浅析从气郁论治心悸

2013-5，证治探讨 z12124449浅析从气郁论治心悸尹亚东 刘书红（河南省舞阳县人民医院 河南舞阳 462400）摘要：祖国医学对于心悸的病因病机认识，自古至今基本上都归于虚瘀痰饮，治 疗亦宗此论治。笔者从家学渊源以及临床 实践出 发， 结合现代医学应激理 论认识，认为：郁怒伤肝，肝气郁结导致心气郁结,心气郁结逆乱扰动心神，心神不宁而致心悸，是可以言之成理的。从肝气郁结论治，应该是传统医学对心悸病因病机认识的丰富；用疏肝理气法治疗，可以作 为传统医学治疗心悸方法的补充。关键词：心悸；气机；肝气郁结；心气郁结；疏肝解郁；中医药；治疗祖国医学中，心悸是指因气血亏虚或痰饮瘀血阻滞，心失所养，心脉不畅，引起心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要表现的一种病症 1，又名惊悸。心悸是临床常见病症之一，和现代医学相印证，各种因素引起的心率失常，如心动过速或过缓、各种早搏、房颤或房扑、房室传导阻滞、病窦综合征、预激综合征、心功能不全、心神经官能症而有心率不齐、自觉有心悸症状者，都可列入祖国医学心悸范畴。.心悸的证治认识祖国医学对于心悸的认识源远流长。查阅黄帝内经 ，虽无明确的心悸或惊悸、怔忡病名，但多处论及心悸。 素问三部九侯论说：“参伍不调者病” ，指出脉率不规整是疾病的表现；素问平人气象论说：“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死” ，明确指出严重心律不齐与疾病预后的关系；在灵枢口问篇说：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇” ，则明确指出了“心动”的诱发因素以及影响。至汉代医圣张仲景伤寒论 、 金匮要略 ，始有心动悸、心下悸、惊悸的病名。所指出的主要病因有惊扰、水饮、虚劳等。后世丹溪心法惊悸怔忡指出心悸“责之虚与痰” ；景岳全书怔忡惊恐认为心悸怔忡由阴虚劳损所致，且“虚微动亦微，虚甚动亦甚” ；医林改错则重视瘀血内阻导致心悸怔忡。综上，虚瘀痰饮，是祖国医学对心悸病因病机的传统认识。诊疗亦宗此立法。基于以上认识的传承，直至现代，中医学于心悸的证治，基本上都以虚瘀痰饮立论。如中医内科学教科书中，就把心悸辨证分型为心虚胆怯、心脾两虚、阴虚火旺、心阳不振证、水饮凌心、心血瘀阻、痰火扰心 1。现代医家，对于心悸的中医药治疗，虽做了诸多探索，但基本上不脱以上源流。笔者检索了现代中医药对于治疗心悸的研究，感觉基本上都是尊古法进而发挥。如何立人等 2根据多年的临床经验,认为心悸的病机复杂，病变多与心、脾、肾相关。付蓉等 3以滋阴养血、益气活血、复脉定悸为法治疗心律失常，张文立 4对心律失常患者采取温补心阳、益气活血法治疗，均取得比较满意疗效。张之澧等 5总结上海名老中医朱锡祺老经验认为，心悸主要是气血的病变,多为寒中挟实之证,所以应通补兼施,心肺同治。王红等 6总结陕西中医杨颙老先生经验，治疗缓慢性心律失常中应注重温阳益气、活血化瘀。2. 心悸的气郁论治如上所述，检视古代典籍及现代临床研究资料，祖国医学鲜见有从气郁立论证治心悸者。笔者祖父尹清林老先生，是继尹凤袍、尹西加、尹建芝老先生之后家学中医第四代传人。上世纪三十年代毕业于河南省立开封一中，学养深厚，承百数十年家学渊源，临证逾六十载，于内外妇儿各科，均有涉猎。