icd电风暴的处理策略_程晓曙

ICD电风暴的处理策略南昌大学第二附属医院心内科南昌大学心血管病研究所程晓曙 内 容u 病例分析与启示u 定义u 易患因素u 发病机制u 处理与预防u男， 28岁，反复胸闷气逼 2年余，晕厥 2次u体检：心界明显扩大u心超： LVDD 72mm EF 0.23u心电图 (1)窦缓， V5导联 ” Epsilon” 波，室内 阻滞， QRS 160ms。(2)阵发性室性心动过速 . 病例分析及启示u 扩张型心肌病室性心动过速心功能 III级诊 断u09年 8月 CRT-D植入，术后 3天开始反复 室速、室颤 ， ICD频繁放电，静脉使用美托洛尔、胺碘酮、钾镁，纠正心衰等治疗，为期 一周 电风暴平息u出院后，美托洛尔缓释片 47.5mg， bid, 胺碘酮 0.2 bid室速反复发作术后第 3天u术后 3月余， ICD反复放电 ，起搏器程控及心电监护示室速，频率 180-190次 /分 ,ATP无效。u反复静脉 美托洛尔 和 胺碘酮 ，咪唑安定镇静，补充钾镁，纠正心衰等治疗，并调整起搏参数，仍然反复发生室性心律失常， ICD频繁放电， 最多 24h放电 30多次。室速发作ATP不能终止发作第 5天，以利多卡因 100mg静推，室速终止，继以 1.5mg/min静脉维持，未再发作室速室颤，转外院行心脏移植术。 ICD频繁放电男性 50岁 因 “ 频发身体震动感 ” 入院 2月前 AMI 冠造 LAD闭塞 行 PCI治疗术后 18天因 LVEF降低（ 25%）植入 ICD病例 2(外院 )ICD程控显示： 频发多形性室速。室速有三种形态。u 胺碘酮、硫酸镁、利多卡因、艾司洛尔静脉注射，但均不能终止室速uICD程控为抗心动过速起搏，低能量电转复，无效u44小时 后第一台 ICD在经历了 418次电击后电池耗竭u 更换第二台 ICD，经过 30个小时共放电 637次电池耗竭。u 更换第三台 ICD， 改为体外双向波电除颤。 在 53个小时 内电击2500次室速终止。历经 5天的 电风暴 平息。ICD-双刃剑uICD-心源性猝死的发生率 uICD患者是发生 心室电风暴高危人群， 因为这些患者具有较低的 LVEF，尤其是因 VT植入 ICD患者。 ICD 电风暴 不仅缩短 ICD 的使用时间 ,而且潜含着不良的预后。ICD-危害放电痛苦！高效伴高致痛，代价太大了 ！医生焦虑一、定 义ICD患者 24小时内发生 3次互不相连需 ICD干预 的室速或室颤事件 -ICD电风暴。2006年室性心律失常的诊疗和 SCD预防指南 :（ ACC/AHA/ESC）也包括 ICD监测到 30秒但未接受 ATP/shock治疗的室性心律失常 u多发生于二级预防的患者； u1-3年发生率为 10-25% ；uSHIELD观察 1年发生率 23%；u MADIT II一级预防发生率 5%， AVID二级预防发生率为 28% ;u国内研究为 10-20% .ICD电风暴发生率与基线水平，随访时间以及治疗方案不同有关 一般危险因素二、病因及易患人群u 既往心梗史 /冠心病史u LVEF低下和心衰u 既往心脏骤停史，或室速史u 慢性缺血性心脏病伴室早，运动试验后发生室早u 心电学参数异常（如： QTc、 QRS间期、 QT离散度、 HRV、 TWA、压力反射试验）1、既往猝死史是心律失常最危险的因素l 30 -50 的 SCD存活者在 1年内可能会再次发生猝死l 心梗或原发性心脏骤停的 一级亲属有 50 的高危险性l SCD发生后 6-18个月危险性最高（ 2006指南）“有 心脏事件 人群的猝死率是普通人群的 4 6倍 ”病因及易患人群2、冠心病及心梗尸检证实 90 的心脏性猝死患者有冠心病，冠心病患者的死亡中 50%为猝死。80%冠心病15%心肌病5% 其他 *冠心病已成为西方国家发生心脏性猝死的主要病因.Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001.病因及易患人群心梗后，随着时间的推移，心脏事件和死亡率均增加，1年猝死风险 14%，3年 38%。1Huikuri H, et al. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 652-8.病因及易患人群3、心力衰竭是 电风暴 的高危人群u大约 50%的心衰患者的死亡表现为猝发的心律失常u随着左室功能的减退 ,心律失常的危险性增加u在 NYHA分级 II IV 级的病人出现不能解释的晕厥时，预示有心脏性猝死的可能LVEF的下降是心脏性猝死独立最重要的危险因素病因及易患人群心衰患者心脏骤停的发生率是普通人群 6-9 倍 1Women WomenMen Men猝死全因死亡 CHF 预示增加心脏性猝死和全因死亡 . 在 Framingham 心脏研究 39年的随访中 , 无论在男性还是女性中 CHF 的出现明显增加 心脏性猝死 和全因死亡 .21. American Heart Association. Heart and Stroke Statistical 2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association: 2002.u 2006年 AHA提出u 归类于遗传性原发性心肌病u 称为 “ 离子通道病 ”u 囊括 5种遗传性心律失常长 QT综合征短 QT综合征Brugada综合征儿茶酚胺敏感性多形性室速不明原因夜间死亡综合征2006年原发性心肌病分类（ AHA）*（ 1）遗传性心律失常的新分类4.遗传性心律失常 -高危人群（ 2）遗传性心脏病伴心律失常特征 ： 遗传性因素结构性心脏病心律失常基质恶性心律失常、猝死（ 1）明显的器质性心脏病（ 2）同时伴有致命性心律失常及猝死分类 : （ 1）致心律失常性右室发育不良（ 2）肥厚型心肌病（ 3）扩张型心肌病（ 4）致密化不全心肌病发生率 逐渐增高（随着超声心动图及其他诊断方法的进展，病种和发病率有的趋势）Schwartz PJ. Curr Probl Cardiol. 1997;22:297-351. Smith WM. Ann Intern Med. 1980;93:578-584. Garson A Jr. Circulation. 1993;87:1866-1872.长 QT综合征u 先天性 LQTS，可以导致不明原因的晕厥、惊厥和心脏性猝死u LQTS患者平时可以没有症状u 60%的 LQTS患者有 L