腹腔镜外科治疗胃间质瘤的治疗体会.doc

腹腔镜外科治疗胃间质瘤的治疗体会 作者：喻学桥王道荣陈兆雷汤东【关键词】 胃间质瘤腹腔镜胃间质瘤(gastric stromal tumor, GST)是胃间叶组织来源的非上皮性肿瘤, 为不成熟梭形细胞或上皮样细胞的过度增殖所形成,临床较为少见,仅占全部胃肠道肿瘤的2%3%。近年来随着免疫组织化学、电子显微镜、分子生物学技术的应用和发展,对GST的诊断有了统一的标准，其外科治疗也有了进一步的发展。我科于2006年110月实施腹腔镜下GST切除术10例，总结报道如下。1资料与方法1.1一般资料收集2006年110月我科行腹腔镜下GST切除术患者10例, 其中男7例, 女3例。年龄3568岁,平均年龄51.6岁。病程1个月2年, 平均11个月。主要临床表现为上消化道出血2例，上腹部疼痛4例，上腹部不适、纳差4例。术前诊断主要依靠胃镜检查，其中肿瘤位于胃后壁3例, 胃前壁5例, 贲门处2例。所有病例均为单发,病变直径1.05.0 cm, 平均2.5 cm。术前均经超声检查证实肝脏无占位病变。1. 2手术方法均行腹腔镜下胃部分切除术(楔形切除)。 气管插管全身麻醉, 采用截石位或“大”字形体位。脐凹上缘切开皮肤1 cm , 置10 mm trocar 及腹腔镜镜头, 锁骨中线脐两旁稍偏上水平分别置入5mm trocar及相应腹腔镜器械，必要时第4孔位于右锁骨中线肋缘下水平。术中3例胃前壁肿瘤可以直接发现，7例需术中在纤维胃镜引导下定位。肿瘤位于胃体前壁者(2例)用超声刀楔形切除胃壁肿瘤再手工连续缝合, 浆肌层包缝。胃前壁肿瘤1例有蒂，蒂宽约2 cm，直接用直线切割闭合器(Endovascular gastrointestinal anastomosis stapler，Endo-GIA)楔形切除; 前壁靠近胃大弯侧者(2例)用超声刀先适当分离胃结肠韧带或胃脾韧带，再用GIA楔形切除; 位于胃后壁者(3例)切断胃结肠韧带和胃脾韧带后将胃后壁翻起,再楔形切除; 位于贲门处附近者(2例), 须先将贲门周围大小弯充分游离后,再楔形切除。切缘离肿瘤2 cm。切除标本装入取物袋内由12 mm套管内取出,均术中行快速冰冻病理组织学检查。2结果全部病例均手术成功, 手术时间30100 min, 平均60 min。术后恢复顺利, 未发生并发症。住院时间47 d, 平均5.5 d。术后病理组织学检查结果均证实为GST。免疫组织化学检查结果为CD117阳性8例, CD34阳性6例。随访410个月, 无复发及转移。3讨论胃肠道间质瘤是近年来随着免疫组织化学及电镜技术的发展而提出的新的病理学概念, 各脏器均可发生, 是c-Kit阳性的间叶性(间质性或结缔组织)肿瘤。细胞形态表现为梭形或(和)上皮样,其特征是瘤细胞成团或成巢排列, 是一种具有潜在恶性的肿瘤。本病多见于40岁以上的患者,男性多于女性。其常见症状是上消化道出血, 腹痛、腹胀及包块。内镜检查可见胃腔的隆起病灶和溃疡，病变的确诊最终要靠术后病理组织学检查和有特征的免疫组织化学标记物CD117和CD34检测。其中CD117检测已被认为是诊断的金标准。GST是具有恶性潜能的消化道肿瘤，其对放射治疗和化学治疗不敏感, 手术切除为主要治疗手段, 文献报道GST直径>5.5 cm多为恶性1，故选取的手术病例肿瘤直径均<5.5 cm，以减少术后的转移及复发。手术的切除范围为肿瘤及其周围2 cm的正常胃壁全层。肿瘤的扩散主要通过血道转移和直接侵及,较少有淋巴转移,故常规手术不清除淋巴结2。以往治疗主要为剖腹手术行胃部分切除或胃大部切除。随着腹腔镜手术技术的成熟和器械的发展, 近年来关于微创治疗本病的报道逐渐增多。Lukaszczyk等3于1992年首先报道了通过腹腔镜切除GST, 腹腔镜下操作能够达到直视手术下所要求的切除范围, 而且不破坏肿瘤,减少局部复发的概率。Nguyen等4报道了20002005年43例腹腔镜GST切除的效果及临床随访结果，认为腹腔镜GST切除术是安全可行的。