医学ppt脑梗死与

脑梗死与TIA CEREBRAL INFARCTION AND TIA,Department of Neurology Third Hospital of Hebei Medical University Liu Junyan,脑血管病的概念和分类 cerebral vascular disease,CVD,Definition:脑血管本身发生病变引起的疾病。 Classification: stroke 缺血性卒中 出血性卒中 TIA 脑梗死(CI) SAH 脑栓塞(CE) 脑出血(CH),脑动脉系统,颈内动脉系统（前循环）：,眼动脉,脉络膜前动脉,后交通动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,颈 内 动 脉,脑动脉系统,椎基底动脉系统 （后循环）,基底动脉,脊髓后动脉,脊髓前动脉,延髓动脉,小脑后下动脉,椎动脉,小脑前下动脉,脑桥支,内听动脉,小脑上动脉,大脑后动脉,基底动脉,脑底动脉环,脑血管病的病因 Etiology of CVD,血管壁病变： 动脉粥样硬化 动脉硬化 血管炎、发育异常 血液动力学改变： 血压改变、心脏异常、血容量不足 低灌流状态 血液流变学改变：各种原因导致的高凝状态,CVD的危险因素 Risk factors of CVD,可干预的危险因素： HT、DM、HL、CAD、Smoking 不可干预的危险因素： 年龄、性别、种族、家族史、CVD史。 其他： 遗传因素：蛋白S、蛋白C缺陷 高半光氨酸血症 口服避孕药 颈动脉狭窄,CVD的预防,预防的重要性： CI发病率高、复发率高、致残率高、死亡率高、治疗效果不理想。 I 级预防： 对未发生CVD的HT、DM、HL患者进行的预防。 II 级预防： 对已发生CVD、血管闭塞性疾病患者的抗栓治疗以防CVD复发。,短暂脑缺血发作(TIA),Definition: ICA、VBA系统一过性缺血发作，导致供血区局限性神经系统功能缺损症状。每次持时数分钟-数小时，24h内完全恢复，常反复发作。 Etiology / pathogenesis: 微栓塞、血管痉挛、高凝、血液动力学改变（BP下降、颈部血管受压)、其他。,Characteristics: 1).中老年起病； 2).突然起病； 3).症状历时短暂，常持续5-20分钟，1h。 4).症状刻板、反复发作，仅限于一固定血管分布区。 5).恢复后不留后遗症 6).CT、MRI（-）。,TIA的临床表现：,ICA系统TIA表现： 偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、眼动脉交叉瘫、失语。 VBA系统TIA表现： 眩晕、平衡障碍、跌倒发作、短暂性全面遗忘症、双眼视力障碍、吞咽困难、构音不清、共济失调、复视、交叉性瘫痪、交叉性感觉异常。,TIA的诊断、鉴别诊断和治疗,诊断：主要依据病史，注意病因诊断。 积极发现潜在血管闭塞性病变，如TCD、MRA、DSA发现血管狭窄。 鉴别诊断：Epilepsy、周围性眩晕病、啊-斯综合症。,Treatment: 病因治疗； 预防药物治疗： 1、抗血小板药物:ASP 2、抗凝药：heparin、warfarin Prognosis 1/3 继续发作 1/3发展为CI 1/3停止发作,脑梗死 (Cerebral Infarction),脑梗死概念：脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局灶性脑组织坏死和软化。包括脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、脑栓塞。 脑血栓形成概念：脑动脉自身病变发生闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成脑局部血流的中断，引起脑缺血、缺氧以及脑组织软化坏死，出现相应的神经系统症状。其病因主要是动脉粥样硬化。,脑梗死的病理变化 Pathology of CI,半暗带（penumbra) : 48h，位于梗死区周边 坏死区（necrosis area）: 脑组织软化、梗死，位于中心区,CI的病理分期,分为5期：,超早期 1-6h,急性期 6-24h,坏死期 24-48h,软化灶 3d-3w,恢复期 3-4w,临床分期和分型 Clinical phases and type,临床分期： 1、Superacute stage:6h 2、Acute stage:1-48h 3、Recovery stage:1 year 临床类型： 皮层型（cortical）：包括分水岭区梗死 皮层下型（subcortical): 包括内分水岭区梗死 基底节（basal ganglion):包括腔隙性梗死 丘脑（thalamus): 脑干（brain stem):,脑梗死的时间分型,完全性卒中（complete stroke)：症状6h达高峰。 进展性卒中（progressive stroke):发病6h后症状仍在加重。 可逆性缺血性神经功能缺失（reversible ischemic deficit,RIND）：症状持续24h以上，3周内完全恢复。,脑梗死的空间分型,ICA闭塞综合征：对侧三偏+失语（优势半球）， 特征性表现：一过性单眼视力障碍。 MCA闭塞综合征：无一过性黑蒙，其他同ICA表现 偏侧忽视症（非优势半球顶叶） 上肢瘫痪重于下肢。 