儿科病历书写

儿科病历书写,山西省人民医院儿科卢先锋,前 言,疾病诊断的基本过程就是具体认识疾病本质的过程。即通过详细深人地询问病史，周密细致的体格检查和有针对性地选择辅助检查，然后运用逻辑思维的方法对所收集的资料进行综分析与推理判断，从而建立诊断的过程。,小儿病史的采集与记录,详细的询问病史和仔细的体格检查是临床正确诊断疾病的关键。在儿科临床工作中，由于小儿的特殊性，对于自身的病症和不舒服的感觉不能正确的予以描述，或是在体格检查时不能很好的、主动的配合，这就给我们的工作造成了一定的困难，同时也就要求我们要仔细、认真、耐心、全面的进行病史的询问和体格的检查。,小儿病史的采集与记录,儿科病史包括一般项目、主诉、现病史、个人史、过去史和家族史，完整的病史采集需要掌握询问儿科病史的技巧，主要在于耐心听取和重点提问，注意分辨真伪，切忌暗示诱导，询问时态度和蔼、语言亲切。,小儿病史的采集与记录,儿科病史的特点：病史应当有小儿的母亲或最接近的人来描述，一般让家长自己叙述，必要时用一言两语加以提示，使家长的叙述能符合我们需要了解的范围，家长叙述终止时可进行提问，使我们收集到的资料更为全面、准确。,采集病史注意点,.年龄：对于小儿疾病的诊断特别重要。小儿许多疾病有年龄特点，如1月婴儿的呕吐，首先考虑喂养问题、胃扭转、幽门肥厚性狭窄，而小婴儿贫血首先考虑为营养性贫血。,采集病史注意点,.母妊期情况与小儿出生时、出生后情况：如母妊期不晒太阳或摄食不足，常缺钙，新生儿容易得佝偻病或手足搐搦。有些病与产伤有关，所以要询问出生前后情况与产程情况以作出诊断。,采集病史注意点,.体格与智力方面的发育情形：尤其对于考虑神经、肌肉、骨骼、内分泌、先天代谢等疾病时，要予以重视,采集病史注意点,.营养和消化问题：整个小儿时期均需重视，对于婴幼儿更为重要，例如，是否母乳喂养、辅食添加情况、饮食情况、大便性状、次数、呕吐、腹泻等多要详细记录。,采集病史注意点,.急性传染病史：曾患传染病、预防接种、传染病接触史均应加以询问,采集病史注意点,家庭情况：家庭环境、家庭成员的健康状况、生活习惯、家长对孩子的态度、某些遗传病或先天疾病家族史、父母是否为近亲婚配、母孕期疾病、服药情况,儿科病历的项目与记录,【一般材料】病儿姓名、年龄（出生年月日）与性别、记录日期、出生地、家庭住址、家长姓名、职业及工作地点、必要时应填写身份证号和保险公司等证件号码。病例陈述者和病儿的关系，所得病史是否可靠。有姓名、性别、民族、实足年龄和父母的姓名、年龄、职业、文化程度、住址，以及代主诉者与患儿的关系。年龄表示方法：实足年龄，婴儿用月龄，新生儿用日龄或小时、分钟表示。,儿科病历的项目与记录,【主诉】主要症状（促使就诊的直接原因）和发病时间（几小时或几日），语言要简练。,儿科病历的项目与记录,【现病史】即患儿现患疾病的详细经过，包括6个方面：起病的时间和方式，是急性还是慢性，有无诱因；详细描述症状的特点、部位和性质，症状应按日期先后记录；伴随症状和鉴别症状（有意义的阳性症状、阴性症状，与鉴别有关）；疾病的诊治经过，所用药物的名称、剂量、应用时间、就诊经过、治疗效果等；起病前的健康状况及患病后的精神状况、食欲、大小便、睡眠、性格、体重改变等；与现患病有密切关系的疾病：如发病同时或13周前有上呼吸道感染、腹泻等病毒感染史，是病毒性心肌炎的诊断依据之一。肾小球肾炎有上呼吸道、扁桃体炎病史等。,儿科病历的项目与记录,【个人史】（1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。,儿科病历的项目与记录,（2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。）,儿科病历的项目与记录,（3）生长发育史：运动、语言、智力发育情况，其他系统发育情况，体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。生活是否规律，有无特殊的爱好与不良习惯等。