关于合理应用硝酸酯静脉制剂病例5ismn是否适合静脉应用沈爱东

关于合理应用硝酸酯静脉制剂病例 5-ISMN是否适合静脉应用？,病情介绍-病史,患者，女，59岁，一个月前患急性下壁心肌梗死，曾行冠状动脉造影检查示三支血管病变，建议CABG治疗，患者未接受。近6天来反复发作胸痛，伴出汗，休息时也有发作。为进一步治疗住院。,病情介绍-既往史,既往史：高血压病病史10余年，血压最高达200/110 mmHg，现口服硝苯地平控释片（拜新同）30 mg qd、酒石酸美托洛尔（倍他乐克）25 mg bid治疗，血压波动在150/90 mmHg左右。血脂代谢异常病史多年，心梗后口服他汀类药物 ，2型糖尿病病史6年，口服格列吡嗪治疗 无吸烟史,病情介绍-体检,BP 140/90 mmHg，体温35.9oC，口唇无发绀，双肺呼吸音清，心界叩诊向左增大，心率76次/分，A2P2，律齐。心音稍低钝，主动脉瓣第一听诊区、心尖部可及2/6级吹风样收缩期杂音。全腹软，无压痛，肝脾肋下未及。肠鸣音4次/分。双下肢无水肿,病情介绍-实验室检查,ECG示窦性心律，III、avF导联Q波形成，II、III、avF及胸前导联T波倒置，胸痛发作时多导联ST压低 血CK 217U/L，CK-MB 2U/L，TNT0.5ng/ml； Cr 105umol/L，BUN 6.61 mmol/L，Glu 8.12 mmol/L，K 4.8 mmol/L；BNP 240 pg/ml；LDL-C 2.88 mmol/L,病情介绍-诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 亚急性下壁心肌梗死 心功能II级 高血压病3级（极高危组） 2型糖尿病 血脂代谢异常,病情介绍-入院后治疗,阿司匹林 0.1 mg，qd 硫酸氢氯吡格雷片（波立维） 75 mg， qd 低分子肝素 7500 u，皮下注射，bid 酒石酸美托洛尔（倍他乐克） 25 mg，bid 硝苯地平控释片（拜新同） 30 mg，qd 培哚普利片（雅施达） 4 mg，qd 辛伐他汀片（舒降之） 20 mg，qn 5-单硝异山梨酯缓释片（依姆多） 60 mg，qd 格列吡嗪控释片（瑞易宁） 5 mg，qd,病情介绍心绞痛急性发作,入院当日患者洗漱时再发心绞痛，放射至肩背部，伴出汗。 查体：BP170/100 mmHg，双肺呼吸音粗，肺底可闻及少量湿啰音，HR84 次/分，律齐。,病情介绍心绞痛急性发作期治疗,患者既往有下壁心梗，现发作胸痛，有持续缺血发，且血压较高，决定静脉应用硝酸酯类药物以减轻心脏前后负荷，改善心肌缺血症状。 给予5-单硝酸异山梨酯（欣康）注射液静脉滴注，静脉滴注开始剂量60 ug/min(10滴/分)，10分钟后测血压仍为170/100 mmHg，剂量加倍到60-120 ug/min（20滴/分），半小时后测量血压仍较高165/100 mmHg。静点治疗中胸痛缓解不明显。,讨论,5-单硝酸异山梨酯适合静脉应用吗？,治疗方案,5-单硝酸异山梨酯注射液（欣康）应用已30 min，未达到满意疗效，临床判断硝酸酯有效的经验指标为静脉注射10 min后应使平均动脉压下降大约10%，症状明显缓解 将静脉5-单硝酸异山梨酯注射液（欣康）改为硝酸甘油注射， 剂量为20 ug/min， 10分钟后测血压160/95 mmHg，增加剂量为30 ug/min，经30分钟治疗后，患者诉胸痛缓解，测血压140/84 mmHg ，HR76次/分 继续治疗，密切观察患者情况,5-ISMN更适合口服,5-ISMN口服生物利用度达100%,受试者单剂量口服5-ISMN片剂和静滴5-ISMN注射剂20 mg 后的药动学参数(n=18),陈钧, 等. 硝酸酯类药物不同途径给药后的药动学比较. 中国新药与临床杂志. 2004; 23(4): 239-242.,5-ISMN静脉输注起效慢于口服,陈钧, 等. 硝酸酯类药物不同途径给药后的药动学比较. 中国新药与临床杂志. 2004; 23(4): 239-242.,18名健康男性单次口服5-ISMN片剂20 mg或恒速静脉滴注5-ISMN 5 mgh-1，连续4 h,5-ISMN静脉给药存在众多缺点,5-ISMN静脉给药后起效缓慢；同时药物作用滞后，给调整剂量带来困难,起效慢 需要弹丸式注射方式给药 难以控制的输液后效应 蓄积反应的危险 有潜在低血压危险,赵荣生. 硝酸酯类药物的剂型选择与临床应用. 临床药物治疗杂志. 2007; 5(6): 17-20.,顾复生. 硝酸酯的临床应用及评价. 中国实用内科杂志. 2002; 22(8): 458-9.,5-ISMN静脉给药后缓慢达稳态,静脉滴注5-SIMN后血药浓度需24 h左右达稳态，且停药后药物作用不会短时消失，使药物控制困难,时间（h）,血药浓度（ng/ml）,静脉滴注5-ISMN 5 mg/h或10 mg/h，24小时后停药,Cawello, 1998.,顾复生. 硝酸酯的临床应用及评价. 中国实用内科杂志. 2002; 22(8): 458-9.,400,200,600,800,1000,1200,1400,0,0,6,12,18,24,30,36,5mg/h,10mg/h,5-ISMN半衰期长，静脉给药导致潜在危险,需要更长时