护士执业资格考试外科护理学1

,水电解质酸碱代谢失衡 病人的护理,第二章,水的生理功能,维持容量参与化学反应运输物质调节体温滑润组织,前言,无机盐的平衡,钠的生理作用维持渗透压，细胞外液容量维持神经、肌肉兴奋性参与水代谢和酸碱平衡调节,钾的生理作用维持细胞新陈代谢；维持细胞内液的渗透压（决定性作用）；维持心肌舒张；保持心肌正常兴奋性等维持神经、肌肉兴奋性；与酸碱平衡相互关联和影响。高K+酸中毒；低K+碱中毒,组织细胞,食物,消化系统,营养,内环境,循环系统,氧气,二氧化碳,呼吸系统,血浆、组织液、淋巴,泌尿系统,细胞只有通过内环境才能与外界进行物质交换,稳态原理,皮肤,尿,粪,汗,稳态原理,细胞新陈代谢与外界物质交换,影响,物理性质变化,如温度、渗透压等,化学性质变化,如：PH值等,血浆是怎样维持PH相对稳定的？,正常人血液中的PH通常为7.357.42，变化范围小。,稳态原理,细胞,核,食物中的碱性物质如碳酸钠等,消化系统,碳酸钠,组织液,碳酸、乳酸等,血浆中缓冲物质,H,2,C0,3,NaHCO,3,H,2,C0,3,乳酸,乳酸纳和,H,2,C0,3,C0,2,H,2,O,碳酸钠,碳酸,碳酸氢盐,泌尿排出,NaH,2,PO,4,Na,2,HPO,4,体液失衡病人评估,【护理评估】,生物层面评估心理层面评估社会层面评估,【护理诊断/问题】体液不足或过多。排尿异常尿量及尿比重改变。潜在的危险气体换气不足或过度换气。疲乏、活动无耐力低钾、低钠等所致。知识缺乏。,【护理目标】1.病人体液量恢复平衡。2.病人主诉活动时无乏力症状。3.病人营养状况得以改善。4.病人恢复正常的气体交换型态。病人对体液失衡危险的认知程度增加。6.病人能了解预防体液失衡的相关知识。,【护理措施】体液失衡一般知识,体液的解剖,1.主要成分： 水、电解质2.含 量：男性女性 儿童成年老年 瘦人肥胖人 体液总量：男，60%； 女，50-55%； 新生儿，80%,60%,50%,80%,男性,女性,新生儿,第一节 概述（体液失衡一般知识）,体液分布：细胞内外1.细胞内液（男：40%，女：35%）2.细胞外液（20%） 血浆5%， 组织间液15% （功能性细胞外液13-14%， 无功能性细胞外液1-2%）,体液解剖,体液失衡一般知识,电解质 细胞外液：主要阳离子：Na+ 主要阴离子：CI-,HCO3-,蛋白质 细胞内液：主要阳离子： K+, Mg+ 主要阴离子：HPO4-，蛋白质渗透压：细胞内、外液相等 290-310mmol/L,体液解剖,体液失衡一般知识,体液失衡一般知识,水的来源：,（一）水的平衡,1）饮水 1300 mL/D2）食物中含的水 900 mL/D3）代谢产生的水 300 mL/D,主要来源,人体各组织或器官的含水量,（一）水的平衡,水的排出：,1）肾 1500mL/D 尿液2）皮肤 500mL/D 皮肤蒸发 3）肺 400mL/D 呼出的水汽 4）大肠 100mL/D 未被吸收的水、消化液5）分泌液 很少 泪液、唾液等,机体能通过调节排尿量，使水的排出量与摄入量相适应，以保持机体的水平衡。,最主要途径,（二）无机盐的平衡,钠（Na）,来源：数量：吸收：代谢：排出：特点：,食盐（主要）6-10 g/D小肠（几乎全部）主要存在细胞外液肾脏（主要）、汗液、粪便,多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠）,（二）无机盐的平衡,钾（K）,来源：数量：吸收：代谢：排出：特点：,食物（蔬菜等）2-4 g/D消化道主要存在于细胞肾脏（主要）、粪便,多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）,（三）渗透压平衡,生理意义维持体液容量影响水的交换晶体渗透压正常值280-310mmol/L(2血Na+)血浆胶体渗透压正常值3.3-6.7kPa(2-27mmHg或34-37cmH2O)胶体渗透压kpa=(白蛋白g/L 0. 