肝胆疾病2

第八章 肝胆疾病的生物化学诊断,检验医学院：万莉,本章内容概要：,本章教学要求：,第二节 肝功能试验,第一节 概述,掌握:黄疸的发生机理和各型黄疸的代谢特点及实验室鉴别诊断要点；肝功能实验生化检查指标的种类和重点项目的测定方法及评价。 熟悉:肝脏的生物化学功能，胆红素代谢；各测定项目的临床意义 了解：肝脏的基本结构；肝功能实验项目选择的原则。,第三节 肝功能试验选择原则,第二节 肝功能试验,血清（浆）蛋白测定血清酶测定血清胆红素测定血清胆汁酸测定血氨测定,常用的肝功能试验,一、血清（浆）蛋白测定,（一）总蛋白、白蛋白及白蛋白/球蛋白（A/G）比值测定,1总蛋白测定,化学法(双缩脲法 )、物理法、染料结合法、电泳法,染料结合法(BCG、BCP）、沉淀法,2.白蛋白测定,3A/G比值,总蛋白：6080g/L 白蛋白： 3555g/L 球蛋白：1532g/L A/G比值：1.52.0/1,严重肝病时，肝脏合成分子量小的蛋白质能力降低，血中白蛋白浓度减少；而免疫系统、单核巨噬细胞合成球蛋白增加，导致A/G比值减少。严重则会出现A/G比值小于1，称为A/G比值倒置，表示肝功能损害严重。,【临床意义】,【参考范围】,（二）纤维蛋白原测定 （凝血因子）,【测定方法】,根据纤维蛋白原的生物学特性测定方法,根据纤维蛋白原理化性质而建立的测定方法。,根据纤维蛋白原免疫学特点而建立的测定方法。,2.224.22g/L(热沉淀比浊法),(1) 纤维蛋白原增加：感染；无菌炎症；其它。,(2) 纤维蛋白原减少: 严重的肝脏疾病；,其它疾病引起纤维蛋白原减少的疾病。,【临床意义】,【参考范围】,（三）甲胎蛋白（1-fetoprotein，AFP）测定,【测定方法】,成人 1030g/L 400g/L作为肝癌诊断标准,酶联免疫吸附法、放射免疫分析法、斑点免疫结合法、火箭电泳放射自显影法、酶联火箭电泳法等,原发性肝细胞肝癌的诊断。 活动性急、慢性肝炎、肝硬化或其它肝病病人的诊断。,【临床意义】,【参考范围】,二、血氨测定,一步法（直接测定），即不需从全血中分离出氨即可直接测定,两步法，即先从全血中分离出氨,而后再进行测定；,微量扩散法、离子交换法,酶法和氨电极法,【参考范围】,血氨测定在诊断治疗肝性脑病中占有重要作用。,【临床意义】,1872mol/L(酶法),三、血清胆红素测定,重氮盐法,酶法,高效液相色谱法,导数分光光度法,直接分光光度计法,测定方法,1重氮盐改良J-G(Jendrassik and Grof method,J-G)法,(1) 原理,血清中结合胆红素与重氮盐反应生成偶氮胆红素；同样条件下，游离胆红素需要在加速剂作用下，使游离胆红素分子内的次级键断裂，极性上升并与重氮试剂反应。反应完成后加入终止试剂，继而加入碱性酒石酸钾钠使紫色偶氮试剂转变为蓝色，波长600nm下比色分析，求出血样中总胆红素的含量。重氮试剂：亚硝酸钠与对氨基苯磺酸的混合液加速剂：咖啡因苯甲酸钠、二甲亚砜,推荐的常规方法，其方法的线性范围较宽，在线性范围有较好的准确性和精确性，高浓度时准确性和精确性降低。因此，建议浓度过高时减少血样用量测定。,(2) 方法评价,2胆红素BOD测定法,(1) 原理,胆红素氧化酶（BOD）催化胆红素氧化生成胆绿素，胆绿素与氧进行非酶促反应转变为淡紫色化合物，胆红素的最大吸收峰在450nm 附近。随着胆红素被氧化，吸光度下降程度与胆红素浓度成正比。 在pH8.0条件下,未结合胆红素及结合胆红素均被氧化，用于测定总胆红素。 在pH=4.5的酸性条件下，BOD仅能催化结合胆红素，测定其含量代表结合胆红素。,(2) 方法评价,BOD法测定总胆红素的准确性、精密度比改良J-G法好,【临床意义】,【参考范围】,黄疸的诊断及鉴别诊断,总胆红素: 5.119.0mol/L(0.31.1mg/dL) 直接胆红素: 1.716.8mol/L (0.10.4mg/dL),四、血清胆汁酸测定,高效液相色谱法,免疫分析法,测定方法,酶比色分析测定法,胆汁酸与3-酮类固醇之间构成循环，不断产生硫代还原型辅酶（黄色），控制好条件，反应速度与代测物胆汁酸呈正比。灵敏度可增加数十倍。,血清胆汁酸测定（酶比色测定法）,（3-羟类固醇脱氢酶）,评价,快速、简便、准确、可靠和适用的优点。但试剂价贵、不易保存。灵敏度随反应时间的延长而提高。