受的咳嗽告知患者避免体位突然改变，出现不能耐受的咳嗽 或血管神经性水肿应停药。或血管神经性水肿应停药。 （3 3）应用）应用受体阻滞剂的护理：主要副作用是负性肌力受体阻滞剂的护理：主要副作用是负性肌力 作用，心率低于作用，心率低于5050次次/ /分，应立即暂停给药。分，应立即暂停给药。 （4 4）应用洋地黄类药物的护理：）应用洋地黄类药物的护理：严格按医给药。严格按医给药。 每次给药前后监测有无洋地黄中毒表现，每次给药前后监测有无洋地黄中毒表现， 如出现胃肠道反应、神经系统症状或成人心率如出现胃肠道反应、神经系统症状或成人心率 6060次次/ /分或心率突然明显增快、律由规则变分或心率突然明显增快、律由规则变 为不规则或由不规则突然变为规则，可能是洋为不规则或由不规则突然变为规则，可能是洋 地黄中毒，应暂缓给药。地黄中毒，应暂缓给药。不能与钙剂、奎尼不能与钙剂、奎尼 丁、维拉帕米、硝苯地平、抗甲状腺药同用，丁、维拉帕米、硝苯地平、抗甲状腺药同用， 以免增加毒性；使用毛花苷以免增加毒性；使用毛花苷C C或毒毛花苷或毒毛花苷K K时，时， 务必稀释后缓慢静脉注射。务必稀释后缓慢静脉注射。注意观察疗效。注意观察疗效。 监测心电图、血钾及血中地高辛浓度。监测心电图、血钾及血中地高辛浓度。出出 现洋地黄中毒，立即停用洋地黄及排钾利尿剂，现洋地黄中毒，立即停用洋地黄及排钾利尿剂， 补充钾盐和应用纠正心律失常的药物。补充钾盐和应用纠正心律失常的药物。 （5 5）静脉输液的护理：输液速度一般为每分钟）静脉输液的护理：输液速度一般为每分钟2020 3030滴。滴。 5.5.病情观察病情观察 注意观察心力衰竭的表现有无减轻注意观察心力衰竭的表现有无减轻 或病情突然加重的表现。或病情突然加重的表现。正确记录正确记录2424小时出入小时出入 液量，观察每日出入液量是否平衡及水肿的消长液量，观察每日出入液量是否平衡及水肿的消长 情况。情况。注意观察有无呼吸道感染、下肢静脉血注意观察有无呼吸道感染、下肢静脉血 栓形成等并发症征象。栓形成等并发症征象。定期监测血电解质及酸定期监测血电解质及酸 碱平衡情况，防止低钾血症诱发洋地黄中毒或加碱平衡情况，防止低钾血症诱发洋地黄中毒或加 重心力衰竭。重心力衰竭。 6.6.心理护理心理护理 减轻患者精神负担与限制体力活动同减轻患者精神负担与限制体力活动同 样重要，指导自我心理调整，鼓励家属帮助稳定样重要，指导自我心理调整，鼓励家属帮助稳定 患者的情绪。患者的情绪。 （六）健康教育 阐明慢性心力衰竭的病因及常见诱因，树立战胜疾阐明慢性心力衰竭的病因及常见诱因，树立战胜疾 病的信心，保持情绪稳定。指导自我护理，自我病的信心，保持情绪稳定。指导自我护理，自我 病情监测，定期门诊随访。病情监测，定期门诊随访。 二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭 （一）概述 急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显 著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综 合症。临床上最常见的是急性左心衰竭，主要表现合症。临床上最常见的是急性左心衰竭，主要表现 为急性肺水肿和为急性肺水肿和/ /或心源性休克。或心源性休克。 常见病因：常见病因： 与冠心病有关的急性广泛性前壁心肌梗死、乳与冠心病有关的急性广泛性前壁心肌梗死、乳 头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。 感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致 的瓣膜性急性反流。的瓣膜性急性反流。 高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上 发生快速性心律失常或严重缓慢性心律失常，输发生快速性心律失常或严重缓慢性心律失常，输 液过多、过快等。液过多、过快等。 （二）护理评估 1.1.健康史健康史 既往心脏病史及急性心力衰竭的诱因。既往心脏病史及急性心力衰竭的诱因。 2.2.临床表现临床表现 （1 1）主要症状：突发严重呼吸困难，呼吸频率）主要症状：突发严重呼吸困难，呼吸频率30304040次次/ / 分，强迫坐位，面色青灰、发绀、大汗淋漓、皮肤湿分，强迫坐位，面色青灰、发绀、大汗淋漓、皮肤湿 冷，频繁咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰；严重者神志冷，频繁咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰；严重者神志 模糊。模糊。 （2 2）体征：心尖部第）体征：心尖部第1 1心音减弱、心音减弱、 心率增快及舒张期奔马律，心率增快及舒张期奔马律， 肺动脉瓣第肺动脉瓣第2 2心音亢进；两肺心音亢进；两肺 满布湿啰音和哮鸣音；早期满布湿啰音和哮鸣音；早期 血压一过性升高，随后下降，血压一过性升高，随后下降， 严重者可出现心源性休克。