5 5球蛋白g/L 0.143） 0.1333,、可增高神经、肌肉应激性；、缺乏时，神经、肌肉应激性下降。Ca+、Mg+、H+可降低神经、肌肉应激性；Ca+、Mg+、H+缺乏时，神经、肌肉应激性增高。电中性定律 体液中阳、阴总量相等;膜两侧渗透压相等。 ECF中Na+与l-、HCO-总和间恒定关系。,注意：,体液平衡的调节,主要脏器：肾主要机制：神经-内分泌系统 1.垂体后叶-抗利尿激素恢复和维持体液的正常渗透压。 2.肾素-醛固酮恢复和维持血容量。,调节过程机体缺水-渗透压增加 ： 口渴-饮水 抗利尿激素增加 -少尿缺水-血容量减少： 肾灌注压降低- 肾小球滤过滤降低-肾素-醛固酮:保 交感神经兴奋,钠水排氢钾,酸碱平衡的维持,正常范围：pH=7.40 0.05酸碱平衡的调节系统：肺，肾 肺：呼吸调节 HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1 CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3- 即调节血液中的呼吸成分- PaCO2 -H2CO3,肾：调节固定酸和过多的碱 调节机理 1.H+-Na+交换 2.HCO3-重吸收 3.分泌NH3 与H+结合成NH4+排出 4.尿的酸化而排出H+,体液平衡在外科的重要性,外科临床工作中经常遇到影响外科病的治疗效果,四个平衡四个稳定三个间隙两种力一个环境,第二节 体液代谢的失调,体液代谢的失调的种类1.容量失调：体液量等渗减少或增加（缺 水或水过多）2.浓度失调：细胞外液水分增加或减少， 渗透压改变（低钠血症或高钠血症）3.成分失调：细胞外液除钠以外的离子改变,不影响渗透压（低钾.高钾，酸.碱中毒),缺水时的体液分布,高渗性缺水,等渗性缺水,低渗性缺水,正常体液容量,ECF,（一） 等渗性缺水,等渗性缺水：又称急性或混合性缺水病因：1.消化液急性丧失（呕吐、肠瘘等）2.体液丧失在感染区或软组织内（腹腔感 染或大面积烧伤等）体液改变特点：水和钠成比例丧失,血清钠正常,渗透压正常。早期主要为细胞外液减少,血容量降低,晚期细胞内液也减少。调节过程：肾素-醛固酮-钠水重吸收,等渗性缺水的临床表现：一般表现：尿少，厌食，恶心，乏力，皮肤干燥松弛，舌干燥，眼球下限等， 但口不渴。缺水5%体重（丧失ECF2%），为血容量不足的表现，即脉搏细速，肢端发凉，血压不稳或下降。缺水6-7%体重（丧失ECF30-3%） ，休克加重，常合并有代谢性酸中毒，如丢胃液氯，可有代碱。,等渗性缺水的评估：1.病史：2.临床表现：3.实验室检查：尿比重升高，血液浓缩,等渗性缺水的治疗1.去除病因2.补充血容量： 补什么？等渗液（即平衡盐溶液：1.86%乳酸钠：氯化钠溶液1：2; 1.25%碳酸钠：氯化钠溶液1：2）。 补多少？补丧失量3000ml左右/60kg，快速。另外加补当日需要量2000ml和氯化钠4.5g,（二）低渗性缺水,低渗性缺水 又称慢性或继发性缺水主要病因：1.胃肠道消化液持续丧失。如呕吐、肠瘘2.大创面慢性渗液3.肾排水钠过多（如应用排钠利尿剂）4.等渗性缺水治疗时补充水分过多,体液变化的特点：1.水和钠同时缺失2.缺水少于缺钠3.血清钠低于正常范围4.细胞外液呈低渗状态,低渗性缺钠是机体的调节过程： .抗利尿激素分泌减少-尿量增加 .组织间液入血-血容量增加 .血容量减少-肾素-醛固酮-吸收钠,氯,水 -尿量少，尿氯化钠降低。 .血容量减少-垂体抗利尿素增加-尿少。 .血容量明显下降-休克,临床表现： 随缺钠多少而异 轻度缺钠 Na+135mmol/L,缺NaCl 0.5g/kg 软弱无力，头晕，手足麻木，尿钠减少。 中度缺钠 Na+130mmol/L,缺NaCl 0.5- 0.75g/kg，恶心，呕吐，视力模糊及低血容 量表现，尿中几乎无钠，氯。 重度缺钠 Na+6%体重，精神过度兴奋（狂躁，谵妄，幻觉等）昏迷,高渗性缺水的评估病史：临床表现：实验室检查：1.尿钠升高 2.尿比重升高 3.RBC，HB，Ht升高 4.血清钠升高 150 mmol/L,高渗性缺水的治疗去除病因补液1.