,【参考范围】 1 7 mol/L(成人空腹血清总胆汁酸),空腹胆汁酸测定是一种敏感、特异性强并相对简单的肝功能试验，是目前公认最敏感的肝功能试验之一。特别适用于可疑有肝病但其它生化试验正常或轻度异常的病人诊断。 CA/CDCA比值可作为胆道梗阻性病变和肝实质性病变的鉴别指标。 餐后2小时不增高，提示回肠部位有病变。,【临床意义】,五、血清酶类,4肝硬化疾病酶活性改变：单胺氧化酶（MAO）,1肝脏合成酶类:胆碱脂酶、凝血因子、铜蓝蛋白,2. 肝细胞内酶: ALT、AST,3肝脏阻塞性疾病酶活性改变：ALP、GGT,（一） 转氨酶及其同工酶,转氨酶是一组催化氨基在氨基酸与-酮酸间转移的酶类，在机体内存在着多达60种氨基转移酶，丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)是其中最重要的两种。,ALT分布：肝，肾、心，骨骼肌等。肝中绝大多数存在于细胞质中。AST分布：心脏、肝、骨骼肌和肾等，T有两种同工酶分别存在于细胞质(c-AST)和线粒体(m-AST)中，肝中AST大部分(70)存在于肝细胞线粒体中。,此二酶生理变异较小，性别、年龄、进食、适度运动对酶活性无明显影响。红细胞中AST和ALT分别为血清含量的15倍与7倍，所以明显溶血标本不宜测此二酶。在4冰箱中贮存一周，活性无明显变化。习惯将ALT用在诊断肝脏疾病，测定AST诊断AMI。,【临床意义】,“胆酶分离”，重症肝炎时由于大量肝细胞坏死，此时血中ALT可仅轻度增高，但胆红素却进行性升高，常是肝坏死征兆。,肝细胞损伤的灵敏指标： 急性病毒性肝炎ALT阳性率为80100。 AST/ALT 正常参考值：1.15左右 2：见于肝硬化、肝癌、重症肝炎及急性肝坏死。 3：见原发性肝癌。,阻塞性黄疸、肝硬化、肝坏死，ALP明显升高（肝细胞性黄疸则升高不明显）。原发性和继发性肝癌时，ALP亦明显升高，与癌组织中或癌肿周围肝细胞合成碱性磷酸酶增加有关骨骼疾病,（二）碱性磷酸酶（ALP）及其同工酶,血清中碱性磷酸酶主要来自肝、骨骼，为肝胆和骨骼系统的主要检测项目。,【临床意义】,组织分布以肾脏含量最多，其次为胰、肺、肝等。血清中的-GT则主要来自肝胆。,主要用于诊断肝胆疾病。胆道疾病，可高达正常上限的5-30倍。 原发性肝癌病人，血清GGT活性显著升高，特别在诊断病人有无肝转移和肝癌术后有无复发时，阳性率可达90。 当ALP升高时，同时测GGT有助于鉴别ALP的来源。,（三）-谷氨酰转移酶及其同工酶,（四）单胺氧化酶（MAO）,活性高低能反映肝纤维化的程度，是诊断肝硬化的重要指标。肝硬化患者血清单胺氧化酶活性升高的阳性率在80%以上，最高值可超过参考值的两倍，且活性升高与肝表面结节形成的进程相平行。,五、其它,1. 5-核苷酸酶（ 5-NT ）,2. -L-岩藻糖苷酶,3. 胶原及其片段1）型前胶原氨基末端肽2）型胶原,第三节 肝胆疾病生物化学检测指标的选择原则,1.血清酶检测2.胆红素3.白蛋白4.血浆凝血酶原时间,1.血清酶检测2.胆红素3.蛋白质：A/G倒置4.其它,一、临床应用,（一）急性肝损伤,（二）慢性肝损伤,1.血清蛋白质2.血清胆红素3.血ALT，AST4.凝血酶原5.单胺氧化酶,（三）肝硬化,目前临床上对肝硬化的确诊及疗效观察仍依靠穿刺肝组织活检,肝脏产生或合成的物质为基础 白蛋白、胆碱酯酶、凝血因子以肝脏代谢物质为基础 药物、异源性物质、胆红素、胆 固醇、甘油三酯等肝脏清除排泄物质为基础 胆汁酸、胆红素、氨等,二、肝功能试验的分类,(一)根据代谢功能的分类,(二)以基本病理过程结合肝功能的分类,1识别肝实质细胞膜通透性病变的试验 丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶等活性升高2指示肝细胞坏死的酶类 丙氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、m-AST3反映肝细胞内质网蛋白质合成功能障碍的试验 蛋白质(包括酶和凝血因子) 浓度低下4指示肝内或肝外胆道阻塞的试验 碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶、铜蓝蛋白和某些胆汁酸升高5提示肝间质成分增生的试验 单胺氧化酶活性增强，血清前胶原肽浓