营养支持病人的护理护理学课件

营养支持病人的护理,黄石理工学院 严彩红,肠内营养 (Enteral Nutrition, EN),经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。 原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。,肠内营养的发展,自古重视经肠营养，但当肠功能有障碍时， 无法给予营养 1970年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与 喂养方法,1970年 临床应用 太空膳食 (space diet) 化学确定膳食 (chemically defined diet) 要素膳食 (elemental diet) 1980s 肠功能的再认识 1990s 肠内营养进入发展期,1980s 对肠功能有重新认识,Alexender 烧伤病人的肠源性感染 Wilmore 肠是应激反应的一个中心器官 肠细菌易位 Bacterial translocation,肠屏障功能 (Gut barrier function),粘膜屏障 (mucosal barrier) 免疫屏障 (immune barrier) 生物屏障 (biological barrier),肠内营养的优点 Advantages of EN Route,保护 肠粘膜 屏障,增加肠粘膜血流,直接为肠粘膜提供营养物质,刺激肠道激素和消化液的分泌,刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复,刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌,肠内营养的优点 Advantages of EN Route,符合生理 易于消化吸收 抗原性弱 营养全面,价格低 安全 并发症少 方法简便,术后肠内营养支持的疗效 Efficacy of EN Route,肠内营养治疗能明显改善病人营养状态，减少手术并发症,Beattie AH., et al. GUT 2000; 46:813818,术后肠内营养支持的疗效 Efficacy of EN Route,肠内营养辅助治疗对术后病人体重恢复的影响：,Beattie AH., et al. GUT 2000; 46:813818,对照组：常规自备膳食 营养治疗组：常规自备膳食+肠内营养辅助治疗(每天提供额外600千卡能量及24g蛋白质) 两组病人入选条件：体重较入院时下降5%以上,肠内营养适应证 Indications for EN,摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可 口咽疾病 肠衰竭疾病 胃肠道瘘 炎性肠道疾病 短肠综合征 胰腺疾病 肠道吸收不良,肠内营养适应证 Indications for EN,高代谢疾病 烧伤/创伤、感染 围手术期处理 术前肠道准备 纠正营养不良 其它脏器功能障碍 心血管、肝、肺、肾功能障碍 先天性氨基酸代谢缺陷,肠内营养的分类,1,要素膳 (Elemental diet) 氨基酸为氮源 以水解蛋白为氮源 (Chemically defined diet，CDE) 2,非要素膳 (Elemental diet) 匀浆膳 (Homogenized diets) 整蛋白为氮源 (Intact protein-based NED) 含牛奶配方 无乳糖配方 含膳食纤维配方 3,组件膳 (Module diet) 4,特殊疾病应用膳食,消化道功能完好 完整蛋白质 复杂碳水化合物 高脂肪 消化功能受损（胰腺炎） 吸收功能障碍（短肠、IBD） 要素饮食 特殊疾病 特殊疾病型 喂养途径，乳糖耐受能力,肠内营养的选择,要素膳的特点 Feature of Element Diet,优点： 分子量小 成分明确 不需消化或仅稍需消化，容易吸收 无渣,缺点： 口感差 渗透压高，容易产生渗透性腹泻 没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用,肠功能衰竭病人： 短肠综合征 小肠吸收功能不全 消化液分泌不足,整蛋白制剂的特点 Feature of Non-element Diet,整蛋白氮源 大分子，接近等渗 口感好 价格低 刺激肠粘膜作用强 需要完善的消化吸收功能,肠内营养支持的途径,1. 经 口 或 鼻 胃 途 径; 2. 经 鼻 十 二 指 肠; 3. 经 鼻 空 肠; 4. 胃造瘘; 5. 空 肠 造 瘘。 6. 经皮内窥镜下胃造瘘 (PEG, Percutaneous Endoscopic Gastrostomy),建立肠内营养途径的五种方法,1.鼻胃肠管,2.手术胃肠造口,3.经皮内镜下胃肠造口,4.经皮透视下胃肠造口,5.