小儿白血病进展PPT课件

小儿急性白血病诊治小儿急性白血病诊治研究进展研究进展1急性白血病 占儿童肿瘤发病率第一位，分二大类：急性淋巴细胞性白血病 (ALL)和急性非淋巴细胞性白血病 (ANLL)，前者发病率 3-4/10万，后者发病率 1/10万。近年来随着 MICM分型的发展、新药的不断涌现和联合化疗的应用，儿童急性白血病预后有了很大的改观，几乎 98% 的 ALL能达到完全 CR, 75% 可达 5年以上长期生存， ANLL也有了相应的改观。2ALL基本诊断依据基本诊断依据 临床症状、体征：临床症状、体征： 发热、苍白、乏力、出血发热、苍白、乏力、出血及肝、脾、淋巴结肿大等脏器浸润灶。及肝、脾、淋巴结肿大等脏器浸润灶。 血象改变：血象改变： 血色素降低，血小板减少，白细血色素降低，血小板减少，白细胞计数改变，分类可发现不等数量的原、幼淋胞计数改变，分类可发现不等数量的原、幼淋巴细胞。巴细胞。3 骨髓形态学是确诊的主要依据：骨髓形态学是确诊的主要依据： 增生增生明显或极度活跃，均以淋巴细胞增生为主明显或极度活跃，均以淋巴细胞增生为主，原始，原始 +幼稚淋巴细胞幼稚淋巴细胞 30%。除了对骨髓。除了对骨髓涂片作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态涂片作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态学改变外，另需做过氧化酶（学改变外，另需做过氧化酶（ POX）、糖）、糖原（原（ PAS）、非特异性酯酶（）、非特异性酯酶（ NSE）和酯）和酯酶氟化钠抑制试验等细胞化学染色检查，酶氟化钠抑制试验等细胞化学染色检查，确定异常细胞性质并与急性非淋巴细胞白确定异常细胞性质并与急性非淋巴细胞白血病（血病（ ANLL）鉴别。）鉴别。4ALL的的 MIC分型分型1. 细胞形态学分型：细胞形态学分型： 按照按照 FAB分型分型标准分为：标准分为： L1、 L2和和 L3型型2. 免疫分型：免疫分型： 分为分为 T、 B二大系列：二大系列： T细胞型急性淋巴细胞白血病（细胞型急性淋巴细胞白血病（ T-ALL）：）： 具有阳性的具有阳性的 T淋巴细胞标志，如；淋巴细胞标志，如；CD1、 CD2、 CD3、 CD4、 CD5、 CD6、 CD7以及以及 TdT等。等。 5B细胞型急性淋巴细胞白血病（细胞型急性淋巴细胞白血病（ B-ALL）：早期前早期前 B急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（ early PreB-ALL），又称早期前），又称早期前 BI型淋巴细胞型淋巴细胞白血病，其表现为白血病，其表现为 HLA-DR及及 CD19和和CyCD22阳性，其他阳性，其他 B系标志阴性。系标志阴性。6普通型普通型 急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（ C-ALL），又称早期前），又称早期前 B 型型 ALL（early Pre B-ALL ），其表现为），其表现为CD10阳性，阳性， Cylg和和 Smlg均为阴性，其均为阴性，其他他 B系标志系标志 CD19、 CyCD22以及以及 HLA-DR常为阳性。常为阳性。7前前 B型型 急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（ PreB-ALL），其表现为），其表现为 Cylg阳性，阳性， Smlg阴阴性，其他性，其他 B系标志系标志 CD19、 CD22、 CD10、CD20以及以及 HLA-DR常为阳性。常为阳性。成熟成熟 B型急性淋巴细胞白血病（型急性淋巴细胞白血病（ B-ALL），其表现为），其表现为 Smlg阳性，阳性， Cylg阳性阳性或阴性，其他或阴性，其他 B系标志系标志 CD19、 CD22、 CD10、 CD20以及以及 HLA-DR常为阳性。常为阳性。