《局麻药理论》PPT课件.ppt

第十四章 局部麻醉药,【教学要求】 1.了解局麻药的体内过程及影响局麻药作用的因素。 2.掌握局麻药普鲁卡因、丁卡因、利多卡因和布比卡因的特点（作用机制、与肾上腺素合用、不良反应等）及临床用途。,重点：局麻药作用机理、临床选药和应用、不良反应 难点：局麻药作用机理,自学思考题：（10分钟内完成，点名提问） 1、局麻药和全身麻醉药在给药部位、患者意识方面有何差异？ 2、局麻药与肾上腺素合用目的是什么？那些情况下禁止加入肾上腺素？,3、普鲁卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因各自最主要的特点是什么？这四个药中你认为拔牙/介入治疗时最好选用哪个药？ 4、局麻药给药方法有哪几种？最危险的给药方法是哪种？你认为拔牙/介入治疗时可采用哪些麻醉方法？,各药最主要特点是： 1、普鲁卡因：易导致过敏反应，是目前局麻药中唯一需皮试者，应慎用。 2、丁卡因：穿透能力最强，毒性最大。禁用于浸润麻醉。,3、利多卡因：毒性低，安全范围大，应用最广泛（局麻药中唯一能应用于5种给药方法者） 4、布比卡因：有特殊的心脏毒性，应慎用。,哪位同学已归纳出哪些较有价值的知识点（规律、注意事项等）？让我们一起分享你的劳动成果！,小时候哪些疼痛令你难忘？是打针疼痛、拔牙疼痛或刀切割疼痛？,麻醉效果与拔牙视频,华佗是我国古代的名医，他的哪些事迹至今还被人传颂？,华佗： 麻沸散（世界最早的麻醉剂）,麻沸散及蒙汗药：有洋金花（曼陀罗）,曼陀罗（洋金花）,现代手术需要哪些条件？,现代手术需要这些条件： 1、麻醉药：局麻药和全身麻醉药 2、备用的血液等 3、清洁的手术室 4、医务工作者的高超技术等,局麻药是一类作用于神经末梢或神经干，阻断神经冲动传导，引起局部感觉暂时丧失的药物。 意识：清楚 全麻药：意识丧失。全药麻可吸入或静脉给药（如氯胺酮、乙醚等）,在混合神经中，根据神经纤维粗细的作用顺序是： 痛觉 冷觉 温觉 触觉 压觉 运动神经 （故局麻时，痛觉 首先消失）,一、结构与分类 1、根据局麻药结构不同可分为两类 （1）酯类 代表药：普鲁卡因 丁卡因,（2）酰胺类 代表药：利多卡因。尚有布比卡因、罗哌卡因、依替卡因、阿替卡因、甲哌卡因（后三者教材没有介绍） 另：达克罗宁为氨基酮类 ，穿透性强，使用方法是表面麻醉。有人用于男性早泄。,2、根据作用时间不同可以分为三类 短效类：普鲁卡因 作用持续0.51小时 中效类：利多卡因 作用持续11.5小时 长效类：丁卡因 作用持续2-3小时,二、药理作用(局部麻醉作用) 局麻药能作用于神经，提高产生神经冲动所需要的阈电位，抑制去极化，延长动作电位不应期，可使神经细胞丧失兴奋性及传导性，产生局麻作用，出现痛觉消失等。,三、作用机制 局麻药通过阻断电压门控性Na+通道，阻断Na+内流，使神经冲动的产生和传导受到阻滞，产生局麻作用。,表面麻醉,浸润 麻醉,传导麻醉,硬膜外麻醉,蛛网膜下腔麻醉 （腰麻）,四、局部麻醉方法,1、表面麻醉（一般医生可操作） 将穿透性强的局麻药涂于粘膜表面，使粘膜下神经麻醉。主要用于浅表手术。如口腔、鼻、喉、尿道等手术。也可用于辅助检查。,表面麻醉,药物：丁卡因、利多卡因及达克罗宁（补充） （丁卡因作用最强） 注意：其他局麻药不用于表面麻醉。 拔刺：用利多卡因及达克罗宁作表面麻醉，不能用丁卡因，因其不能用于粘膜破损者。