反流性食管炎

（pepticulcer）,消化性溃疡,概 述,消化性溃疡与胃液中胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，它发生在与胃酸接触的部位如胃和十二指肠，也可发生于食管下段，胃空肠吻合口附近及Meckel憩室。约9599的消化溃疡发生在胃或十二指肠，故又分别称为胃溃疡或十二指肠溃疡。,消化性溃疡发病机制,侵袭因素 胃酸、胃蛋白酶、HP感染 胆盐、乙醇、药物等防御因素 粘液、粘膜屏障 粘膜血流量 前列腺素和表皮生长因子等 GU 防御因素 DU 侵袭因素,攻击因子,防御因子,病因及发病机理2,一、胃酸及胃蛋白酶的侵袭作用及影响因素 胃酸的增高是溃疡形成的基本条件 无酸，无溃疡（no acid, no ulcer） 胃酸、胃蛋白酶在溃疡形成中占主要地位。,病因及发病机理3,二、削弱粘膜的保护因素 粘液-粘膜屏障的破坏 粘膜的血运循环和上皮细胞更新 前列腺素的缺乏,三、 幽门螺杆菌感染(Helicobacter Pylori, HP),PU中HP阳性率80-100%根治HP可促进溃疡愈合及减少复发,No HP No Ulcer,Hp是绝大多数消化性溃疡病人的致病因素,十二指肠溃疡,胃溃疡,Marshall 1994,四、NSAID,NSAIDs应用广泛 如:肌肉骨骼疼痛及其他疼痛性疾患;阿司匹林预防心脑血管病及大肠癌等。NSAIDs诱发胃肠损害是较为普遍的，甚至是非常严重的的不良反应。防治NSAIDs引起的胃十二指肠损害已成为当今临床上的一个重要课题。,流行病学研究,NSAID溃疡,内镜资料显示，服用NSAIDs初始3个月内，有10一20患者发生胃溃疡、4一10发生十二指肠溃疡。溃疡患者可表现为上腹痛，可并发溃疡出血或溃疡穿孔。由于NSAIDs的强力镇痛作用，NSAID溃疡常为“无痛”性，不少患者以溃疡出血或穿孔为首发症状。NSAID溃疡发生的危险性与NSAIDs用量、疗程有关。用量越大，发生溃疡的危险性越高。溃疡发生危险性在用药初始1个月内最高。,病因及发病机理4,五、其它因素遗传 饮食、药物、吸烟 全身性疾病,【病理】,部位：DU：球前壁GU：胃角，胃窦小弯镜下：渗出层坏死层肉芽组织层纤维组织层,临床表现,多数消化性溃疡患者具有典型临床表现。症状主要特点是：慢性、周期性、节律性上腹痛，体征不明显。部分患者（约1015）平时缺乏典型临床表现。而以大出血、急性穿孔为其首发症状。少数特殊类型溃疡其临床表现又各有特点。,幽门管溃疡,与DU相似，餐后腹痛多见抗酸药效果差易出现呕吐易发生幽门梗阻、出血和穿孔,球后溃疡,发生于十二指肠球部以下的溃疡似DU，夜间痛和背痛明显易发生出血药物疗效差X线和胃镜检查易漏诊,巨大溃疡(球部溃疡直径 2.0cm、胃溃疡直径 2.5cm)疼痛常严重而顽固，范围较广泛，伴体重减轻，低蛋白血症（与溃疡面蛋白渗出有关），大出血及穿孔较常见。内科治疗无效者比例较高。,原发性溃疡,不同年龄表现差别很大，新生儿和婴幼儿缺乏诉说能力很难发现主观自觉症状，学龄儿童的症状似成人。新生儿期：多为急性溃疡，无性别差异。出生2448小时发病最多，可能与此时胃酸分泌增加有关。多数患儿无前驱症状，早期出现哭闹拒食、很快出现呕吐，呕血，便血，穿孔为最早出现的症状。,原发性溃疡,婴幼儿期：病儿常表现出反复脐周痛，时间不固定，食欲差，反复呕吐，烦躁不安，无一定规律。多数病儿因呕血便血就诊，也有以原因不明的贫血为首诊症状者,穿孔少见。病程较长者可以影响正常生长发育。,原发性溃疡,学龄前和学龄儿童期：腹痛是常见的症状，多为脐周围或上腹部。少数出现在右下腹，为隐痛。患儿能够忍受。学龄前儿童的腹痛与进食无明显规律，而学龄儿童则有5160%类似成年人与进食有明显关系消化性溃疡是一个慢性疾病，经过治疗绝大多数 能够愈合，未经治疗的病例部分也能自愈，复发 率较高，具有周期性反复发作的倾向。