特殊感染治疗讲义PPT课件

1 国家三甲、公立、医保、新农合定点医院 316张，年 GDP超过 1个亿 以骨科为龙头，内、外、妇、儿、 ICU各科齐全 设备先进： 16排 CT、 DR、高压氧、椎间盘镜 关节镜、热疗机、电子胃镜、骨密度仪 电子结肠镜、高频移动 C臂 X光机 腹腔镜、膀胱镜等， MRI(购买中） 治疗特色：中西医结合2 省级重点专科、技术力量雄厚 特色：创伤骨科、腰椎间盘突出、脊柱侧弯 脊柱肿瘤、脊柱结核、骨关节疾病、骨坏死 骨髓炎、骨肿瘤、骨结核、骨质疏松 人工关节置换、断肢断指再植、各种骨折 带血管、神经（或骨肌）皮瓣转移治疗创伤 性组织缺损3是因破伤风杆菌侵入伤口后产生毒素而引起的急性感染。这种细菌在自然界中分布很广，泥土和人畜大便中均有存在，它可通过伤口、开放性骨折、烧伤、木刺或锈钉刺伤、而侵入人体。新生儿接生时消毒不严也可发生本病。 新生儿破伤风应按乙类传染病报告4临床表现：起初先有乏力、头晕、头痛、烦躁不安、打呵欠等前驱症状。接着可出现强烈能的肌肉收缩。首先是面部肌肉开始，张口困难、牙关紧闭 ；表情肌痉挛，病人出现 “苦笑 ”面容 ；背部肌肉痉挛，头后仰出现所谓的 “角弓反张 ”；如发生呼吸肌或喷痉挛，可造成呼吸停止，病人窒息死亡。这种全身 肌肉痉挛 持续几分钟不等，间隔一段时间又反复发作。任何轻微的刺激如光线、声响、说话、吹风均可诱发。5 临床诊断： 不洁外伤史、不洁接生史 潜伏期 4-8天、张口困难、牙关紧闭、苦笑面容 肌强直痉挛 实验室诊断： 伤口分泌物培养 破伤风梭菌，革兰氏阳性厌氧杆菌6 病原学： 1、 破伤风梭菌 产生外毒素 (破伤风痉挛毒素）进入中枢神经系统 导致运动神经元失去抑制 肌痉挛、肌强直及角弓反张 2、 外毒素还可兴奋交感神经系统 血压升高、心率加快、出汗、发热、周围血管收缩 3、 外毒素与神经组织结合牢固，一旦进入神经系统，抗毒素并不能与其中和，应及早诊断和治疗7 鉴别诊断： 1、马钱子（士的宁）中毒 马钱子中毒的惊厥表面上与破伤风相似，但发生较快。此外惊厥的反射性激发在开始时即甚明显，而在破伤风中则为后期的表现。另外一个与破伤风的不同点是，马钱子（士的宁）中毒在发作间歇期中，肌肉完全松弛，上肢常较下肢严重，并且可了解到中毒的病史。 8 鉴别诊断： 2、狂犬病亦易与破伤风混淆，但狂犬病病人并无牙关紧闭，恐水和咽下困难是最突出的症状。此外在发作间歇期，肌肉可完全松弛，并且几乎均有被狂犬咬过的历史。 3、其余较少的疾病尚有头面部肌张力障碍、面肌痉挛、颞合关节病变等。 9 分型： 1、局部型 此型破伤风的首发症状是创伤邻近肌肉的局部痉挛，由此持续性或间歇性痉挛扩散至邻近肌肉，严重可发展至四肢、头部与躯干 2、头部破伤风 发病于头、颈或面部的创伤之后。常有伤侧面肌瘫痪，并伴有对侧的面肌痉挛，容易合并牙关紧闭与咽部痉挛。当创伤累及眼眶时，可见一侧或两侧上睑下垂、眼外肌瘫痪等。头部破伤风可保持局限性或变为全身性，死亡率较高10 3、内脏型破伤风 此型系指由于腹部创伤后引起，早期即可累及延髓支配的各肌与呼吸肌，同时伴显著的自主神经系统功能紊乱的表现如心动过速、心律不齐、周围血管收缩、大汗淋漓、高热等。