妇产科学13异常分娩课件

第十章第十章 异常分娩异常分娩 教学目的和要求： n1掌握子宫收缩乏力的临床表现 及处理 n2掌握产道异常的诊断及处理 n3掌握臀位、横位的诊断及处理 分娩室内 产妇,主因”停经9月,阴道 见红1天”入院。现已规律宫缩16小 时。查体： T36.5, Bp120 80mmHg，P100bpm，R20bpm，宫缩 20sec/6min，强度弱，胎位LOA，胎 心156bpm，妇检：宫颈消，宫口开 大1.5cm，先露头S-2。 QUESTIONS: n产程进展的情况如何 ？为什么？ n下一步将如何处理？ 影响分娩的四大因素： n产力 n产道 n胎儿 n精神心理因素 n任何一个因素发生异常， 或这些因素之间不能相互 适应是分娩过程受阻， 称为异常分娩 第一节第一节 产力异常产力异常 邓琳琳 概念 在分娩过程中，子宫收缩的 节律性、对称性及极性不正常 或强度、频率有改变，称产力 异常。 产力异常的分类 原发性 协调性（低张性） 乏力 继发性 不协调性（高张性） 子宫收缩力异常 急产（无阻力时） 协调性 病理缩复环（有阻力时 ） 过强 强直性子宫收缩 不协调性 子宫痉挛性狭窄环 子宫收缩乏力子宫收缩乏力 Uterine inertia 病因 1、产道与胎儿：头盆不称或胎位异 常引起继发性宫缩乏力 2、子宫因素：张力过高、畸形、肿 瘤、炎症 3、精神因素：原发性宫缩乏力 4、内分泌失调 5、药物影响 6、其他 临床表现及诊断 协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力 ） 不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力 ） 协调性子宫收缩乏力 症状：子宫收缩有正常的节律 性、对称性和极性，收缩力弱 ，持续短、间歇长且不规律（ 10分钟内收缩不足2次）。 体征：宫缩高峰时，手指压宫 底部出现凹陷 产程曲线异常 常见于中骨盆与骨盆出口平 面狭窄、持续性枕横位和枕后 位等，多属继发性宫缩乏力。 不协调性子宫收缩乏力 症状：极性倒置，节律不协调， 宫缩间歇期子宫壁不能完全松弛 宫口扩张缓慢，胎先露部下降停 滞，属无效宫缩。 体征：产妇自觉宫缩强，持续腹 痛，产程延长或停滞，胎盘循环 障碍，可出现胎儿窘迫 产程曲线异常 产程曲线异常 n潜伏期延长 n活跃期延长 n活跃期停滞 n第二产程延长 n第二产程停滞 n胎头下降延缓 n胎头下降停滞 对母儿的影响 产妇： 体力消耗：脱水、酸中 毒 低钾血症 产后感染 产后出血 产伤：膀胱阴道瘘、 尿道阴道瘘。 胎儿： 增加手术产机 会 胎儿窘迫 胎死宫内 新生儿窒息 处理 协调性宫缩乏力 第一产程 第二产程 第三产程 不协调性宫缩乏力 调节子宫收缩，给予镇静剂 头盆不称或胎儿窘迫，及时行 剖宫产 First Stage of Labor 一般处理 加强宫缩 针刺穴位 刺激乳头 人工破膜 缩宫素静点 Second Stage of Labor n加强宫缩 n及时行助产 术 n剖宫产： 胎头未衔接 胎儿窘迫 Third Stage of Labor 预防产后出血 加强宫缩 抗生素预防感染 二、子宫收缩过强 （一）协调性子宫收缩过强 n子宫收缩的节律性、对称性、极性均正 常，仅子宫收缩过强、过频（10分钟宫 缩超过5次，宫缩时间长于60秒） n若无产道异常、胎位异常则易发生急产 （总产程不足3小时） 【对母儿影响】 n产妇：软产道裂伤、产褥感染、胎盘滞留、 产后出血。 