围术期心肌缺血的处理PPT课件

围术期心肌缺血的诊断和治疗1冠状动脉解剖2冠心病的概念3冠心病的发生与发展冠状动脉粥样硬化 心肌缺血（心绞痛、心律失常、隐性冠心病）心肌梗死（左室重构）心脏扩大心律失常心力衰竭全心搏动弥漫性减弱心力衰竭及休克 心律失常 猝死缺血性心肌病4冠心病发生模式图5冠心病的临床表现w 心绞痛 ：是冠心病中最常见的一种类型，是心肌短暂缺血引起的一种临床综合征，因为表现形式多种多样，所以常被误诊。胸前区疼痛是最常见部位，撕裂痛、锐痛、憋闷、喘不过来气、大汗淋漓、心率加快，也有人疼痛在腹部，往往被误诊为胃肠疾病、结石、胆囊炎。也有部分人疼痛发生在颈部、背部、左臂、右臂、左肩、右肩、甚至脚趾、甚至有人表现为牙痛。稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛6稳定型心绞痛 ：胸痛发作有明确的劳累或情绪诱因，发作的持续时间和程度相对固定。疼痛可经休息后或含服硝酸甘油后迅速缓解。以上病情稳定在一个月以上。不稳定型心绞痛 ：初发或既往稳定型心绞痛在短期内发作的频率突然增加，持续时间延长，程度加重。约 10 80患者在不稳定期发生急性心肌梗死。不稳定型心绞痛包括：变异型心绞痛（大支痉挛， S-T抬高）卧位型心绞痛（安静型心绞痛）梗塞后心绞痛（ AMI后一个月）7w 心肌梗死 ：冠状动脉硬化后易形成血栓，血栓堵塞冠状动脉，血流中断，心肌细胞发生坏死，如梗塞范围大，则可能发生泵衰竭（心力衰竭和心源性休克）急性 S-T段抬高型心肌梗死急性非 S-T段抬高型心肌梗死（心内膜下）小灶性心肌梗死：胸痛、心电图无特殊改变、血清标志物异常（肌钙蛋白）、梗死心肌质量小于 2g。8w 无痛性心肌缺血 ：也称隐性冠心病或无症状冠心病，这类患者自我感觉良好，临床上也无胸闷、心前区疼痛、心悸等症状。但客观检查上，如心电图等可提示明确的心肌缺血证据。他们当中的部分患者冠状动脉正在逐渐狭窄，甚至阻塞，心肌血流量不断减少，大部分患者预后常常十分凶险。9w 心脏性猝死w 心律失常 ：多为室性心律失常或突然发生的左束支传导阻滞w 心力衰竭 ：多为严重广泛的冠状动脉病变所致（缺血性心肌病）或大面积心肌梗死之后。10心肌缺血的客观检查（临床、手术前）w 心电图T波改变代表心肌缺血： 正常： T大于同导联 R/10异常：低平，双向，倒置S-T段改变代表心肌损伤（缺血为常见的心肌损伤原因）S-T段抬高：心外膜损伤（常常意味着全层受累）S-T段压低：心内膜损伤Q波：振幅大于同导联 R/4，时限 0.04秒，代表心肌坏死11w 水平型压低w 类水平压低w 下斜型压低w 上斜型压低S-T段压低的四种形态S-T段压低的测量位置： J点后 0.08秒12S-T段变化的范围：抬高： V1V2V3导联可在 0.1 0.2mV之间，其它导联 S-T端抬高不应超过 0.1mV压低：水平型，下斜型在任何导联 S-T段压低不许超过 0.05mV13w 动态心电图 ： S-T段、 T波异常可逆性变动一过性左束支传导阻滞，严重室性心律失常w 负荷心电图 ：（平板运动、踏车、二阶梯）阳性标准：运动中出现典型心绞痛或严重心律失常（如室速、窦性停搏、房室传导阻滞等）。运动中或停止运动 15分钟出现有意义的 S-TT改变并持续 1分钟以上。女性负荷心电图假阳性率较高w 多巴酚丁胺超声负荷试验w 潘生丁试验w 放射性核素心肌灌注扫描（ ECT）14w CTw 选择性冠状动脉造影及血管内超声冠状动脉造影目前仍是临床诊断冠心病的金指标冠状动脉粥样硬化：血管狭窄 50冠状动脉粥样硬化性心脏病：血管狭窄 50如血管狭窄 75，临床上常常出现心绞痛15冠状动脉造影照片16w 冠心病的易患因素男性、 40岁以上、女性更年期后、遗传高血压、高血脂、高血糖、吸烟、高尿酸血症少运动、肥胖w 冠心病等危症糖尿病周围动脉硬化性疾病17急性冠脉综合征w 特指冠心病中急性发病的临床类型。