由于交感神经功能亢进，呼吸中二氧化碳排出量与尿中儿茶酚胺排泄均增多 4、新生儿破伤风 胎儿在分娩过程中受伤感染（如皮肤黏膜损伤、脐带创口感染等），于出生后 4-7天左右发病11 疾病治疗： 须隔离护理，尽可能减少外界刺激，保持其安静 1、 抗毒素的治疗破伤风抗毒素（ TAT）能中和处于被吸收过程中的毒素，为保证疗效，治疗时必须给予大剂量的抗毒素。入院当日静脉滴注 5万 U破伤风抗毒素，此后每日静脉滴注 1万 U，总量可用到 20万 U12 疾病治疗： 2、 抗痉挛治疗 严重破伤风的有效治疗是消除肌肉痉挛。可应用氯化筒箭毒碱 15mg，每日总量可达 150650mg，同时辅予正压人工呼吸。亦可用氯丙嗪50 100mg，肌肉注射，每 4 6小时 1次；或安定 10mg 15mg，静脉滴注，视病情可多次应用13 疾病治疗： 3、 抗感染治疗 使用抗生素预防肺部感染 4、 保持呼吸道通畅 呼吸道分泌物多且排出困难者、痉挛时间长或已发生窒息者应及早行气管切开，注意吸痰 5、 补充营养、水及电解质 对营养与水、电解质平衡必须注意。尤其当牙关紧闭和咽部痉挛常使进食发生困难时，需要用流质饮食进行鼻饲，或给予静脉高营养14 疾病治疗： 6、 一般处理 伤口处理 用 3%过氯化氢溶液冲洗伤口，保持引流通畅。已愈合的伤口，如有异物或炎性肿块者应切开处理15 预防： 1、凡开放性伤口均需进行早期彻底的清创。提倡新法接生，正确处理脐带。 2、被动免疫 伤后应及早肌肉注射 1500U破伤风抗毒素 ，创伤严重者， 1周后可重复肌肉注射 1次。注射前均应作皮内过敏试验，阳性者脱敏后方能应用。 3、主动免疫 为最可靠的方法。分 3次皮下注射 破伤风类毒素 ，每次 0.5 1ml，间隔为 6 8周，以后每年再强化注射一次效果更佳16 TAT 用法： 皮下注射应在上臂 三角肌 附着处。同时注射类毒素时，注射部位须分开。肌内注射应在上臂三角肌中部或臀大肌外上部。只有经过皮下或肌内注射未发生反应者方可作 静脉注射 。静脉注射应缓慢，开始每分钟不超过 1ml，以后每分钟不宜超过 4ml。一次静脉注射不应超过 40ml，儿童每 1kg体重不应超过 0.8ml，亦可将抗毒素加入葡萄糖注射液、氯化钠注射液 等输液中静脉点滴。静脉注射前将安瓿在温水中加热至接近体温，注射中发生异常反应，应立即停止17 TAT 用法： 脱敏注射法：在一般情况下，可用氯化钠注射液将抗毒素稀释 10倍，分小量数次作皮下注射，每次注射后观察 30分钟。第 1次可注射 10倍稀释的抗毒素 0.2ml，观察无紫绀、气喘或显著呼吸短促、脉搏加速时，即可注射第 2次 0.4ml，如仍无反应则可注射第 3次 0.8ml，如仍无反应即可将安瓿中未稀释的抗毒素全量作皮下或肌内注射。有过敏史或过敏试验强阳性者，应将第 1次注射量和以后的递增量适当减少，分多次注射，以免发生剧烈反应18 TAT 用量： 1、预防： 1次皮下或肌内注射 1500 3000U，儿童与成人用量相同；伤势严重者可增加用量 1 2倍。经5 6日，如破伤风感染危险未消除，应重复注射。 2、治疗：第 1次肌内或静脉注射 50000 200000U，儿童与成人用量相同；以后视病情决定注射剂量与间隔时间，同时还可以将适量的抗毒素注射于伤口周围的组织中。