,儿科病历的项目与记录,（4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？）,儿科病历的项目与记录,【既往史】详细询问并记录既往病史：疾病史、传染病病史及其接触史；食物、药物过敏史；手术外伤史等；输血史；预防接种(记录接种年龄、有无反应),儿科病历的项目与记录,【家族史】（1）父母年龄、职业、种族、健康情况、是否近亲结婚。 （2）有无家族性或遗传性疾病、结核等传染病、肿瘤、神经、精神疾病史。 （3）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。 （4）家庭成员及密切接触者的健康情况。 （5）同胞及近亲的健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。 （6）居住条件、家庭教养、当地有无地方病、流行病。,体格检查,准备工作：医生的准备：洗手、两手温暖；带口罩防止疾病的传染体检用物：听诊器、压舌板、手电筒等必要的检查工具小儿的体位：无硬性规定，灵活掌握体格检查的顺序与技术：可按一定的诊察程序进行，但要根据不同年龄、病情、临时需要而灵活运用。,体格检查,测体温一般测腋下温度，试表时间不超过5分钟。肛门内（直肠内）温度能较好的反映体腔内的温度，用肛门表，正常范围是36.837.8。一日之间体温有波动且依年龄而渐加，1个月约0.25，6个月时约0.5，3岁后约1。在运动或大哭后，体温可有上升，小婴儿体温移受所穿衣物的多少、室内温度、环境温度的影响而有升高。,体格检查,望诊观察小儿的神志状况（活泼、嗜睡、昏迷）、面色（红润、苍白、青紫）、外表上反映病情的轻重、营养状况的优劣、姿势、表情等，因患儿的不合作而需仔细观察，从而作出合理推测。如精神与面色可区别病情的轻重，急重症感染时常精神萎靡、面色青灰、四肢发凉。,体格检查,胸腹部检查望诊后开始，胸腹有重要脏器如心、肺、肝、脾、胃肠等都是重要部分，且都需小儿配合。胸腹何为先依情况而定，哪一部分对诊断更重要，先检查哪一部分。,体格检查具体项目,体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定），发育营养状况，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁）,体格检查具体项目,体温测定： 测定方法 正常值 适用范围 口温 舌下3min 37.5 配合的年长儿腋温 腋窝处夹紧 3637 除休克、周围循环衰竭外 上臂至少5min肛温 插入肛门34cm， 36.537.5 各年龄组 35min 耳温 耳温测定仪 外耳道内20秒,体格检查具体项目,呼吸频率：安静时测量， 听诊肺部呼吸音计数；小儿以腹式呼吸为主，可计数腹部起伏次数；棉絮置于鼻孔边缘计数摆动次数心率：听诊心音计数；数脉搏（颈动脉或股动脉搏动次数）,体格检查具体项目,各年龄组小儿呼吸和脉搏（次分） 年龄 呼吸 脉搏 呼吸：脉搏28天 4045 120140 1：31岁 3040 110130 1：31：41岁 2530 100120 1：31：44岁 2025 80100 1：4814岁 1820 7090 1：4 收缩压高于此标准20 mmHg以上可考虑为高血压，低于此标准20 mmHg以下可考虑为低血压。正常情况下，下肢比上肢血压高20 mmHg。必要时测四肢血压静脉血压 学龄前儿童颈静脉压一般在40mmHg，学龄儿约为60mmHg。,体格检查具体项目,血压测定： 汞柱血压计（不同年龄选用不同宽度的袖带，宽度为1223上臂长度），新生儿与婴儿用监护仪或潮红法测量。动脉血压 收缩压新生儿平均70mmHg，1岁时约80mmHg。2岁以后公式计算：收缩压=（年龄2）+80 （mmHg） 舒张压=收缩压1/3 （mmHg）,体格检查具体项目,（2）皮肤黏膜 皮肤弹性，干燥程度，皮下脂肪的分布和充实度，有无皮疹和淤点、黄染等。,体格检查具体项目,（3）淋巴结 检查顺序枕前、耳前、耳后、颈前、颈后、颌下、刻下、腋下、锁骨上、肘上、腹股沟。