腹腔镜下胃肠造口,管饲营养的投给方式,概 述,相比肠外营养，肠内营养(EN)具有安全、方便、并发症少、处理容易的优点 肠内营养的并发症一般分为5个方面：胃肠道、代谢、 感染、机械以及精神,中心法则,如果肠道功能正常就应该使用肠道 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 -给予途径的艺术 如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分 消化功能-肠道营养的配方 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有 部分功能的肠道-给予途径与配方的完美结合,胃肠道并发症：最常见,恶心、呕吐：10%-20% 腹泻：一般5%-30% 腹胀、便秘,恶心、呕吐：10%-20%,A：与病人情况相关： 胃排空功能障碍胃潴留 胃肠道缺血、肠麻痹 胃十二指肠周围炎症 乳糖不耐受 B：与肠内营养配方及选择相关： 气味难闻 乳糖含量及比例高 脂肪比例高 渗透压高胃潴留 温度过低 C：与肠内营养输注相关： 输注速度过快 推注 滴注失去控制,定义很重要，但模糊，一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便 Bliss DZ等(1992)引用8种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日4次水样便，追踪所有管饲病人3个月,“腹泻”发生率：20.7%-72.4%;时间(日)发生率为：1.7%-26.6% 肠道对水份吸收障碍或分泌过多： 小肠吸收水12L/d左右，结肠4-6L/d 肠腔渗透压血管内血浆渗透压,腹 泻,A：与EN配方高渗透压相关： 高渗液致肠道分泌增加 高渗液致肠道血流不足 B：与乳糖酶缺乏有关： 乳糖性高渗 乳糖被细菌分解有机酸 C：与脂肪相关： 脂肪酶不足：如胰腺疾病 脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除,D：营养液温度过低： 低于8-10更易发生，特别是老年人、 中国人 热水袋 热水瓶 加热器 E：营养不良低白蛋白血症： 血浆白蛋白30 g/L肠水肿?肠萎缩? Guenter PA等(1991)：24.3 g/L vs 27.5 g/L F：其它因素 感染发热 抗生素菌群失调 营养液污染,腹胀、便秘,A、脱水 B、粪块干结 C、肠麻痹、梗阻,代谢并发症,输入水份过多 多见于心、肾、肝功能障碍病人 加强监测 液体出入平衡 必要时应用利尿剂,脱水 常见高渗性脱水，约5%10% 高危人群：气管切开病人、昏迷病人、虚弱病人（老年、幼童）、糖尿病病人 处理：注意口渴症状及程度、液体出入量的平衡、血生化：电解质监测 非酮症性高糖、高渗性昏迷 高血糖现象约10%30%，昏迷约1% 主要见于糖尿病或相对胰岛素不足：监测血、尿糖、静脉输注生理盐水、应用适量胰岛素、降糖药物,电解质、微量元素异常 高钾血症，如肾功能障碍时 低钾血症 低钠血症 微量元素镁、铜、锌缺乏等 肝功能异常：转氨酶升高 并存的肝胆病变 EN中的某些氨基酸在肝内代谢 肝酶系统的激活,管饲综合征(tube feeding syndrome) 低磷血症 严重低磷血症可引起下肢感觉消失、语言障碍、精神症状发作、昏迷、心肺衰竭等，严重营养不良是高危因素，厌食病人再喂养时也常有此症的报告 强调严重营养不良时EN的初期，应注意监测血磷,感染并发症,吸入性肺炎 指在EN过程中，因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状，甚至呼吸衰竭，有泡沫样痰，X线片有肺下叶斑点状阴影；或在气管切开或插管的病人或精神异常的病人，可以无明显呕吐，但有呼吸急促、心率加快、X线片上有肺部浸润影，停EN后症状消退 肠道细菌逆向扩散可能是另一个原因。插管抑制了咳嗽、纤毛运动等正常的肺部防卫机制，促进了鼻咽部分泌物的吸入,一般发生率为1%左右；气管切开或插管病人可高达3%；也有报告ICU病人连用EN 3天以上,肺炎高达54%! 鼻胃管胃造口空肠造口鼻胃管鼻空肠管 均速推注 吸入性肺炎的严重程度取决于pH、颗粒大小、渗透压高低、量的多少 病理改变： 肺不张 水肿、出血 炎症细胞浸润 气管粘膜脱落 肉芽肿形成,预防： 头抬高 半卧位 床倾斜30 重力滴注/蠕动泵控制持续均匀输注 Jacobs S等(1990)、Lee B等(1990)认为持续24 h输注肺炎发生率和死亡率高于有一段时间停止EN的病人；Lee B等报告EN 16h，停8h，肺炎发生率从54%12%，与EN时pH升高有关；但Amstrang D认为持续EN并不升高pH 应稀释开始，逐步适应 检查有无胃潴留表现 上腹围测定：比基础8-10 cm,诊断依据： EN时，突发肺水肿的症状，检查有胃潴留 EN时，突然发热，肺部X线片上有无法解释的浸润影 染料证实 测定肺内分泌物中含糖量 治疗： 停止EN 吸除胃内容物 鼓励咳嗽 如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗 支持疗法，特别是机械通气 激素 抗生素等,胃肠营养液及输注系统污染问题 有作者提出，EN已是脓毒血症(septicemia)和胃肠炎(gastroenteritis)的一个重要原因 EN相关的细菌污染已越来越受到重视 医务人员的认识已相当重要，应与PN一样具备无菌观念。市售制剂在开瓶时是无菌的，但在输注过程中，污染可达到相当严重的程度。23.8%饮食输注系统在24 h时可达105 cfu/ml,机械方面并发症,鼻胃/十二指肠/空肠管： 与管径、材料、柔顺度、放置时间等因素相关 异位入气管、胸腔 鼻、咽、喉、食管等不适、炎症、糜烂、坏死、溃疡、感染 气管食管瘘 食管静脉曲张破裂出血 管道打结、不能拔出 肠梗阻、穿孔,颈部食管/胃/空肠造口： 造口处出血、溢渗、瘘形成、梗阻、疝、感染等 Huang DT等(1992)还报告