浅谈影响肝硬化消化道大出血临床止血疗效的几个细节问题

浅谈影响肝硬化消化道大出血临床止血疗效的几个细节问题王婕李鸿林甘肃省靖煤集团责任有限公司总医院（邮编 730913）针对肝硬化消化道大出血，临床止血治疗的方法可归纳为五大类：一是内科药物止血（保守）治疗，二是手术（断流术）止血治疗，三是胃镜下（套扎或硬化剂注射）止血治疗，四是介入治疗（TIPS），五是气囊压迫止血，可根据病人具体情况选择运用；其中气囊压迫止血因副作用较大现己少用，而手术、介入和胃镜下止血等止血方法因受到病人基础情况、风险性、技术力量和家属认知度等因素的限制而相对受限，从而使药物止血治疗成为基层医院应用最为广泛的一种安全、有效的首选方法。目前治疗门脉高压性消化道出血比较广泛采用的止血药物是奥曲肽，临床疗效肯定、方案成熟；在临床实践中通过不断对比，发现有六个细节对止血治疗的最终成功与否影响较大，在此与同道们讨论。一、奥曲肽静脉推注：奥曲肽止血普遍遵循的治疗方案是：首先以 0.1mg 静脉推注给予负荷量，继而以 2550ug/每小时的量维持泵入（或静脉滴注）治疗，以 5 天为一疗程。方案实施中应注意：1、奥曲肽推注与泵入（或静脉滴注）之间的间隔时间要求最短；2、切忌省略静脉推注而明显影响止血效果；3、如发生未静脉推注、推注与维持治疗间隔时间过长或维持治疗中断等意外情况时，在后续维持治疗中可通过静脉补充推注一次奥曲肽的方法予以补救，以达到良好的止血效果。二、静脉入液量的控制：主张釆取限制性输液（血）策略。消化道大出血时可由于血容量的急速下降导致血压下降甚至失血性休克，补充血容量和纠正失血性贫血是重要的治疗原则，但应注意控制输液（血）量，原则是补充量少于出血量（负平衡）。具体要求是：1、在不使用升压药的前提下以使血压维持在 80/50mmHg 为宜，切不可追求使血压恢复正常甚至出血前水平，以防快速、大量补充血容量导致门脉压力升高引起医源性再出血；2、维持止血治疗期间每 24 小时总输液（包括血）量应以不大于 1500 毫升为宜；3、尤其要注意治疗期间补充白蛋白时，尽可能给予速尿入壶以利尿，防止渗透性高血容量引起门脉压力升高诱发再出血的发生。三、进食时机的选择：消化道出血后通常主张禁食、水，禁食时间以最后一次出血（呕血、血便）后 72 小时为宜，我们总结临床资料观察，禁食 72 小时较 48 小时组能明显提高止血治疗的最终成功率（19/21 与 31/47）。四、绝对卧床休息：卧床静养（包括在病床上大、小便）、辅助翻身等对病人十分必要，可以避免坐位用力排便时腹压升高引起门脉压力升高而诱发再出血或体位性低血压晕厥引起摔倒等意外事件发生，有利于病人康复。五、避免口服止血治疗：传统使用的口服止血药物如云南白药、凝血酶原复合物以及 8%去甲肾上腺素盐水混合物等对门脉高压性消化道出血的止血作用十分有限，并且有诱发呕吐风险，从而有潜在再出血风险，所以建议尽可能不使用。六、病人禁食期间釆取回避制度：尤其是胃底静脉曲张破裂出血病人治疗期间，家属饮食时尽可能回避病人，避免条件反射引起病人胃肠蠕动诱发再出血。总而言之，肝硬化消化道大出血的治疗是一项系统工程，在注重止血、纠正贫血和休克、补充白蛋白、保护