因善于以气郁立论，治疗内科疑难杂症，被患者誉为“气先生” 。在临床实践中，以气郁立论，证治心悸之有气郁表现者，疗效颇著。父亲尹钦台以及笔者，在临床实践中宗此法辨治此类病人，亦每获良效。虽然历代至今鲜有从气郁立论证治心悸者，但因为医学是实践性极强的学科，作为经验医学的祖国医学，尤其如此。既然于临床施用中疗效卓著，就必然有其合理之处。所以临证之余，笔者常揣摩玩味，仔细推究气郁而致心悸的病机病理。 灵枢口问篇明确指出“悲哀愁忧则心动” ，那么“悲哀愁忧”等情志因素可以导致“心动”是有令人信服的经典理论依据的。“肝者，将军之官，谋虑出焉” 、 “心者，君主之官，神明出焉（素问灵兰秘典论 ） ”。肝之与心，肝藏血，心主血。肝主疏泄，主一身气机之调达。心主血脉，为一身脉之宗。气为血帅，血为气母。气行则血行，气滞则血瘀。可以说，气血俱为二者所控。所以心与肝，在气血的运行调控上，关系是密不可分的。又所谓“升降出入，无器不有（素问六微旨大论 ） ”，那么心虽为“君主之官” ，亦有气机之“升降出入”是毋庸置疑的。所以，虽然历代提及心气，即引入虚实之辨，少提甚至不提心之气机，但心气的升降出入仍然是客观存在的。 肝既主疏泄，主一身气机之调达。那么肝失疏泄，气机不调，对心气升降出入的影响也是必然的，肝气郁结导致心气郁结是可能的。又“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍” （素问邪客 ） ，心气郁结逆乱，扰动心神也是可以理解的。心神不宁而发心悸，也就顺理成章。 灵枢百病始生篇认为：“喜怒不节则伤脏，脏伤则病起于阴也” 。王安道说：“凡病之起也，多由乎郁” 。朱丹溪也指出：“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病多生于郁” 。而且在朱丹溪“六郁”之中，以气郁为首。这些记载，都是论述七情、气机已及因此而致诸般病变的。 杂病源流犀烛心病源流说“除喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也” 。此论虽为胸痹而设，亦明确而有“心气郁结”之说。可见，心气郁结，并非笔者臆造妄测之语。另外，从五行而论，肝属木，心属火。心肝二脏为相生关系，母病及子、子病及母亦是当然之论。综上而论，七情，尤其郁怒而致气机不调，肝气郁结导致心气郁结，心气逆乱，扰动心神，心神不宁而致心悸，是可以言之成理的。加之有确切可信的临床疗效，笔者认为：以气郁立论，应该是传统医学对心悸病因病机认识的拓展；疏肝解郁的治疗方法，应该作为治疗心悸的中医传统治疗方法的补充。现代医学模式从上世纪七十年代起，逐步由“生物医学模式”转换为“生物心理社会医学模式” 。因此在疾病发生、发展的认识上，越来越重视心理因素的影响，所以现代医学关于“应激”理论的内涵和外延亦不断拓展。研究认为，心理刺激引起的恼怒、恐怖、悲伤、抑郁等情绪反应的刺激，可出现以交感肾上腺髓质和下丘脑垂体肾上腺皮质轴兴奋为主的神经内分泌反应，以及一系列功能代谢改变，对各个系统以及脏器，都有不同程度的影响 7。这与祖国医学历代关于七情致病的认识是一致的。 古今医统大全郁证门指出“郁为七情不舒，遂成郁结。既郁之久，变病多端” 。