（丁卡因说明书：慎用于皮肤、粘膜破损）,男性导尿术：较难插时，可用利多卡因、石蜡油各2毫升混合后经尿道口注入，堵住尿道口，约5分钟后，插入导尿管，效果很好。 石蜡油：润滑尿道 利多卡因：表面麻醉。降低尿道敏感性,2、浸润麻醉（一般医生可操作） 将局麻药注入皮下或手术野附近组织，使局部感觉神经末梢受药物浸润后麻醉。 优点：麻醉效果好 缺点：用量大，易引起毒性反应 常用利多卡因、普鲁卡因,浸润麻醉,3、传导麻醉 将局麻药注入神经干附近，阻断神经冲动传导，使该神经分布的区域麻醉。 特点：麻醉药浓度高，用量小，麻醉区域大。 常用利多卡因、普鲁卡因、布比卡因,传导麻醉：颈丛神经阻滞,拔牙麻醉方法： 1、传导麻醉：腭大孔麻醉、上颌结节麻醉、切牙孔麻醉、下颌孔麻醉 2、浸润麻醉：牙附近注射麻醉药。 上述两种方法可联合应用 3、表面麻醉：只用于松动牙齿,口腔麻醉操作视频,故传导麻醉只能由麻醉医生及口腔科医生操作： 1、麻醉医生：一般操作口腔以外的麻醉 2、口腔科医生：只能操作口腔麻醉，其他麻醉不能操作 （其他医生：不能操作传导麻醉）,拔牙：一般不采用全身麻醉！ 原因：病人意识丧失不能配合，出血后误吸入呼吸道，对中枢神经抑制导致呼吸、心跳停止等。,如：1、2008年江西一县医院男医生，局麻效果不佳加用全身麻醉后拔牙。心跳骤停，成为植物人。 2、2007年郑州中心医院为8岁男孩全身麻醉后拔牙，没有插好导尿管导致尿潴留，腹壁膀胱切开排尿，出现医疗纠纷,条件较好的医院，在某些特殊病人采用全身麻醉拔牙，如极度不配合者，需麻醉师严密观察！ 解放军总医院的口腔专家尚建议患者到北京大学口腔医院实行全身麻醉下拔牙。,另外，拔牙时局麻效果不佳或恐惧者，有医生采用： 阿片类镇痛药局麻药 阿片类镇痛药：曲马多、哌替啶等,如宁波第二医院李幼华等采用术前30分钟口服曲马多缓释片，再进行局部麻醉，取得较好镇痛效果。 （不必冒较大风险采用全身麻醉）,4.蛛网膜下腔麻醉：也称腰麻。 是将局麻药注入腰椎蛛网膜下腔（注入脑脊液)，麻醉神经根。主要用于腹部以下麻醉。因药物进入颅内，故易引起呼吸麻痹，是最危险的局部麻醉方法。常用利多卡因 （只能由麻醉医生操作）,5.硬膜外麻醉：（只能由麻醉医生操作） 将局麻药注入硬膜外腔(药物不注入脑脊液），药液沿着神经鞘扩散，穿过椎间孔阻断神经根。可用于颈部以下部位的麻醉。 常用利多卡因。（硬膜外麻醉比腰麻常用）,腰麻和硬麻,腰麻或硬膜外麻醉,介入治疗采用： 全身麻醉或局部麻醉（需麻醉医生操作） 如：氯胺酮全身麻醉穿刺点利多卡因浸润麻醉,五、常用局麻药 （一）普鲁卡因： 特点：局麻药中唯一需皮试者，是这类药中最易导致过敏性休克者。给药后13分钟起效，麻醉作用维持0.51小时，加入肾上腺素维持时间可延长20。,局麻药中加入肾上腺素目的： 使血管收缩，延缓局麻药吸收，延长作用时间，减少吸收中毒发生率 （问：局麻药中加入的肾上腺素有预防和治疗过敏性休克的作用吗？盐酸普鲁卡因肾上腺素注射液需皮试吗）,杨某于2006年到广东某医院拔牙。医生未皮试就注射“盐酸普鲁卡因肾上腺素”进行局部麻醉。一分钟后，杨某发生呼吸困难、神志不清等。诊断为“过敏性休克”，立即组织抢救，但回天无力。,本案例中医生有过错吗？我们应该吸取哪些教训？,院长承认由于医生在注射盐酸普鲁卡因肾上腺素前没有给患者做皮试，医院会对此事负责。 （很早以前有人提出淘汰普鲁卡因了，2006年还使用，说明该医生知识没有及时更新）（附院：利多卡因局麻拔牙）,普鲁卡因肾上腺素注射液在应用前必须皮试（其说明书明确标明：应用前皮试） （广东江门市口腔医院也发生一例普鲁卡因肾上腺素注射液导致过敏性休克）,注意： 1、不遵守医疗制度（如皮试要求），出现死亡等，称为：医疗事故。单位等赔偿。责任者承担责任（如开除等）。,2、遵守医疗制度（如按皮试要求，先皮试阴性后应用药物），及时急救，但仍然出现死亡等，称为：医疗意外。单位和操作者均无责任，不需赔偿！适当给予人道主义补助。 同学们，需遵守医疗制度吗？,加入肾上腺素目的不包括： 1、预防过敏反应（肾上腺素很微量，起不到预防过敏反应作用） （该医生可能犯了这个错误，本人也遇到个别医生以为能预防过敏反应，应用时不皮试）,加入肾上腺素目的不包括： 2、使局部血管收缩，减少出血（虽然可减少术中出血，但不属于设计目的） 3、预防术中血压下降（肾上腺素很微量，故无此作用）,注意： 高血压、心脏病等患者、肢端部位（指、趾、耳廓、阴茎等）手术时局麻药中禁止加入肾上腺素。,普鲁卡因禁与磺胺类药物合用，因产生对氨苯甲酸（PABA），其可对抗磺胺类药物的抗菌作用。 （注意与普鲁卡因胺的区别，普鲁卡因胺是抗心律失常药213页，有误用的报道）,普鲁卡因临床应用： 用于浸润麻醉、传导麻醉、蛛网膜下腔麻醉、硬膜外麻醉。 （对粘膜穿透力弱，不用于表面麻醉） （因普鲁卡因容易导致过敏反应，故有人提出逐步淘汰普鲁卡因）,（二）利多卡因（lidocaine） （又名赛罗卡因，xylocaine） 特点： 1.与普鲁卡因比较，作用快、强、持久，粘膜穿透力较强。,2.本品毒性较小，安全范围较大，对组织无刺激，无局部扩张血管作用（多数局麻药有扩张血管作用） 3.过敏反应较少，对普鲁卡因过敏者可选用此药。 4.具有抗心律失常作用（唯一）,利多卡因临床应用： 全能麻醉药，表面、浸润、传导、腰麻及硬膜外麻醉均有效。是目前应用最多的局麻药。 （附院拔牙：多使用利多卡因麻醉）,（三）丁卡因（tetracaine） （又称地卡因，dicaine） 特点： 1.作用快、强、持久：用药后13分钟起作用，麻醉强度比普鲁卡因强10倍，可维持23小时。,2.粘膜穿透力最强：常用于表面麻醉 3.本品毒性最大：安全范围小，毒性比普鲁卡因大1012倍。因药物穿透力强，易吸收，而且代谢慢，易发生毒性反应。,丁卡因临床应用： 常用于表面麻醉，也可用于传导麻醉、腰麻、硬膜外麻醉， 禁用于浸润麻醉。,丁卡因禁用于浸润麻醉原因： 浸润麻醉用量较大，同时丁卡因吸收快、代谢慢，故易出现毒性反应，导致死亡。,盐酸丁卡因说明书 （安徽威尔曼制药公司） 注意事项：皮肤或粘膜表面损伤、感染严重的部位需慎用 （皮肤或粘膜表面破损：最好选用利多卡因/达克罗宁）,（四）布比卡因（bupivacaine） （又称麻卡因，macaine） 特点： 1.麻醉作用强，持续时间长，局麻作用比利多卡因强45倍，可维持510小时。,2、可导致严重心脏毒性并难以治疗。 （补充：毒性比利多卡因强4倍）,布比卡因临床应用： 主要用于浸润麻醉、传导麻醉和硬膜外麻醉。腰麻少用。 不用于表面麻醉。,5.罗哌卡因 有明显的收缩血管作用。不需加入肾上腺素。适用于硬膜外、臂丛神经传导麻醉、浸润麻醉。对子宫和胎盘血流几乎无影响，尤其适用于产科手术麻醉。 （补充：依替卡因：起效快，用于硬膜外麻醉，传导麻醉，浸润麻醉 ）,补充： 拔牙术采用的其他麻醉药： 1、碧兰麻(盐酸阿替卡因肾上腺素)注射液：麻醉起效快（约23分钟），麻醉作用可持续约60分钟，半衰期约为2小时。