初生儿破伤风， 24小时内分次肌内或静脉注射 20000 100000U191、乙类传染病2、炭疽 人畜共患的急性传染病，由炭疽杆菌所致，流行于羊、马、牛等食草动物，人因接触带菌牲畜及畜产品而被感染3、 100kg炭疽芽孢杆菌可致 300万人死亡（生化武器）4、分为皮肤炭疽、肺炭疽、肠炭疽及神经系统炭疽5、潜伏期 12h 数月20 一、皮肤炭疽：最多见，约占 98%，初见斑丘疹或出血疹，逐渐出现水疱，疱周围组织肿胀发硬，局部淋巴结肿大。第 3-4d，疱疹呈出血性坏死，四周可出现成群小水疱，肿胀区继续扩大。 5-7d，坏死区破溃成浅表溃疡，不化脓，血性分泌物凝结成黑痂，痂下有肉芽组织生成。坏死区直径 1-6cm，肿胀区范围可达 20cm，称为炭疽痈。全身反应于发病 1-2d后出现，包括发热 38-39度、头痛、全身不适、淋巴结肿大及脾肿大等21 二、肺炭疽：少见 、系由吸入炭疽杆菌芽孢所致，起病多急骤，亦可先有 2-4d的低热、倦怠、肌痛、干咳等症状，然后病情突然加重，出现寒战、高热、气促、喘鸣、发绀、咳嗽、咯血、胸痛、大汗等 、体征与病情严重程度常不成正比。肺部仅可闻及散在的细小湿啰音，或有胸膜摩擦音 、 X线 ：可见肺部炎症影像、纵隔增宽、胸腔积液22 三、肠炭疽：很少见临床表现不一，诊断困难。潜伏期短于 24h，患者可呈急性胃肠炎或急腹症表现。急性胃肠炎型病情较轻。患者突然吐泻、腹痛，大多能于数日内恢复。急腹症型患者则表现为持续性呕吐及腹泻，血性水样便，腹痛、腹胀，有腹膜炎征，伴严重的全身中毒症状，常于起病后 3-4天内死于感染性休克23 四、中枢神经系统炭疽：即炭疽杆菌脑膜炎，多继发炭疽败血症，偶有原发性患者。病情凶险，进展迅速，预后很差。患者有明显的脑膜刺激表现，例如头痛、呕吐、颈项强直、意识障碍、抽搐等。脑脊液压力增高，多呈血性，细胞数增多。24 皮肤炭疽诊断：带焦痂的浅表溃疡，不化脓，周围有小水疱，附近组织广泛水肿，疼痛不明显，但伴局部淋巴结肿大 鉴别诊断：须与化脓性痈疽、蜂窝织炎、恙虫病的焦痂、兔热病的溃疡相鉴别251、一般治疗 、 卧床、注意水及电解质平衡，足量维生素 B、 C 、补液 、出血者酌情用维生素 K、氨基己酸或氨甲苯酸， 重者可输血 、明显毒血症者，可予激素治疗（ 1-3d） 、对症治疗：退热、镇静、吸氧、抗休克等26 治疗：2、局部处理 、皮损处切忌抚摸、挤压，以免病原菌扩散产生败血症眼鼻危险三角区挤压还可引发脑膜炎 、皮损不作外科切开引流，以防感染扩散。可用消毒液，如 1:2000高锰酸钾液或 2%过氧化氢液洗，涂 1%龙胆紫液，或抗生素软膏，创面用四环素软膏纱布覆盖包扎。 、出现严重、泥漫性的水肿，在有效抗菌药应用的前提上可酌用皮质类固醇减轻炎症273、病原治疗（关键） 、采集标本做细菌培养及药敏 、首选青霉素 G，过敏者可选阿米卡星、多西环素、左氧氟沙星 、重者可按药敏选其他抗菌药联用28 A、皮肤炭疽及轻症胃肠型炭疽：青霉素 G每日 240万 -320万 U，分 3-4次，肌注 1疗程 7-10d。恶性水肿者， 200-300万 U/次，加入 5%GS静滴， q6h一次