具体到心血管系统，应激理论则具体入微的认识到：应激状态下，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，兴奋 受体，可使心率增快、心肌收缩加强、血压升高。强烈的精神刺激可使心室纤颤阈值降低，在心肌或冠脉损害的基础上，甚至可诱发心室纤颤而致猝死 7。剧烈的精神情志变化导致猝死的严重后果，这与祖国医学的认识，也是一致的。所以笔者认为，现代医学在此方面的研究，其实也是从分子生物水平，客观的解释、印证了中医七情致病的病理机制。现代医学虽认为心理因素可以导致以上病理生理变化，但在治疗上，除了依据诊断标准有明确临床诊断的心脏疾患，尚可以给予相对应的治疗。对于属于“功能性”的心脏疾病且认为与心理因素有关者，则主要依靠心理疏导，辅以神经调节剂。客观的讲，疗效相当不满意。无效甚至加重者比比皆是。祖国医学亦重视情志的调畅，如临证指南医案郁就明确指出精神治疗的作用，认为“郁病全在患者移情易性” 。但同时，对于心悸而有气郁表现者，则有“木郁达之”之系列成法可辩证施用，往往可以收到预期的满意临床疗效。由祖国医学“形而上”的推理归纳，到现代医学“形而下”的实证研究，再到“检验真理标准”的临床实践疗效，充分说明：移精化气是有科学道理的；所以意识情绪与客观物质在某种程度也是可以相互影响、互相转化的。进一步的认识体会，因为和本文的主旨有距离，此处不做讨论。但由以上论述足可看出，现代医学与祖国医学，确乎各有所长，而且相通互补。本文援引现代医学的实验研究来解释、印证祖国医学基础理论，也算二者相辅相成，互为羽翼之一例吧。3.证治方药3.1 自拟基础方：柴胡 15g 香附 15g 枳实 12g 青皮 12g 山药 30g 焦白术 12g 白芍30g 炒莱菔子 25g 生地黄 12g 代赭石 15g 珍珠母 60g 甘草 5g3.2 功能：疏肝解郁，降逆安神3.3 主治：各型心律失常有气郁表现者。症见精神抑郁，胸闷肋胀，脘腹痞满，嗳气频频，纳差食少，失眠多梦。3.4 加减法：口苦加龙胆草 10g；苔腻口粘加藿香 12g 佩兰 12g；大便燥结加代赭石为 30g；舌质暗或舌有瘀斑瘀点加丹参 30g。余可临证加减。3.5 方解：限于篇幅，方药进一步的认识解释，在笔者另文疏肝解郁法治疗心神经官能症临床观察中论述。4.病案举隅4.1 病例一：徐某，女，30 岁，个体户，住舞阳 县城北大街。2009 年 3 月 16 日，气怒后觉心悸难忍，遂至某院诊治。24 动态心 电显示：(1) ：最大心率 110 次分，最小心率 44 次分；(2) ：室性早搏 3 次；(3)：室上性早搏 10 次；(4)：ST 段压低 44 次，最长时限 2S；(5)：室性心动过速 1 次；(6)窦性心动过速 19 次，最长阵次 37。西医 诊断：心神经官能症。接诊医生给予安定、谷维素等药。治疗三日，病人自觉无效，心悸甚至有更频重之感，遂求治于中医。症见：精神抑郁， 嗳气频频，自述胁肋胀痛，腹部胀闷，不死饮食，睡眠极差，小便可，大便秘结，舌质暗红，六脉弦细。综合脉症，中医诊断：心悸之肝气郁 结型。 处方：柴胡 15g 香附 15g 枳实 12g 青皮 12g 焦白术1og 山药 15g 白芍 30g 生地 15g 莱菔子 25g 代赭石 30g 珍珠母 60g 甘草 3g。三剂水煎服。二诊：病人自谓服药后诸症皆有缓解，大便已恢复至一日一行，已无嗳气，睡眠饮食均有好转，服药期间心悸未发作。