补液种类：低渗液（0.45%氯化钠）2.补液量：*：根据体重百分比，每丧失1%补400-500ml*：按血清钠浓度计算,补水量ml=血清钠测得值血清钠正常值体重4 （分两天补给）注意：适当补钠及补钾,水中毒,水中毒 又称水过多或稀释性低血钠病因：摄入水过多，输液过多，肾功不全临床表现：急性水中毒：脑水肿的表现慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡 等，常被原发病掩盖。治疗：限制入水，增加排水，防重于治。,缺水间的相互关系,小结：,问题,问题,Class is over.,（课间休息）,二、钾的异常,血钾浓度： 3.5-5.5mmol/L低钾血症： 血清钾低于3.5mmol/L高钾血症： 血清钾高于5.5mmol/L,低钾血症,低钾血症的常见原因：1.长期进食不足2.应用利尿剂 3.补液未补钾静脉营养未补钾4.呕吐，肠瘘等丢钾5.钾向细胞内转移,临床表现1.肌无力-软瘫等2.消化道症状-口苦、恶心呕吐、肠麻痹3.心脏传导及节律异常，心电T波低平双向倒置，S-T降低，QT延长，U波出现4.碱中毒 反常性酸尿即低钾时可出现碱中毒，但尿呈酸性(2Na+.1H+ 3K+；Na+.H+Na+.K+),低钾血症,评估：病史，症状，化验，心电治疗：去除病因，补充KCl判断补钾量：3mmol/L补200-400 mmo/L 3.0-4.5 mmol/L补100-200 mmol/L可提高血钾1 mmol/L （1克KCl=13.4 mmol）补钾注意事项：速度不能过快20 mmol /h ;浓度不宜超过40 mmol/L ;量不能过多40ml/h）,低钾血症,三、 酸碱平衡的失调,反映酸碱平衡的三大基本要素: 1.pH(酸碱度), 2.HCO3- (代谢因素), 3.PaCO2 (呼吸） 种类：代酸、代碱、呼酸、呼碱、混合性失调代偿情况 部分代偿、代偿、代偿过度,代谢性酸中毒,代谢性酸中毒： HCO3-原发性减少阴离子空隙-未定阴离子（血浆钠浓度减区HCO3- CI-浓度,10-15mmol/L）病因：1.碱失多，阴离子空隙正常：腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘等致 HCO3-丧失。肾小管泌H+失常。体液中加入HCL。 2.酸生多，阴离子空隙增大：乏氧等致体内有机酸生成过多。肾功不全排H+障碍 3.肾功不全排氢少,机体调节过程1.HCO3- 减少-H2CO3增加-CO2增加-PaCO2升高-呼吸中枢兴奋-呼吸深快- H2CO3减少-代偿性代谢性酸中毒。2.肾碳酸酐酶和谷氨酰酶活性升高-NH3+H+=NH4+- H+减少-NaHCO3重吸收增加-代偿性代谢性酸中毒。,代谢性酸中毒的临床表现轻症时,为原发病的表现重症时，疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁，呼吸深快、酮味，面色潮红，心率加快，血压偏低，昏迷等,代谢性酸中毒的评估： 三要素(血气分析)治疗：去除病因纠酸： HCO3- 16-18mmol/L无需给碱性液 HCO3- 10 mmol/L立即补碱性液 所需HCO3- 量mmol= HCO3- 正常值测得值体重0.4 (2-4小时补一半）5%NaHCO3 20ml含Na+ 和HCO3- 各12mmol,问题,需什麽、补什麽？需多少、补多少？缺什麽、补什麽？缺多少、补多少？,原则恢复血容量。纠正缺氧。纠正酸碱中毒。纠正成分失调。,【外科补液护理措施】 体液不足的评估。 体液过多的评估。 保护肾功能。 治疗原发疾病，促进器官功能的恢复。 体温过高的危险。 对气体交换障碍的危险。 全面纠正水、电解质、酸碱失衡。 给病人、家属以心理支持。,第三节外科补液实施护理方案,一、定量（输液总量）（一）生理需要量（二）已经丧失量（三）额外丧失量,（一）生理需要量,每日水的生理需要量估算,体 重 A（第一个kg） B（第二个kg） C（其余体重kg）,需 水 量 100ml/(kg.d) 50ml/(kg.d) 20ml/(kg.d),1.