n胎儿及新生儿：胎儿窘迫，新生儿窒息、颅 内出血、先产导致感染、骨折、外伤。 （一）协调性子宫收缩过强 （一）协调性子宫收缩过强 【处理】 n提前住院待产 n提前作好接产准备 n提前作好抢救新生儿窒息准备 n预防新生儿颅内出血 n及时缝合软产道裂伤 n预防感染 （二）不协调性子宫收缩过强 n1、强直性子宫收缩： 宫颈口以上部分的子宫肌层出现强 直性痉挛性收缩。宫缩间歇短或无宫缩 间歇。 （二）不协调性子宫收缩过强 【临床表现】 n产妇烦躁不安，持续 性腹痛，拒按，血尿 。 n胎位胎心不清，病理 性缩复环。 【处理】 n抑制宫缩 n剖宫产 （二）不协调性子宫收缩过强 2、子宫痉挛性狭窄环（constriction ring) 【定义】 子宫壁局部肌肉痉挛性不协调性收缩形 成环状狭窄持续不放松，称子宫痉挛性狭 窄环。 【原因】 紧张、过度疲劳、宫缩剂应用不当、操作粗 暴。 子宫痉挛性狭窄环 【临床表现】 持续性腹痛、产程进展缓慢、 胎心时快时慢、内诊可触及狭窄环 ，此环不随宫缩上升。 【处理】 查找原因及时纠正，应用镇静 剂、宫缩抑制剂，适时助产或剖宫 产。 产产 道道 异异 常常 Birth Canal Abnormality 待产室内 n病史：初产妇，停经38周，规律宫缩8 小时。 n查体：一般状态良，宫缩40/4min， 强度中，胎位LOA，胎心156次min， 跨耻征阳性 n骨盆测量：骶耻外径17cm，坐骨棘间径 8cm，坐骨结节间径7cm n内诊：宫颈消，宫口开大3cm，先露头S -3 问题： n该产妇能否自然 分娩？ n为什么？ n将如何处理？ 产道异常分类 骨产道异常 软产道异常 骨产道异常骨产道异常 狭窄骨盆 狭窄骨盆的概念 骨盆径线过短 或形态异常，致 使骨盆腔小于胎 先露部可通过的 限度，阻碍胎先 露部下降，影响 产程顺利进展 分类分类 骨盆入口平面狭窄 中骨盆及骨盆出口平面狭窄 骨盆三个平面狭窄 畸形骨盆 ( (一）骨盆入口平面狭窄一）骨盆入口平面狭窄 分级: 级（临界性狭窄）:骶耻外径18cm,入口前后径 10cm，可自然分娩; 级（相对性狭窄）:骶耻外径16.5 17.5cm,入口 前后径8.59.5 cm，可试产; 级（绝对性狭窄）:骶耻外径16.0cm,入口前后 径8.0 cm,必行剖宫产。 ( (一）骨盆入口平面狭窄一）骨盆入口平面狭窄 单纯扁平骨盆 佝偻病性扁平骨盆 (二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄 分级： 级(临界性狭窄):坐骨棘间径10 cm,坐骨结节间径 7.5 cm; 级(相对性狭窄):坐骨棘间径8.5 9.5cm, 坐骨 结节间径6.07.0 cm; 级(绝对性狭窄):坐骨棘间径8.0 cm, 坐骨结节 间径5.5 cm。 男性骨盆 （漏斗骨盆 ) 类人猿型骨盆 （横径狭窄骨盆) 漏斗骨盆漏斗骨盆 特点： 入口正常 中骨坐骨棘10cm 坐骨结节9cm 耻骨弓90度 出口横径+后矢状径15cm 横径狭窄骨盆横径狭窄骨盆 特点：特点： 盆腔前半盆腔前半呈三角形呈三角形，后半呈圆形，后半呈圆形， 似类人猿骨盆，骶耻外径正常似类人猿骨盆，骶耻外径正常 (三)三个平面均狭窄骨盆 均小骨盆: 骨盆外形属女型骨盆，每个平面径线均 小于正常值2cm或更多。 （四）畸形骨盆（四）畸形骨盆 骨软化症骨盆：骶岬前突，入面三角形坐骨结节短，粗隆 间径短，耻骨支间距窄 偏斜骨盆：双侧髂骨或髋骨发育不对称，双斜径不等。 临床表现临床表现 骨盆入口平面狭窄 中骨盆平面狭窄 骨盆出口平面狭窄 （一）骨盆入口平面狭窄（一）骨盆入口平面狭窄 胎头衔接受阻：初产妇呈尖腹 经产妇呈悬垂 腹 胎头跨耻征阳 性 产程进展异常：潜伏期及活跃 早期延长 其他：胎膜早破、脐带脱垂 （二）二）中骨盆平面狭窄中骨盆平面狭窄 胎方位异常：常出现持续性枕横 位或枕后位 产程进展异常：第二产程延长或 停滞，胎头下降延缓与停滞。 继发性宫缩乏力、产瘤较大,严 重时胎儿窘迫、颅内出血. 子宫破裂 。 （三）骨盆出口平面狭窄（三）骨盆出口平面狭窄 常与中骨盆平面狭窄同时存在 若单纯骨盆出口平面狭窄: 第二产程停滞 继发性宫缩乏力。 诊断诊断 病史 一般检查 腹部检查 骨盆测量 病史 幼年发育情况： 佝偻病 脊髓灰质炎、结 核 外伤 难产史 新生儿有无产伤 一般检查一般检查 身高：小于145厘米，身体粗壮、颈短， 骨盆异常率高， 步态：呈“x”或“O”跛形 腹部形态：尖腹、悬垂腹 米氏菱形窝：不对称。 产科检查产科检查 宫高、腹围，胎位异常。 估计头盆关系：胎头衔接与否、跨耻征： 跨耻征阴性， 胎头低耻联合前表面。 跨耻征可疑阳性，胎头平耻联合前表面。 跨耻征阳性， 胎头高于耻联合前表面。 骨盆外测量骨盆外测量 骨盆外测量: 均小骨盆：各径线正常值2cm或以上 扁平骨盆：骶耻外径18cm 漏斗骨盆：坐骨结节间径 8 cm 耻骨弓角度 90 度 偏斜骨盆：两侧径及同侧直径相差1 cm 骨盆内测量 扁平骨盆：对角径11.5 cm，骶岬突出。 中骨盆平面狭窄：坐骨棘间径10cm， 坐骨切迹宽度 2横指。 骨盆出口平面狭窄：坐骨结节间径与出口后 矢状径之和15 cm。 对母儿的影响对母儿的影响 对产妇的影响：胎位异常 继发性宫缩乏力 生殖道瘘 产褥感染 先兆子宫破裂及子宫破裂 对胎儿及新生儿的影响： 胎儿窘迫及胎死宫内 颅内出血 新生儿产伤 新生儿感染 处理处理 一般处理 骨盆入口平面狭窄 中骨盆及骨盆出口平面狭窄 骨盆三个平面狭窄 畸形骨盆 （一）骨盆入口平面狭窄（一）骨盆入口平面狭窄 明显头盆不称:剖宫产； 轻度头盆不称:可试产， 出现胎儿窘迫:及时剖宫产。 ( (二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄 中骨盆平面狭窄、宫口开全： 双顶径达坐骨棘水平或更低,可经阴道助 产. 双顶径未达坐骨棘水平,剖宫产结束分娩. 出现胎儿窘迫征象,剖宫产结束分娩. 骨盆出口平面狭窄 出口横径与出口后矢状径之和15 cm 经阴道分娩; 两者之和15 cm,剖宫产。 （三）骨盆三个平面狭窄的处理（三）骨盆三个平面狭窄的处理 试产：.胎儿不大,胎位正常,头盆相 称, 宫缩好 剖宫产：胎儿大,明显头盆不称 （四）畸形骨盆（四）畸形骨盆 剖宫产： 畸形严重 ： 明显头盆 不称 软产道异常 n外阴异常 n阴道异常 n宫颈异常 外阴异常外阴异常 会阴坚韧： 多见于初产妇,尤其高龄初产 妇.