ACA闭塞综合征：对侧肢体偏瘫+尿便障碍（双侧受累），精神症状，优势半球病变可出现Broca失语和失用。瘫痪下肢重于上肢。,脑梗死的空间分型,PCA闭塞综合征：对侧偏盲、轻度偏瘫、感觉异常、丘脑综合征、动眼神经麻痹。 基底A尖综合征：眼球和瞳孔异常，意识障碍，严重记忆障碍，偏盲。 小脑后下动脉闭塞综合征（Wallenberg Syndrome) ：眩晕、复视、同侧小脑性共济失调、眼震、构音障碍、吞咽困难、同侧Horner征、交叉性感觉异常。 小脑梗死：眩晕、恶心、呕吐、眼震、共济失调、站立不稳和肌张力障碍。,CI的临床表现 Clinical manifestation of CI,一般特点（general characteristics) 1、老年发病（45-59老年前期， 60老年期） 2、伴有HT、DM、CAD、HL 3、安静、睡眠状态发病 4、1/4患者病前有TIA发作 5、急性起病：数h-数天症状达高峰 6、意识清楚、生命体征平稳，少有头痛。,病例摘要： 女性、68岁 突发意识不清 左侧肢体活动受限 查体： 浅昏迷 左侧肢体肌力： 上肢0级 下肢3级 左侧Babinskins sign(+),病例摘要： 男性，58岁 HT史6年 左侧肢体麻木 无力10小时。 查体： BP：190/100mHg 左侧肢体肌力IV级 左Babinskn”s sign+,病例摘要： 男性、62岁 HT史 双下肢无力 伴尿失禁5天 查体：双下 肢肌力IV级,病例摘要： 女性、43岁 HT史、CVD家 族史 突发眩晕、四 肢瘫伴意识不 清 查体：,PCA狭窄,丘脑梗死,枕叶梗死,脑干梗死的表现,中脑损伤：Weber syndrome 桥脑损伤：面神经、外展神经麻痹+对侧体瘫 桥脑基底部：locked-in syndrome 桥脑内侧：Foville syndrome 桥脑外侧：Millard-Gubar syndrome 延髓损伤：位听神经、舌咽神经、绳状体损伤 Wallenbergs syndrome:眩晕、恶心、眼震、吞咽困难、软腭、声带麻痹、共济失调、交叉性感觉异常、horners syndrome,实验室检查 （laboratory examination),血糖（FBG、PBG、HcA-Hb） 血脂：TC、TG、LDA-C、HDL-C。 血凝：FIB、PT、APTT、AT-III 血液流变学检查： 血黏度、血小板聚集率等。,影像学检查 （Imaging examination),脑CT: 低密度 MRI：T1：低信号，T2高信号 TCD：可发现闭塞或狭窄血管 MRA：同TCD DSA：诊断血管闭塞性疾病的金标准。 ECT、SPECT、PET,脑梗死的诊断(Diagnosis),中、老年，急性起病，睡眠后出现症状 局灶性神经系统受损症状 症状数h-数天症状达高峰 神志清楚、局灶性神经系统体征 HT、DM、CAD、HL等动脉硬化病史 CVD家族史 CT、MRI有相应的责任病灶 TCD、MRA、DSA有血管闭塞性病变,CI的鉴别诊断 (Differential diagnosis),TIA： 1、症状、体征24h内消失 2、CT、MRI无相应责任病灶 CH：1、数分钟起病 2、发病当时BP明显增高 3、头痛、呕吐等高颅压症状多见 4、多伴意识障碍 5、CSF：可呈血性 6、CT：高密度,CI的鉴别诊断 (Differential diagnosis),脑栓塞（CE）： 1、数秒钟起病 2、意识障碍重 3、梗死面积大 4、有栓子来源：心脏病、大血管病变,CI 的Treatment,超急性期治疗： 溶栓：时间：6h（挽救半暗带） 药物：UK、t-PA、SK 剂量：50万-200万U/次/UK 途径：静脉滴注 动脉介入接触溶栓要求3h内,CI 的Treatment,溶栓注意事项： 1、CT、MRI（-） 2、年龄80岁 3、无心、肝、肾功能损伤 4、血压200/120mmHg 5、无DM视网膜脱落 6、无血液系统疾病 7、6个月内无CI病史,CI 的Treatment,急性期治疗： 1、一般治疗： 调整血压、控制血糖、血脂、抗 感染、防止褥疮、维持水电解质 平衡及供能。 2、抗血小板聚集：24h内应用， 药物：ASA 噻氯吡啶 氯吡格雷 3、抗凝：肝素 华发令 4、脱水降颅压：,CI 的Treatment,5、降纤治疗：降解FIB、增强纤溶 活性（蛇毒制剂的临床I、II期实 验结果待定） 6、改善缺血区血供： 扩溶治疗（706代血浆、脉通） 钙离子拮抗剂（尼莫地平） 7、脑保护剂：钙拮抗剂、兴奋性aa拮抗剂。,CI 的Treatment,8、血管扩张药：大血管病变急性期 禁用（产生盗血现象） 9、脑细胞激活剂：脑复康、胞二磷 胆碱等。 10、改善微循环药物：烟酸占替诺、 盐酸丁咯地尔、长春西订等。 11、中药制剂：三七皂甙、灯盏化、葛根 素等,CI 的Treatment,改善微循环药物具有下述药理作用特点： 1、血液动力学作用： 轻度扩张小血管、降压、增加局 部血流量。 2、血液流变学作用：增加RBC的变 形能力、降低血黏度、抑制血小 板聚集，改善微循环。 3、神经元保护作用：稳定细胞膜，减轻 脑水肿、清除自由基。促进缺血组织 对氧和葡萄糖的利用，减少神经元凋 亡。,CI 的Treatment,12、抗自由基治疗： VitC, VitE,甘露醇、银杏制剂等。 13、康复治疗：神志清楚、生命体征 平稳、病后24h