病人自述于服药期间曾自行停药 一天，当晚即有心悸发作持续数分钟。因病人舌尖鲜红，于上方加淡竹叶 8g，生地加 为 20g，六剂水煎服。瞩其按时服药。三诊：病人诸症已平，纳眠俱佳，唯时感口干。瞩其服逍遥丸、六味地黄丸半月以善后。4.2 病例二：李某，女，51 岁， ，舞阳县九街乡李庄村人。 199年 11 月 24 日因心悸至某县人民医院求治。心电图提示：风心二尖瓣狭窄并心房 纤颤，遂收入院。治疗月余病情日见沉重。12 月 28日因医院拒绝治疗而出院。家属无奈求治于笔者。接诊时症见：神情呆滞，时有嗳气，自述腹部胀甚，扣其腹部嘭嘭有声。两肋胀满，脘腹痞闷，不思饮食，入睡后怪梦纷纭，舌尖 边有齿痕，舌质暗红，苔白略厚，六脉纷乱难循，脉率 120 次分。 问其秉性，家属言性情暴躁，多气易怒。 发病住院前一日因家务曾与其子争吵。随后即有心悸不适。家属代言，既往无风心病史。中医诊断：心悸之肝气郁结型。处方：柴胡 15g 香附 15g 枳实 10g 青皮 10g 山药 25g 焦白术 12g 白豆蔻 12g 白芍 30g 生地 15g 炒莱菔子 20g 代赭石 20g 珍珠母 80g 丹参 30g 甘草5g。三剂水煎服。二诊：病人自述服药后肋胀腹满明显减轻，时有矢气，入睡已无恶梦，食饮亦有改善，已可进食稀饭半碗。唯觉四肢凉麻。虑及肝郁已久，营卫之气亦不相调和，仿桂枝汤方义，加桂枝 8g合原方白芍调理营卫，三剂水煎服。三诊：病人自述服药剂后四肢凉麻即消失，渐觉遍身燥热不能覆被。考虑病人逾七七之年，肝肾真阴已见亏耗，且木旺乘土已久，后天无力充养先天，加之行气理气之药性燥伤阴，方中白芍、生地已不足以濡养佐制，故见阴不制阳之虚劳烦热。二诊处方减桂枝，加丹皮 20g、枸杞子15g、山萸肉 15g。三剂水煎服。四诊：病人自觉烦热明显减轻。心悸偶有 发作， 诸症皆似平复，已能自主下床活动。此后，病情虽偶有小复，随证辨治后即无碍。至七诊服药 45 剂时，病人诸症已复，脉率 76 次分。仍以疏肝理气为主处方，但用量已减，瞩病人守方服药一月以善后。5.结语综上，笔者认为：气怒而肝气郁结，致心气郁结、气机逆乱，扰动心神，心神不宁而致心悸，是可以言之成理的。以肝气郁结立论、从理气解郁治疗心悸，通过数代二三百年探索积累丰富、无数次临床实践检验，证明此法是确切有效的。所以，从气郁论治认识心悸，应该是传统医学心悸病因病机的丰富，以疏肝理气治疗也应该作为传统医学治疗心悸方法的有益补充。祖国医学几千年绵延不绝的根柢即在于疗效。祖国医学的发展，即是在丰富的临床实践基础上，不断归纳总结行之有效的疗法，来反哺、完善、提高中医学的基本证治理论。也正是如此不间断吸纳补充新的营养，持续的自我完善提高，中医学才能数千年不倒、而且生机昂然。笔者在大学以及读研期间，常留意就此法与师长请教、探讨、议论，感觉确有新意。在十数年的临床实践中，屡屡施用，疗效也是满意的，所以才撰成此文。不敢妄论家学的粗鄙经验和笔者的粗浅认识，就能够有益于中医学的发展。此文的目的，亦不过抛砖引玉，希望能给同道提供一点证治心悸的新思路而已。粗疏之处，敬请指正。也希望将来能和临床实践过此法的同仁及师长们，进一步深入探讨，切磋此法的利弊得失，以期此种方法更加完善，造福更多病患。参考文献1 王永炎.中医内科学M. 第四版.上海:上海科学技术出版社,1999:100.2 何立人,李燕,舒勤.心律失