包括不稳定型心绞痛，急性 S-T段抬高型心梗和急性非 S-T段抬高型心梗、猝死。主要发生机制是不稳定粥样硬化斑块破裂，继发血小板聚集，血栓形成。易损斑块 ：活动性炎症、薄帽、大脂核、内皮剥脱、裂隙、重症狭窄易损血液 ：血液高凝状态易损心肌 ：易发生恶性心律失常的心肌，是心源性猝死的主要机制。冠状动脉急性 闭塞引起的恶性心律失常是心源性猝死的常见原因。18麻醉和手术中心肌缺血的识别w 部分病人的主述：如心绞痛w 心脏监护上 S-T T改变，新发生的左束支传导阻滞或其它严重的心律失常（室速、 R on T室早、房室传导阻滞、窦性停搏）w 能除外心血管系统以外原因休克w 急性左心衰发生或原有心力衰竭症状加重（气短、不能平卧、紫绀、肺湿性罗音、心率增快、奔马律、心律失常、咯粉红色泡沫样痰提示发生急性肺水肿）19冠心病的临床常规治疗w Aspirinw -Blockerw 硝酸盐制剂w 钙通道阻滞剂w ACEI或 ARB（转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂）w 他汀类调脂药w 低分子肝素或普通肝素w 其它抗血小板药物：氯吡格雷、血小板糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂20冠心病的其它治疗w 急性心肌梗死的静脉溶栓（ 6h以内）w 经皮冠状动脉介入治疗术（ PCI）w 冠状动脉旁路移植手术（ CABG）21冠心病药物治疗22抗血小板制剂w Aspirin：阿司匹林主要抑制环氧化酶，使其活性部位发生乙酰化，阻止血小板花生四烯酸（ AA）转变为前列腺素 G2（PGG2）、前列腺素 H2（ PGH2）及 TXA2（血栓素 A2），这种抑制作用是不可逆的，持续整个血小板生存期。Aspirin用法： 75mg325mg， Qd pow 氯吡格雷：可抑制 ADP介导的血小板激活。用法： 300mg，首剂口服，以后 75mg Qdw 血小板糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂23硝酸盐制剂w 三硝酸异山梨醇酯（ NG）：代表药硝酸甘油w 二硝酸异山梨醇酯（ ISDN）：代表药异舒吉w 5单硝异山梨醇酯（ ISMN）：鲁南欣康24硝酸盐制剂通常有以下 5种途径给药w 舌下含服（ NG、 ISDN）：无首过效应，作用快、急性期应作首选，作用时间短。w 口腔喷雾（ NG、 ISDN）：同口含，由于吸收面积大，作用更快w 口服（ ISDN、 ISMN、 NG）硝酸甘油 ：生物利用度极低，普通制剂很少用口服，偶见缓释制剂二硝酸异山梨酯 ：生物利用度 20 30，半衰期 30分钟单硝酸异山梨酯 ：是 ISDN的代谢产物，口服无首过代谢，生物利用度100，半衰期 4 5小时，普通制剂每日二次，缓释剂型每日一次，是较理想的口服药25w 静脉（ NG、 ISDN）：无首过效应，血药浓度迅速上升，作用恒定，易于调节。硝酸甘油 ： 550g/minw 皮肤（ NG、 ISDN）：无首过代谢，持续时间长，有油膏、贴膜、喷雾剂。26单硝酸异山梨酯是较理想的口服制剂，那么有无必要制成静脉制剂？5单硝异山梨酯口服无肝首过效应，生物利用度 100，半衰期达 4-5h，作用时间长。而其静脉用药达稳态浓度时间长（ 24h），调整用药较困难。另外， 5 单硝异山梨酯口服和静脉有相同的生物利用度，静脉 4mg/h要 2h才能达到有效的治疗浓度，起效落后于一次口服 10mg。由此可见，单硝异山梨酯静脉给药意义不大，而且不如硝酸甘油和二硝酸异山梨酯静脉制剂更能满足临床治疗需要。27钙通道阻滞药w 硫氮唑酮口服： 30mg Q6hw 硫氮唑酮针剂（合心爽）：主要用于变异性心绞痛28ACEI or ARBw 用于控制高血压、改善左室重构，减轻心脏负荷，治疗心功能不全w 常用口服制剂：ACEI：开搏通，蒙诺，赖诺普利，瑞泰ARB： 科素亚，