超声刀的使用可以很方便地进行胃大小弯的游离、显露, 出血少, 速度快。腔镜下各种Endo-GIA的发展, 尤其是可旋转头直线切割闭合器的出现, 使得腔镜下胃壁的部分切除较容易。但手术的关键点是病变的定位, 有些瘤体在胃体外可以清楚看见，有些须用纤维胃镜配合。术中通过腹腔镜观察胃镜透过胃壁的亮点或者应用活检钳钳夹病变处黏膜并向外推动胃壁可达到定位目的。前壁肿瘤手术操作相对简单，但较大肿瘤须行胃壁切开, 将肿瘤外翻后, 再行局部切除。本组病例位于胃前壁5例, 均成功实施胃楔形切除。对于胃后壁肿瘤, 手术操作相对较困难, Hepworth等5介绍了先切开胃前壁, 将胃后壁肿瘤经前壁切口翻出后再行胃壁全层的楔形切除,但是这种操作因有胃液外漏，会造成腹腔污染。本研究认为以超声刀和节扎速(Ligaure)进行胃大弯和胃小弯侧的充分游离后,依靠术前定位及术中胃镜定位,均可成功行胃壁楔形切除。胃活动度较大, 尤其对于胃后壁位于胃小弯侧者, 经过充分游离后, 可将胃小弯向下、向后翻转, 方便地显露出病变，本组位于胃后壁的3例患者均手术成功。位于贲门部位的GST手术操作比较困难, 腹腔镜下手术有造成食管及贲门狭窄的可能。对于此处病变要有选择性地进行腹腔镜手术, 术前要充分明确肿瘤的大小、部位以及与贲门和食管的关系。术中经充分游离,可以很好地显示病变的部位。在进行楔形切除时, 如果有胃镜的配合, 既可以避免贲门及食管的损伤, 又能做到足够的切除范围。Moiz等6报道先充分游离贲门，然后在胃镜的配合下楔形切除瘤体，3.0维乔线缝合胃壁，均取得较好效果。本组3例均在胃镜的配合下成功实施腹腔镜下楔形切除。Novitsky等7报道腹腔镜GST切除可明显减少手术创伤及住院时间，并且长期随访其复发率与传统开腹手术基本相同, 本组病例腹腔镜手术均获成功, 无中转开腹手术, 无并发症发生, 平均手术时间60 min, 平均住院时间5.5 d, 明显短于传统手术, 近期随访无复发。说明本病经腹腔镜切除是安全、有效的。【参考文献】 1 陈利, 郭文. 胃间质瘤的诊断和治疗进展J. 中国实用内科杂志，2006，26(2)：232-234.2 Aparicio T, Boige V, Sabourin JC, et al. Prognostic factors after surgery of p rimary respectable gastrointestinal stromal tumorsJ. Eur J Surg Oncol, 2004, 30(10): 1098-1103.3 Lukaszczyk JJ, Preletz RJ. Laparoscop ic resection of benign stromal tumor of the stomachJ. J Laparoendosc Surg, 1992, 2(6):331-334.4 Nguyen SQ?, Divino CM, Wang JL, et al. Laparoscopic management of gastrointestinal stromal tumorsJ. Surgical endoscopy, 2006, 20(5): 713-716.5 Hepworth CC, MenziesD, Motson RW Minimally invasive surgery for posterior gastric stromal tumors. Surg Endosc, 2000, 14 : 349-353.6 Moiz SR, Ganesan BH, Lee TD Laparoendoscopic removal of a benign gastric stromal tumor at the cardia. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons / Society of Laparoendoscopic Surgeons , 2006 Jan-Mar, 10: 1