分娩时应做预防性会阴后-斜 切开. 外阴水肿： 临产前50%硫酸镁局部湿敷; 临产后,针刺皮肤放液,分娩时会 阴后-斜切开. 外阴瘢痕： 瘢痕不大, 分娩时会阴后-斜 切开;瘢痕过大,行剖宫产术. 阴道异常阴道异常 阴道横隔：影响胎先露部下 降,可作X形切开;横隔高 且坚厚,行剖宫产 阴道纵隔：纵隔厚阻碍先露 部下降,在纵隔中间剪断, 分娩后剪除剩余的隔. 阴道狭窄：如位置低,狭窄 轻可作较大的会阴后-斜 切开;如位置高,狭窄重, 范围广,应行剖宫产. 阴道尖锐湿疣 病变早期可治疗。体积大，范 围广泛的疣应行剖宫产。 阴道囊肿和肿瘤 阴道囊肿较大，可行囊肿穿刺 。 阴道肿瘤不能经阴道切除且影 响先露部下降，行剖宫产。 宫颈异常宫颈异常 宫颈外口粘合 用手指分离粘合的小孔或行宫颈 切开术 宫颈水肿 宫颈部局麻,如无效行剖宫产. 宫颈坚韧 宫颈部局麻,如无效行剖宫产. 宫颈瘢痕 宫缩强,宫口不扩张,不宜久等,应 行剖宫产. 宫颈癌 应行剖宫产术,术后放疗.如为早期浸 润癌先作剖宫产,随即广切及清扫盆腔淋 巴结. 宫颈肌瘤 如果肌瘤影响先露部进入骨盆入口, 作剖宫产,否则可经阴道分娩. 妊娠合并子宫肌瘤 胎胎 儿儿 异异 常常 Abnormal Fetal Position 发生在病房的 初产妇，妊娠38周，阴道流液并掉出 一绳状物，伴有不规律性腹痛 胎心率118次/分，宫口开大1cm,可 触胎儿足及脐带，脐带有搏动 问题： 可能的诊断是什么？ 为什么？ 应如何处理？ Fetal Abnormality n胎位异常 n胎儿发育异常 胎位异常胎位异常 持续性枕后位 持续性枕横位 臀先露 肩先露 持续性枕后位持续性枕后位 持续性枕横位持续性枕横位 n定义 (Definition) n原因 (Etiology) n诊断 (Diagnosis) n分娩机制(Labor mechanism) n母儿影响（Effect) n处理（Management) 定义定义 在分娩过程中,胎头以枕后位与枕横位衔 接.在下降过程中,有5%10%胎头枕骨持续不 能转向前方,直至分娩后期仍位于母体骨盆后 方或侧方,致使分娩发生困难者. 病因病因 骨盆异常:男型骨盆或类人猿型骨盆 胎头俯屈不良 子宫收缩乏力 头盆不称 诊断 临床表现: 产妇自觉肛门坠胀及排便感,协调性宫缩 乏力及宫口扩张缓慢.宫颈前唇水肿,活跃期晚期 及第二产程延长. 腹部检查: 宫底部触及胎臀,胎背偏向母体后方或侧 方,胎心在脐下一侧偏外方听的最响亮. n 肛查:如为枕后位,盆腔后部空虚,胎头矢状 缝位于骨盆斜径上;如为枕横位胎头矢状缝位 于骨盆横径上. 阴道检查:耳廓朝向骨盆后方,诊断为枕后 位;耳廓朝向骨盆侧方,诊断为枕横位. nB超检查 分娩机制 枕左(右)后位: 胎头俯屈较好, 以 前囟为支点 胎头俯屈不良, 以 鼻根为支点 枕横位:多需用手或行胎头吸引术将胎头 转 成枕前位娩出. 对产妇的影响对产妇的影响 产妇: 继发行性宫缩乏力 软产道损伤 产后出血 产褥感染 生殖道瘘 胎儿: 胎儿窘迫 新生儿窒息 围生儿死亡率高 处理处理 骨盆无异常胎儿不大时,可以试 产. 第一产程 第二产程 第三产程 第一产程第一产程 潜伏期:保证产妇营养与休 息,如宫缩欠佳,尽早应 用缩宫素 活跃期:适时人工破膜及应 用缩宫素;如出现胎儿窘 迫或产程缓慢或无进展 应剖宫产. 