8 伴有髓系标志的（伴有髓系标志的（ My+-ALL）： 具有淋巴系的形态学特征表现，伴具有淋巴系的形态学特征表现，伴有个别，次要的髓系的特异性抗原标有个别，次要的髓系的特异性抗原标志（志（ CD13、 CD33或或 CD14等阳性），但等阳性），但以淋巴系特异的抗原表达为主。以淋巴系特异的抗原表达为主。93. 细胞遗传学改变：细胞遗传学改变：（ 1）染色体数量改变；）染色体数量改变； 有有 45条染色体的条染色体的低二倍体和低二倍体和 47条染色体的高二倍体。条染色体的高二倍体。（ 2）染色体核型改变：）染色体核型改变： 与与 ALL预后密切相预后密切相关的核型异常有：关的核型异常有： t(12;21),ETV6-CBF2融合基因：融合基因： t(9;22),BCR-ABL融合基因以融合基因以及及 t(4;11)， MLL-AF4融合基因。融合基因。104. 临床分型：临床分型：（ 1）与小儿）与小儿 ALL预后确切相关的危险因预后确切相关的危险因素：素： 12个月的婴儿白血病；个月的婴儿白血病； 诊断时已诊断时已发生中枢神经系统白血病（发生中枢神经系统白血病（ CNSL）和）和（或）睾丸白血病（或）睾丸白血病（ TL）者；）者； 染色体染色体核型为核型为 t(4;11)或或 t(9;22)异常；异常； 小于小于 45条染色体的低二倍体；条染色体的低二倍体；11 诊断时外周血白细胞计数诊断时外周血白细胞计数 50109/L； 泼尼松诱导试验泼尼松诱导试验 60mg/(m2.d) 7天（天（d1-7 ）第）第 8天外周血白血病细胞天外周血白血病细胞1109/L（ 1000/ul），定为泼尼松不良），定为泼尼松不良效应者；效应者； 标危标危 ALL（ SR-ALL）诱导）诱导化疗化疗 6周不能获完全缓解（周不能获完全缓解（ CR）者。）者。12（ 2）根据上述危险因素：临床分型分为）根据上述危险因素：临床分型分为二型：二型： 高危高危 ALL（ HR-ALL）：具备上述任何）：具备上述任何一项或多项危险因素者。一项或多项危险因素者。 SR-ALL：不具备上述任何一项危险因：不具备上述任何一项危险因素者。素者。13中枢神经系统白血病（中枢神经系统白血病（ CNSL）诊断标准诊断标准 治疗前有或无中枢神经系统（治疗前有或无中枢神经系统（ CNS）症状）症状或体征，脑脊液（或体征，脑脊液（ CSF）中白细胞计数）中白细胞计数0.005109/L（ 5/ ul），并且在），并且在 CSF沉淀沉淀制片标本中其形态为确定无疑的原、幼淋制片标本中其形态为确定无疑的原、幼淋巴细胞，可以确诊。巴细胞，可以确诊。14能排除其他原因引起的能排除其他原因引起的 CNS表现和表现和 CSF异常，临床可疑异常，临床可疑 CNSL者，应暂时按者，应暂时按CNSL处理，动态观察处理，动态观察 CNSL及及 CSF的变的变化。化。15睾丸白血病诊断标准睾丸白血病诊断标准 单侧或双侧睾丸肿大，质地变硬或呈单侧或双侧睾丸肿大，质地变硬或呈结节状缺乏弹性感，透光试验阴性，结节状缺乏弹性感，透光试验阴性，睾丸超声波检查可发现非均质性侵润睾丸超声波检查可发现非均质性侵润灶，活组织检查可见白血病细胞侵润灶，活组织检查可见白血病细胞侵润。16小儿小儿 ALL的治疗的治疗 治疗原则：治疗原则： 按型选方案，采用早期连续按型选方案，采用早期连续强烈化疗和长期治疗的方针，治疗程序强烈化疗和长期治疗的方针，治疗程序是，依次进行诱导缓解、巩固治疗、髓是，依次进行诱导缓解、巩固治疗、髓外白血病预防治疗、早期强化、维持治外白血病预防治疗、早期强化、维持治疗和强化治疗。疗和强化治疗。17 HR-ALL化疗：化疗：诱导治疗诱导治疗 ： VDLD方案方案 (28天天 )VCR 1.5mg/m2,静注，每周一次静注，每周一次 x4次次DNR 30 mg/ m2/次次 ,静滴，静滴， x3次，次， d1-3天天L-ASP 6000U / m2/次次 ,静滴，静滴， qod x8次次 d8天起天起Dx 6mg / m2/次次 ,静滴，静滴， d1-21天天 ,以后一以后一周逐渐减量至停药。周逐渐减量至停药。