严重者可出现心源性休克。 （4 4）心理状态：濒死恐惧心理。）心理状态：濒死恐惧心理。 3.3.辅助检查辅助检查 （三）治疗要点 1.1.协助患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回心血量。协助患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回心血量。 2.2.保持呼吸道通畅，及时协助患者排痰。保持呼吸道通畅，及时协助患者排痰。 3.3.给予给予6 68L8Lminmin的高流量吸氧，同时使用抗泡沫剂，一的高流量吸氧，同时使用抗泡沫剂，一 般用般用1 1二甲基硅油或二甲基硅油或30305050乙醇湿化吸氧。病情乙醇湿化吸氧。病情 特别严重者给予加压吸氧，机械通气辅助呼吸。特别严重者给予加压吸氧，机械通气辅助呼吸。 4.4.迅速建立静脉通道，正确使用药物，观察药物副作用。迅速建立静脉通道，正确使用药物，观察药物副作用。 （1 1）吗啡）吗啡5 510mg10mg静脉注射，静脉注射，3min3min内推完，必要时每隔内推完，必要时每隔 15min15min重复重复1 1次，共次，共2 23 3次。应注意有无呼吸抑制等。次。应注意有无呼吸抑制等。 （2 2）快速利尿，呋塞米）快速利尿，呋塞米202040mg40mg静注，静注，2min2min内推完，必内推完，必 要时要时4h4h后可重复后可重复1 1次。次。 （3 3）使用血管扩张剂：）使用血管扩张剂：硝酸甘油。硝酸甘油。硝普钠。硝普钠。重组重组 人脑钠肽（人脑钠肽（rhBNPrhBNP）。）。 （4 4）使用正性肌力药：毛花苷）使用正性肌力药：毛花苷C C，首剂，首剂0.40.40.8mg0.8mg稀释后稀释后 静脉注射，推注速度宜慢，静脉注射，推注速度宜慢，2 2小时后可酌情再给小时后可酌情再给0.20.2 0.4mg0.4mg。其他可选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农。其他可选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农。 （四）主要护理诊断及合作性问题 1.1.气体交换受损气体交换受损 与急性肺水肿有关。与急性肺水肿有关。 2.2.恐惧恐惧 与突发病情加重而担心疾病的预后有关。与突发病情加重而担心疾病的预后有关。 （五）护理措施 1.1.病情观察病情观察 密切观察患者呼吸、脉搏、意识、精密切观察患者呼吸、脉搏、意识、精 神状态、皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化，监神状态、皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化，监 测血流动力学指标变化，以及时判断病情变化。测血流动力学指标变化，以及时判断病情变化。 2.2.心理支持心理支持 鼓励患者说出内心感受，分析产生恐鼓励患者说出内心感受，分析产生恐 惧的原因，简要介绍救治措施及使用监测设备的惧的原因，简要介绍救治措施及使用监测设备的 必要性；医护人员应守护在患者身边，抢救时保必要性；医护人员应守护在患者身边，抢救时保 持镇静自若、态度热情、操作认真熟练、工作忙持镇静自若、态度热情、操作认真熟练、工作忙 而不乱。而不乱。 重点提示 1.1.心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（ 或）射血能力受损引起的一组综合征。或）射血能力受损引起的一组综合征。 2.2.慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主 要的死亡原因。基本病因为原发性心肌损害和心脏负荷过要的死亡原因。基本病因为原发性心肌损害和心脏负荷过 重，最常见的诱因是呼吸道感染。左心衰竭的主要表现是重，最常见的诱因是呼吸道感染。左心衰竭的主要表现是 呼吸困难，以夜间阵发性呼吸困难为典型表现；消化道症呼吸困难，以夜间阵发性呼吸困难为典型表现；消化道症 状是右心衰竭最常见的表现，静脉充盈是右心衰竭的主要状是右心衰竭最常见的表现，静脉充盈是右心衰竭的主要 体征，特征性的体征是肝颈静脉反流征阳性。心力衰竭的体征，特征性的体征是肝颈静脉反流征阳性。心力衰竭的 治疗原则是减轻心脏负荷、增强心肌收缩力；护理重点是治疗原则是减轻心脏负荷、增强心肌收缩力；护理重点是 不同心功能病人的休息与活动的原则，利尿剂、肾素不同心功能病人的休息与活动的原则，利尿剂、肾素- -血血 管紧张素管紧张素- -醛固酮系统抑制剂及洋地黄用药护理要点。醛固酮系统抑制剂及洋地黄用药护理要点。 3.3.急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、 急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合症。最常急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合症。