公式计算法,A(kg)100ml+B(kg)50ml+C(kg)20ml；大于65岁C项应改为15ml/（kg.d）；婴儿及儿童体重10kg，日需水量按实际体重（kg）100ml算；体重 20kg，按A（kg） 100ml+其余体重（kg）50 ml计算。,2.基础需要量计算法,5%10%GS 1500ml5%GNS 500ml10%KCl 3040ml基础需要量 2000ml,（二）已丧失量： 指在制定补液计划前已经丢失的体液量，可按脱水程度补充。需补充的液体量为体重的轻度2%-4%，中度4-6%，重度6%以上。,（三）继续丧失量：有称额外丧失量，包括外在性内在性丧失。外在性失液，应按不同部位消化液中所含电解质的特点，尽可能等量、等质地补充。内在性失液，如腹（胸）腔内积液、胃肠道积液等虽严重但并不出现体重减轻，因此须根据病情变化估计补液量；体温每升高1，将自皮肤丧失低渗液3-5ml/kg;,成人体温达40，需多补充600-1000ml液体；中度出汗约丧失500-1000ml液体（含钠1.25-2.5g);出汗湿透一套衣裤约丧失1000ml;气管切开者每日经呼吸道蒸发的水分约为800-1200ml。,二、定性:高渗性脱水以补充水分为主；低渗性脱水补充钠盐为主，严重者可补充高渗盐溶液；等渗性脱水补充等渗盐溶液。严重代谢性酸碱失衡，需碱性或酸性液体纠正。,三、定时(定速),输液速度:据病人年龄和不同疾病的需要而异。 如休克病人先以20ml/kg（NS或2：1液）1/2-1小时内输完，生理需要量和额外丧失量/12-16小时内输完。 输液速度计算（滴数/分）：输液总量（ml）输液时数=ml/h。 ml/h 60= ml/min。 ml/min15=滴数/分。,四、液体疗法监护,神志脉搏血压尿量周围循环血气分析血清钠水平,五、补液途径选择,1、口服补液2、皮下补液3、胃管补液4、骨髓补液5、静脉补液,支持脏器功能,1.GIK溶液（葡萄糖-胰岛素-氯化钾）2.FDP（1-6二磷酸果糖）3.改善通气功能4.氧疗5.纠正酸中毒，防止碱中毒6.利尿剂,控制感染血管扩张剂肾上腺皮质激素弥散性血管内凝血的治疗,其他疗法,【健康教育】加强老人、婴幼儿体液失衡防治。正确评估每日需量，注重丧失量补充。体液失衡发病因素和原发病治疗。定期监测病人治疗期间的血电解质浓度和血气分析结果。选教体液对人体健康的重要性。,水电解质酸碱代谢失衡病人教育程序：评估学习需求（病人要学什么）确定教育目标（护士要教什么）制定教育计划（护士用什么来教）实施教育计划（护士怎么教）评价学习效果（病人学到了什么）,维持容量,体液是人体重要组成部分。,体液的生理功能,水是卫士泪冲刷尘沙腹泻排毒素,体液的生理功能,水是化学兵:物质氧化、还原、水解后吸收,体液的生理功能,水是润滑剂泪液润滑眼球唾液润滑口腔,体液的生理功能,水是运输兵水在体内循环运送营养、排除代谢产物,体液的生理功能,调节体温机体产热2400-2700大卡/天，能煮沸20kg凉水。,体液的生理功能,饮水方法定时：200ml-300ml/次，3-4次/日（晨起、两餐之间）。,饮水不要等口渴时。,体液的生理功能,晨起应服淡盐水一杯。,体液的生理功能,最好饮新鲜白开水（20C-25C）。提倡多喝新鲜凉开水！,体液的生理功能,尤其向小儿推荐的饮水温度20C-25C或40C-45C。,体液的生理功能,不爱喝水，不好！,【选择题】 1. 为排除体内废物，人每天至少要排尿： A. 300ml B. 500ml C. 700ml D. 900ml E. 1000ml 2. 高渗性缺水首先表现为： A. 烦躁 B. 口渴 C. 粘膜干燥 D. 尿量减少 E. 皮肤弹性下降 3. 病人低渗性缺水时，其尿比重： A. 降低 B. 稍增高C. 无变化 D. 明显增高 E. 无明显变化 4. 低渗性缺水的表现是： A. 口渴 B. 血液稀释C. 血钠增高 D. 尿比重下降 E. 尿比重升高 5. 关于等渗性缺