18 化疗第 1， 8， 15， 22天腰穿， CSF常规和找肿瘤细胞，三联鞘注。 化疗第 15天复查骨髓，如原淋 +幼淋 25%，按原方案治疗，如 25%于第 16天加用 CTX一次。19巩固治疗：巩固治疗：于化疗第于化疗第 29天，已获天，已获 CR, ANC1.5x109/L时，开始作巩固化疗，采用时，开始作巩固化疗，采用 CAT方案：方案：CTX 800-1000mg/m2,第一天，静滴第一天，静滴Ara-c 1000mg /m2,q12hx6次，静滴次，静滴6-TG 75 mg /m2,第第 1-7天天 ,晚上顿服晚上顿服20髓外白血病预防性治疗：髓外白血病预防性治疗：WBC3.0X109/L,ANC1.5X109/L,肝肾功能肝肾功能正常，无感染状态，开始作庇护所预防。用正常，无感染状态，开始作庇护所预防。用MTX5g/m2/次次 . q10dx3疗程。用疗程。用 MTX同时行同时行VMP化疗，化疗， 2小时之内鞘注一次，小时之内鞘注一次， 36小时后小时后进行进行 CF 解救，解救， MTX前后需水化和碱化。有前后需水化和碱化。有HDMTX反指征者，在反指征者，在 “CCR”6个月后作头颅个月后作头颅放疗，总剂量是放疗，总剂量是 18Gy, 此后鞘注此后鞘注 “三联三联 ”。每。每 3月一次。月一次。21 不同年龄三联鞘注药物剂量（不同年龄三联鞘注药物剂量（ mg )年龄（月年龄（月）MTX Ara-c Dex 12 5 12 223 7.5 15 235 10 25 236 12.5 30 222早期强化治疗早期强化治疗1。 VDLD(14天天 )VCR 1.5mg/m2,静注，每周静注，每周 1次次 x2次次DNR 30 mg/ m2/次次 ,静滴，静滴， x2次，次， d1-2天天L-ASP 6000U / m2/次次 ,静滴，静滴， qod x6次次 d2天起天起Dx 6mg / m2/次次 ,静滴，静滴， d1-14天天23 休疗 10-14天，待 WBC3X109/L,肝肾功能正常进行 2. VM26+Ara-c VM26 150mg/m2 , 第 1， 4， 7天 , 静滴 Ara-c 300mg/m2 , 第 1， 4 ， 7天，静滴24维持及加强治疗：维持及加强治疗：维持治疗：维持治疗： 6-MP+MTX加强强化治疗：加强强化治疗： 维持治疗期每年第维持治疗期每年第 6个个月用月用 VDLD或或 COAD（用法同早期强化（用法同早期强化），每年第），每年第 12个月用个月用 VM26或或 VP16+Ara-c1疗程（同早期强化方案）疗程（同早期强化方案） 1疗程。疗程。25未作颅脑放疗者，维持治疗第未作颅脑放疗者，维持治疗第 2个月进个月进行行 HD-MTX+CF治疗，每治疗，每 3个月个月 1次或次或每每 6个月个月 2次，共次，共 8次，然后，每次，然后，每 3个月个月三联鞘注三联鞘注 1次。次。总疗程：自维持治疗起，女孩总疗程：自维持治疗起，女孩 3 年，男年，男孩孩 3.5年。年。26 SR-ALL化疗：化疗：（ 1）诱导缓解方案同）诱导缓解方案同 HR-ALL方案，但方案，但DNR减为减为 2次，次， 30mg/m2， d1-2（ 2）巩固治疗方案）巩固治疗方案 ， CATCTX 600mg/ m2 ， d1, vgttAra-c 150 mg/ m2 ， d1-7, vgtt6-TG 75 mg/ m2 ， d1-7, qn, po27髓外白血病预防：髓外白血病预防：三联鞘注及三联鞘注及 HD-MTX+CF疗法同疗法同 HR-ALL，对，对 SR-ALL不用颅脑放疗，而采用定期重不用颅脑放疗，而采用定期重复复 HD-MTX+CF疗法。疗法。早期强化治疗：早期强化治疗：VM26+Ara-cVM26 150mg/m2 , 第 1， 4， 7天 , 静滴 Ara-c 300mg/m2 , 第 1， 4 ， 7天，静滴28维持治疗及加强治疗：维持治疗及加强治疗：维持治疗维持治疗 : 6-MP+MTX及及 VD序贯维持用药序贯维持用药加强治疗