,继发性溃疡,应激因素所致，服用非甾体类消炎药等有损胃粘膜的药物所引起。,继发性溃疡,由于严重的内外科疾病引起的称为应激性溃疡.可发生于任何年龄。常见于严重的感染，休克、败血症，严重烧伤占烧伤病人的0.513%，颅脑外科疾病。应激性溃疡的病因不清楚，可能是应激状态下胃液分泌过多，导致粘膜自身消化，降低胃粘膜的微循环，使粘膜上皮受到损伤,继发性溃疡,药物性溃疡是由于服用了阿斯匹林等非甾体类消炎药如消炎痛，消痛灵等以及肾上腺皮质类固醇药物。,名词解释,消化性溃疡【概念 】,胃或十二指肠粘膜的局限性组织缺损 表浅者为糜烂 、深达肌层者为溃疡 组织缺损系由胃酸胃蛋白酶自我消化所致故称消化性溃疡,多发性溃疡,胃或十二指肠同时存在2个或2个以上溃疡,复合性溃疡,胃和十二指肠同时有溃疡发生,巨大溃疡,球部溃疡直径 2.0cm,胃溃疡直径 2.5cm,吻合口溃疡,在食道胃、胃十二指肠或胃空肠吻合口处发生溃疡,穿透性溃疡,溃疡慢性穿孔，周围与胰腺、肝、横结肠粘连。,难治性溃疡,H2受体拮抗剂治疗2-3月无效者。,实验室检查,一、X线钡餐检查 溃疡的X线征象有直接和间接两种，龛影是溃疡的直接征象 ,间接征象多系溃疡周围的炎症、痉挛或瘢痕引起，钡餐检查时可见局部变形、激惹、痉挛性切迹 等。,龛影,切线位观察呈底宽颈窄的乳头状或小锥形，边缘光滑，突出于胃轮廓之外.,实验室检查-2,二、内镜检查 可清晰、直接观察胃、十二指肠粘膜变化及溃疡大小、形态，还可直视下刷取细胞或钳取组织作病理检查。对消化性溃疡可作出准确诊断及良性恶性溃疡的鉴别诊断，此外，还能动态观察溃疡的活动期及愈合过程。观察药物治疗效果等。,溃疡内镜下分期,活动期 A1 苔厚而污秽，周围粘膜充血肿胀 A2 苔厚而清洁，粘膜充血肿胀渐退 愈合期 H1 苔变薄溃疡缩小，四周上皮再生 H2 残留少许白苔，溃疡接近愈合疤痕期 S1 苔消失尚有充血，皱襞集中 S2 充血消退白色疤痕,幽门螺杆菌检测,快速尿素酶试验 组织学检查 侵入性 粘膜涂片染色镜检 微需氧Hp培养Hp检测 PCR检测 非侵入性 13C-或14C-UBT 血清抗Hp 抗体,实验室检查-3,三、胃液分析 胃溃疡患者的胃酸分泌正常或稍低于正常，十二指肠溃疡患者则多增高以夜间及空腹时更明显。一般胃液分析结果不能真正反应胃粘膜泌酸能力，现多用五肽胃泌素或增大组织胺胃酸分泌试验，分别测定基础胃酸排泌量（BAO）及最大胃酸和高峰排泌量（MAO和PAO）。,诊断或参考价值：排除胃泌素瘤所致消化性溃疡，如BAO超过15mmol/小时，MAO超过60mmol/小时，或BAOMAO比值大于60，提示胃泌素瘤的诊断。区别胃溃疡是良性或恶性，参考MAO结果，如系真性胃酸缺乏，应高度怀疑瘤性溃疡。症状典型，MAO超过40mmol/小时，提示活动性十二指肠溃疡。,实验室检查-4,四、粪便隐血检查 溃疡活动期，粪隐血试验阳性， 经积极治疗，多在12周内阴转。,【诊 断】 慢性、周期性、节律性上腹痛伴反酸者初步诊断 伴有上消化道出血、穿孔史或现症基本诊断 胃镜发现活动性溃疡（兼查Hp）者确定诊断,并发症,上消化道出血:最常见（50%）临床表现 黑便、呕血；周围循环衰竭 出血后疼痛缓解诊断依据 病史 临床表现 急诊胃镜治疗原则 一般治疗 补充血容量 止血治疗（药物、内镜、手术）,并 发 症, 、穿孔急性穿孔 前壁穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎 治疗：急诊手术慢性穿孔 后壁穿孔与邻近实质脏器粘连（肝、胰） 治疗：择期手术瘘管 GU十二指肠、横结肠 DU胆总管 治疗：择期手术,并发症, 幽门梗阻：主要见于DU、幽门管溃疡临床类型 暂时性梗阻（功能性）- 内科治疗 持久性梗阻（器质性）- 外科治疗临床表现 症状：上腹胀满，呕吐宿食 体征：胃型、蠕动波、震水音 确诊依据 X线或胃镜 检查, 鉴别诊断, 功能性消化不良 慢性胆囊炎和胆石症 胃 癌 胃泌素瘤, 功能性消化不良,定义 有消化不良的症状而无溃疡 或其他器质性疾病者 临床特点 有消化不良症状 X线、内镜检查无器质性病变,2 . 