刻下、锁骨上、肘上不应摸到，颈及腹股沟正常淋巴结小于1厘米，其他部位小于0.5厘米，记录部位、大小、数目、融合与否、质地、有无压痛、触痛。,体格检查具体项目,（4）头部及其器官：头颅：颅缝闭合情况（正常在34月闭合，），囟门（大小、闭开、凹隆），前囟正常生后18月闭合，6月为闭合过早，18月为闭合延迟；后囟于生后12月闭合，颅骨有无软化（3月内轻度软化属正常）；4岁以内可闻及血管杂音,体格检查具体项目,面部：有无特殊面容，眼距、鼻梁高低、耳外形、耳位等眼：结膜有无充血水肿、巩膜有无黄染、角膜有无异常；眼睑有无浮肿、下垂，眼裂是否一致，瞳孔大小、对光反射情况；粗测视力耳：耳外形、耳廓、外耳道有无异常分泌物；乳突有无压痛；粗测听力鼻：鼻外形有无异常，有无鼻周青紫和鼻翼扇动；鼻腔有无异常分泌物、鼻中隔有无偏曲；鼻窦区有无压痛,体格检查具体项目,口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡），牙（数目、形状，有无龋齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外），舌系带（有无溃疡、过短）。舌下有无囊肿，口腔粘膜（颜色、腮腺管开口情况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、 鹅口疮），腭（有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡），咽（颜色、吞咽情况、悬壅垂动作），喉（有无声音嘶哑、失音、喘鸣声），扁桃体（大小、充血程度 ，有无分泌物或假膜）。,体格检查具体项目,（5）颈部：颈部姿势、颈静脉有无充盈怒张、血管搏动情况；甲状腺肿大与否，有无血管杂音、气管居中与否,体格检查具体项目,（6）胸部：胸廓：有无畸形 （鸡胸、肋串珠、赫氏沟、肋缘外翻）和三凹征（胸骨上窝、肋间隙、剑突下凹陷）。心前区突出与否、年长儿乳房发育（男孩在12左右可出现暂时性、不对称性乳房发育，可自行消退）,体格检查具体项目,肺脏：视诊：呼吸频率、节律、深浅度，2岁以内腹式呼吸为主，6岁以后胸式呼吸，触诊：哭泣时检查语音震颤叩诊：胸壁薄叩诊用力要轻。正常为清鼓音，肝浊音界在右胸第4肋以下。听诊：尽量保持安静，平卧或直立姿势。胸壁薄，呼吸音较成人响，正常呼吸音为支气管肺泡呼吸音。,体格检查具体项目,心脏：视诊：心前区有无隆起，心尖搏动范围，新生儿在第四肋间左锁骨中线外12cm，67岁后逐渐内移至第5肋间锁中线内侧。正常心尖搏动范围不超过23cm2，隆起部位在锁中线内侧多为右心室增大，外侧多为左心室增大。触诊：明确心尖搏动位置、强度、范围。震颤发生的部位和时间。右心室肥厚胸骨左缘第34肋间和剑突上有明显抬举感，左心室肥厚胸骨左缘第56肋间锁骨中线外侧有抬举感。,体格检查具体项目,叩诊：粗略估计心脏大小和有无移位。心界大小和位置 （包括上界及左右缘，心左界以左乳线为准，右界以胸骨右缘为准，可记录为在其内或外几厘米）。小儿心脏位置随年龄而改变，新生儿和2岁的幼儿心多呈横位，以后逐渐转为斜位。3岁以下小儿只叩心脏左右界。 听诊：注意心率、心律、心音及杂音。,体格检查具体项目,儿童各年龄的心界年龄 左界 右界1岁 左锁骨中线外12cm 沿右胸骨旁线1岁 左锁骨中线外1cm 右胸骨旁线与 右胸骨线之间 512岁 左锁骨中线上 接近右胸骨线 或内0.51cm 12岁 左锁骨中线内0.51cm 右胸骨线,体格检查具体项目,（7）腹部：视诊：腹部有无膨隆、舟状腹，有无胃肠型与蠕动波、静脉曲张、皮肤异常，脐部有无出血、分泌物和脐疝。触诊：安静或哺乳是进行，采用仰卧位。是否柔软、有无肌紧张、触痛、压痛反跳痛，肝脏大小、质地、脾脏大小质地并加以描述，腹部有无肿块、包块的大小、质地、表面光滑与否；叩诊：内容同成人，多为鼓音，腹水需叩诊移动性浊音，并测腹围听诊：肠鸣音（正常1030秒一次），有无腹部血管杂音注意：6岁以下肝脏可在肋缘下12cm处扪及，3月内可扪及脾脏,体格检查具体项目,（8）肛门外生殖器：肛门有无畸形、脱垂和肛裂，肛周皮肤有