4周岁以下儿童严禁使用本品。老年人：使用减半的成人剂量。,2、斯康杜尼(盐酸甲哌卡因/肾上腺素注射液)： 麻醉起效时间快（约24分钟），麻醉作用可持续约2040分钟。半衰期是23小时，3周岁以下儿童严禁使用本品。,两药目前均为口腔专用，均为法国生产，但厂家不同。专用注射针头很细，仅为0.30.5毫米，注射时疼痛较轻。,碧兰麻、斯康杜尼不良反应：与其他麻醉药的一样。 （碧兰麻、斯康杜尼均为商品名）,六、不良反应（麻醉药共有） 1、毒性反应 多因剂量过大或直接注入血管引起（1）CNS：先兴奋后抑制，先出现烦躁不安（多言、幻觉等）后出现昏迷、呼吸抑制。普鲁卡因较利多卡因易出现。,麻醉药致兴奋：多言和幻觉视频,注意： 出现中枢系统症状时，应该留院观察。视频中病人仍然回家，是不对的，因为可以从兴奋状态转入抑制状态，导致死亡。,（2）心血管系统： 心收缩减弱，心率、血压等。布比卡因较易发生室性心动过速和心室纤颤。利多卡因则有抗室性心动过速和心室纤颤作用。,毒性反应防治 预防为主： 1、掌握药物浓度和一次允许的极量 2、采用分次小剂量给药 3、特殊人群适当减量：小儿、孕妇、肾功能不全者、老年人等,2、过敏反应 普鲁卡因最常见。每次使用前一定要皮试，备有急救药物(所有需皮试的药物，它们的过敏反应防治措施均与青霉素G的相同：8点措施，详见386页）,新生儿：应用青霉素G等也要皮试！目前有部分医务人员认为不需皮试是错误的！违反国家药典规定。 新生儿应用青霉素G出现过敏性休克有几十例报道！有刚出生3小时应用青霉素G出现过敏反应的报道。,注意： 肾上腺素是过敏性休克唯一的首选药，对急救成功具有重要作用。 （肾上腺素以外的所有原因导致的过敏性休克，肾上腺素都是唯一的首选药）（有肾上腺素禁忌证者，出现心脏骤停、过敏性休克时，能应用肾上腺素吗？）（青光眼者，能应用硝酸甘油吗）,注意： 有肾上腺素禁忌证患者出现：心跳骤停、过敏性休克。要及时应用肾上腺素（公开提倡者为翁心植院士、郑德裕教授，郑教授为阜外医院心内科副主任 ，多年承担中央领导人保健任务 ）,过敏性休克发生后应立刻（争分夺秒）给予肾上腺素等，不应该在没有给予肾上腺素前，反而是首先打120、转院治疗，耽误急救。（肾上腺素抢救过敏性休克时：不要采用皮下注射！因为吸收慢，起效慢）,肾上腺素导致过敏性休克：除不用肾上腺素外，其余与其他原因导致的一样，如供氧、输液扩容、多巴胺和间羟胺升压、地塞米松抗过敏等！,全国在19601970左右仅报道4例，可能当时制药水平低，含有杂质或不含有肾上腺素。目前制药水平高，故遇到过敏性休克要立刻给予肾上腺素！,护士遇到过敏性休克时，要立刻应用肾上腺素（护理工作要求护理治疗车或治疗盘要备有肾上腺素等），同时想办法报告医师。因为过敏性休克病情进展快，必须立刻就地抢救。,2008版护士条例原文： 护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。（意思是：抢救垂危患者生命时，如果医师不在场，护士可以用药或心脏挤压等。但对普通病人，护士不能自己用药）,有护士（如杨海芳）发表文章:过敏性休克时护士先用药，同时通知医师，抢救了多例病人，效果很好。 但目前也还有护士在网上询问：是先用肾上腺素还是先通知医师？说明部分护士没有认真学习新的护士条例，更新知识。（以前规定护士不能决定用药）,有应用丁卡因喷喉（表面麻醉）后发生过敏性休克的报道。该耳鼻喉科没有备有肾上腺素等，病人在转移到急诊科途中死亡，出