慢性胆囊炎和胆石症,临床表现 疼痛、发热、黄疸确 诊 B超、ERCP检查,3.胃泌素瘤,临床特点 高促胃液素血症 高胃酸分泌 多发性、不典型部位、难治性溃疡 实验室检查 BAO15mmol/h 胃液分析 MAO60mmol/h BAO / MAO60% 血清胃泌素 500pg/ml,克服攻击因子,增强防御因子,治 疗,治疗,消化性溃疡治疗的目标： 消除症状， 促进愈合 预防复发 防治并发症。,治疗,一、一般治疗 建立规律的生活制度，避免发病与复发诱因。 戒酒及戒烟 及浓茶、咖啡等。 禁用能损伤胃粘膜的非甾体炎药如阿期匹林等。,治 疗,二、药物治疗 抑制胃酸分泌 antisecretory drugs 保护胃粘膜 topically active agents 根 除 Hp antimicrobial therapy, 抑制胃酸分泌药物,碱性抗酸药抗胆碱能药胃泌素受体拮抗剂H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂, 抗酸药,药理作用 快速中和胃酸，缓解疼痛 降低胃蛋白酶活性，促溃疡愈合 促进内源性前列腺素合成常用药物 可 溶 性：碳酸氢钠 不可溶性：氢氧化铝服用方法 4次/d，餐后及睡前服, 抗胆碱能药,药理作用 阻断乙酰胆碱引起的胃酸分泌药物 哌吡氮平 选择性拮抗胃粘膜M1受体不良反应 多见 可延迟胃排空，不宜用于胃溃疡, H2受体拮抗剂(H2RA),西咪替丁 、雷尼替丁 、 法莫替丁尼扎替丁,疗程： DU 4-6周，GU 6-8周,（4）质子泵抑制剂,保护胃粘膜药物, 硫糖铝 sucralfate ulcemin 机理：覆盖于溃疡表面 促进内源性前列腺素合成 刺激表皮生长因子分泌 用法：餐前和睡前服，疗程4-8周 副作用：便秘,保护胃粘膜药物, 枸橼酸铋钾（CBS） 机 理：覆盖于溃疡表面 促进PGE合成及HCO3-分泌 吸附表皮生长因子 杀灭Hp用法：餐前和睡前服，疗程4-8周副作用：便秘；舌苔、大便染黑；蓄积中毒,前列腺素 PGE：米索前列醇机 理： 抑制胃酸分泌 刺激粘液和碳酸氢盐的分泌 促进上皮细胞DNA合成 增加粘膜血流 用 法： 疗程4-8周 副作用：腹痛、腹泻,保护胃粘膜药物,治疗,(四）其它：胃复安、吗丁啉能促进胃排空和增加胃粘膜血流量增强幽门括约肌张力，防止胆汁返流适用于胃溃疡每日34次，餐前半个小时或睡前服本药不宜与抗胆碱药物同用。, 根除Hp治疗,适 应 证： 有Hp感染者 胶体铋 CBS 常用药物 克拉霉素 CLA 抗生素 羟氨卞青霉素AMO 甲硝唑 MET 四环素 TET, 手术治疗, 大出血经内科紧急处理无效时 急性穿孔 瘢痕性幽门梗阻 内科治疗无效的顽固性溃疡 胃溃疡癌变,根除H. py1ori的治疗方案 常用三联疗法：铋剂加两种抗生素质子泵抑制剂加两种抗生素,Hp根除治疗,推荐的根除H.pylori的治疗方案一、铋剂 + 两种抗生素1.铋剂标准剂量 + 阿莫西林500mg + 甲硝唑 400mg，均每日2次2周。2.铋剂标准剂量 + 四环素500mg + 甲硝唑400mg，均每日2次2周。3.铋剂标准剂量 + 克拉霉素250mg + 甲硝唑400mg，均每日2次l周。,Hp根除治疗,推荐的根除H.pylori的治疗方案二、质子泵抑制剂（PPI） + 两种抗生素1.PPI标准剂量 + 克拉霉素500mg + 阿莫西林1000mg，均每日2次l周。 2.PPI标准剂量 + 阿莫西林1000mg甲硝唑 400mg，均每日2次l周。 3.PPI标准剂量 + 克拉霉素250mg + 甲硝唑400mg，均每日2次1周。,Hp根除治疗,注意