第二产程第二产程 若第二产程进展缓慢,应行阴道检查 胎头双顶径达坐骨棘平面或更低,徒手将胎 头转成枕前位,可行阴道助产 疑有头盆不称,胎头位置较高,需行剖宫产。 第三产程第三产程 胎盘娩出后立即用宫缩剂 及时修复软产道裂伤 抗生素预防感染 臀先露臀先露 Breech PresentationBreech Presentation 定义 (Definition) 原因 (Etiology) 诊断 (Diagnosis) 分娩机制(Labor mechanism) 母儿影响（Effect) 处理（Management) 定义定义 n最常见的异常胎位,臀先露以骶骨为指示点 。 病因病因 胎儿在宫腔内活动范围过大 胎儿在宫腔内活动范围受限 胎头衔接受阻 分类 单臀先露或腿直臀先露 完全臀先露或混合臀先露 不完全臀先露 诊断 n临床表现：肋下有圆而硬的胎 头，导致 宫缩乏力；宫口扩 张缓慢，产程延长。 n腹部检查：胎体纵轴与母体纵 轴一致；宫底部可触及到圆而 硬，按压时有浮球感的胎头； 若未衔接，在耻骨联合上方可 触到胎臀，胎心在脐左（或右 ）上方听得最清楚；衔接后， 胎臀位于耻骨联合之下，胎心 听诊以脐下最明显。 肛门检查及阴道检查 ： 若为胎臀：可触及肛 门与两坐骨结节连在一 条直线上。 若为颜面：口与两颧 骨突出点呈三形。 B超检查 分娩机制 以骶右前位为例加以阐述 n胎臀娩出 以粗隆间颈衔接于骨盆入口右斜 径,胎臀逐渐下降,前髋向右行45度内旋转,粗 隆间颈与母体骨盆出口前后径一致,胎臀继续 下降,后髋先从会阴前缘娩出,使前髋从耻骨 弓下娩出.双腿双足娩出,胎体行外旋转. n胎肩娩出 外旋转的同时,双肩径衔接于骨盆 入口右斜径或横径,前肩向右旋转45度转至尺 骨弓下,使双肩径与骨盆出口前后径一致,使 后肩及会阴前缘娩出,继之前肩及前上肢从耻 骨弓下娩出. n胎头娩出: 胎头矢状 缝衔接于骨盆入口左 斜径或横径,胎头向母 体左前方旋转45度,使 颏,面及额部相继自会 阴前缘娩出,随后枕部 自耻骨弓下娩出 对母体的影响 n对产妇的影响: 胎膜早破 继发行宫缩乏力 产后出血 产褥感染 软产道撕裂 对胎儿及新生儿的影响对胎儿及新生儿的影响 常至胎膜早破 脐带脱垂 胎儿窘迫甚至死亡 早产儿及体重儿增多 新生儿窒息 臂丛神经损伤及颅内出血 围生儿的发病率与死亡率均增 高 处理处理 妊娠期：妊娠30周前,能自行转为头先露 . 常用的矫正法: 胸膝卧位 激光照射或艾灸至阴穴 外转胎位术 分分 娩娩 期期 n择期剖宫产的指征:狭窄骨盆,软产道异 常,胎儿体重大于3500克,胎儿窘迫,高 龄 初产,有难产史,不完全臀先露等,均 应行剖宫产术结束分娩 n阴道分娩: n第一产程的处理 n第二产程的处理 决定经阴道分娩的处理 第一产程第一产程 侧卧；少作肛查，不灌 肠；一旦破膜应立即听 胎心；胎心有改变应行 阴道检查； 若有脐带脱垂，胎心尚 好，需立即行剖宫产； 若出现协调性宫缩乏力 ，应设法加强宫缩；使 用“堵”外阴方法。 第二产程第二产程 接产前，应导尿排空膀胱； 初产妇应作会阴后-斜切开术 。 有3种分娩方式： 自然分娩 臀助产术 臀牵引术。 胎头助产 第三产程第三产程 肌注缩宫素肌注缩宫素 缝合