最常 见的是急性左心衰竭，主要表现为急性肺水肿。临床特点见的是急性左心衰竭，主要表现为急性肺水肿。临床特点 是突发严重呼吸困难，咳大量粉红色泡沫样痰，两肺满布是突发严重呼吸困难，咳大量粉红色泡沫样痰，两肺满布 湿啰音和哮鸣音。湿啰音和哮鸣音。 案例案例3 31 1分析分析 1.1.主要护理问题：主要护理问题：气体交换受损。气体交换受损。 体液过多。体液过多。 活动无耐力。活动无耐力。 2.2.主要护理措施：主要护理措施：安置患者于半卧位，给氧。安置患者于半卧位，给氧。 给予低热量、低盐、清淡、易消给予低热量、低盐、清淡、易消 化、产气少、富含维生素的食化、产气少、富含维生素的食 物。物。遵医嘱给予利尿剂、遵医嘱给予利尿剂、ACEACE 抑制剂和地高辛，以降低血压和抑制剂和地高辛，以降低血压和 控制心力衰竭。控制心力衰竭。密切观察药物密切观察药物 治疗效果和副作用。治疗效果和副作用。正确记录正确记录 2424小时出入液量。小时出入液量。 第3节 心律失常患者的护理 心律失常（心律失常（cardiac arrhythmiacardiac arrhythmia）是指心脏冲动的是指心脏冲动的 频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的 异常。正常心脏的冲动起源于窦房结，并以一定异常。正常心脏的冲动起源于窦房结，并以一定 范围的频率和一定的顺序，顺次经由结间束、房范围的频率和一定的顺序，顺次经由结间束、房 室结、房室束（希氏束）、左、右束支以及普肯室结、房室束（希氏束）、左、右束支以及普肯 耶纤维网传导至心房和心室。耶纤维网传导至心房和心室。 心律失常可由器质性心脏病、药物和电解质影响、心律失常可由器质性心脏病、药物和电解质影响、 心外因素及迷走神经张力增高等引起；剧烈运动心外因素及迷走神经张力增高等引起；剧烈运动 、过度劳累、情绪紧张激动、过度饮茶、饮咖啡、过度劳累、情绪紧张激动、过度饮茶、饮咖啡 、饮酒及吸烟等为常见的诱发因素。、饮酒及吸烟等为常见的诱发因素。 心律失常分类心律失常分类 1.1.冲动形成（起源）异常冲动形成（起源）异常 （1 1）窦房结（窦性）心律失常：）窦房结（窦性）心律失常：窦性心动过速；窦性心动过速；窦性窦性 心动过缓；心动过缓；窦性心律不齐；窦性心律不齐；窦性停搏。窦性停搏。 （2 2）异位心律：）异位心律：主动性异位心律，包括期前收缩（房主动性异位心律，包括期前收缩（房 性、房室交界区性、室性），阵发性心动过速（房性、房室交界区性、室性），阵发性心动过速（房 性、房室交界区性、室性），心房扑动、心房颤动、性、房室交界区性、室性），心房扑动、心房颤动、 心室扑动、心室颤动。心室扑动、心室颤动。被动性异位心律，包括逸搏被动性异位心律，包括逸搏 （房性、房室交界区性、室性）和逸搏心律（房性、（房性、房室交界区性、室性）和逸搏心律（房性、 房室交界区性、室性）。房室交界区性、室性）。 2.2.冲动传导异常冲动传导异常 （1 1）生理性：干扰及房室分离。）生理性：干扰及房室分离。 （2 2）病理性：）病理性：窦房传导阻滞；窦房传导阻滞；房内传导阻滞；房内传导阻滞；房室房室 传导阻滞；传导阻滞；室内传导阻滞（左、右束支及左束支分室内传导阻滞（左、右束支及左束支分 支传导阻滞）。支传导阻滞）。 （3 3）房室间传导途径异常：预激综合症。）房室间传导途径异常：预激综合症。 一、窦性心律失常 （一）概述 正常窦性心律心电图正常窦性心律心电图： P P波在波在、aVFaVF导联直立，导联直立，aVRaVR导联倒置导联倒置 PRPR间期间期0.120.120.20s0.20s 频率为频率为6060100100次次/ /分分 窦房结冲动形成过快、过慢或不规则或窦房结冲窦房结冲动形成过快、过慢或不规则或窦房结冲 动传导障碍所致心律失常称为窦性心律失常（动传导障碍所致心律失常称为窦性心律失常（ sinus cardiac arrhythmiasinus cardiac arrhythmia）。）。 （二）护理评估 1.1.窦性心动过速（窦性心动过速（sinus tachycardiasinus tachycardia） 成人窦性心律的成人窦性心律的 频率超过频率超过100100次分，是最常见的一种心动过速。次分，是最常见的一种心动过速。 （1 1）健康史）健康史 （2 2）临床表现：有心悸、头昏、眼花、乏力等症状。）临床表现：有心悸、头昏、眼花、乏力等症状。 （3 3）心电图特征：窦性心律，频率）心电图特征：窦性心律，频率100100次分。次分。 窦性心动过速 2.2.窦性心动过缓（窦性心动过缓（sinus bradycardiasinus bradycardia） 成人成人 窦性心律的频率低于窦性心律的频率低于6060次分。次分。 （1 1）健康史）健康史 （2 2）临床表现）临床表现: :大多无自觉症状，心率过慢时大多无自觉症状，心率过慢时 可有胸闷、头晕甚至晕厥等。可有胸闷、头晕甚至晕厥等。 （3 3）心电图特征）心电图特征: :窦性心律窦性心律,